ÖZET

Sağ gözünde enflamasyonlu skleral bir kitleyle başvuran 53 yaşındaki kadın hastaya, histopatolojik inceleme sonuçlarına göre sklera tüberkülozu tanısı kondu. Sistemik incelemede vücudun başka bir bölgesinde tüberküloz odağı saptanmadı. Hastaya 9 ay süreyle çok ilaçlı anti-tüberküloz tedavisi uygulandı. Tedaviden sonra tüm oküler belirtiler düzeldi ve 22 aylık izlem süresi içinde nüksetmedi. Sklerada enflamasyonlu bir kitleyle başvuran hastalarda skleral tüberküloma olasılığı gözönünde tutulmalıdır. Tanı için, bazı olgularda histopatolojik bulgular ve ilaç tedavisine olumlu yanıt yeterli olabilir.
Anahtar Kelimeler: Mycobacterium tuberculosis, sklera, tedavi, tüberküloz

SUMMARY

A 53-year-old female patient who presented with an inflamated scleral mass was diagnosed as scleral tuberculosis as a result of histopathologic evaluation. Systemic evaluation showed no evidence of tuberculosis. The patient received a multi-drug anti-tuberculosis treatment for 9 months. After treatment, all ocular symptoms improved and no recurrence occurred in the 22 months following the treatment. Scleral tuberculoma should be considered in patients presented with an inflammated mass in the sclera. In some cases, histopathological findings and positive response to the medical treatment may be sufficient for the diagnosis.
Key Words: Mycobacterium tuberculosis, sclera, treatment, tuberculosis

OLGU SUNUMU
Elliüç yaşında kadın hasta sağ gözünde 15 gündür kızarıklık, kabarıklık ve 1 haftadır ağrı olması yakınmaları yla kliniğimize başvurdu. Hastanın tip 2 diabetes mellitus, sistemik hipertansiyon ve primer açık açılı glokom öyküsü vardı. Bir yıldır her iki gözü için betaksolol hidroklorür göz damlası kullanıyordu. Görme keskinliği her iki gözde 1.0 idi. Sağ gözün iç kısmında konjonktival hiperemi, damarlanma artışı ve konjonktiva altında, yaklaşık 10x10 mm çapında, sarı-beyaz renkte, yüzeyi düzensiz, sert, hareketsiz, ağrısız bir kitle vardı (Şekil 1A). Göziçi basınçları ve optik disk/çukurlaşma oranları sağ ve sol gözde sırası ile 21 ve 19 mmHg, 0.3 ve 0.5 idi. Oküler muayene diğer açılardan normaldi.

Kan tahlilinde beyaz küre sayısı 9600/ml, eritrosit sedimentasyon hızı 20 mm/saat ve C-reaktif protein 0,8 mg/dl idi. Tanı için biyopsi yapılması planlandı. Bu işlem sırasında sarı-beyaz renkte, lobüler, kapsülsüz ve iç rektus kasına infiltre olmuş bir kitle gözlendi. Lezyon iç rektus kası korunarak tama yakın biçimde eksize edildi. Histolojik incelemede fibröz dokularda epiteloid histiyositler, yoğun lenfosit, Langhans multinükleer dev hücrelerden oluşan granülom yapılarının ortasında kazeifikasyon nekrozu saptandı (Şekil 1B). Histolojik boyamada ve kültürde aside dirençli basil saptanmadı. Göğüs hastalıkları ve infeksiyon hastalıkları konsültasyonlarında aktif bir sistemik tüberküloz hastalığı saptanmadı. Purifiye protein derivesi testinde ciltte 15 mm çaplı bir endurasyon gözlendi. Bilgisayarlı toraks tomografisinde sağ akciğer orta lob lateral segmentte subplevral bölgede, birkaç adet, milimetrik boyutlarda lenf nodu ile uyumlu görünüm izlendi. Ancak bu bulgular, akciğer tüberkülozu lehine yorumlanmadı. Abdominal ultrasonografide uterusta myoma dışında patoloji saptanmadı. Renal tüberküloza yönelik idrar incelemeleri ve idrar kültürlerinde olumlu bir sonuç elde edilemedi. Brusella, tularemi ve sifiliz için yapılan serolojik testler negatif sonuçlar verdi. Histopatolojik inceleme ve muayene bulguları na göre, tahmini sklera tüberkülozu tanısı konan hastaya, ilk 2 ay oral yoldan izoniazid (300mg/gün), ethambutol (1500mg/gün), rifampisin (600mg/gün), prozinamid (2000mg/gün) ile çoklu B ve C vitaminleri tedavisi uygulandı. Tedaviye ikinci aydan sonra, sadece izoniazid ve rifampisin ile devam edildi. Tüberküloz tedavisi toplam 9 ay süreyle uygulandı. Tedaviye başladıktan bir ay sonra konjonktival hiperemi belirgin biçimde azaldı, bunu izleyen dönemde tüm göz belirtileri düzeldi (Şekil 2). Tedaviye bağlı bir yan etki saptanmadı. Tedaviden sonra, 22 ay süreyle izlenen hastada skleral tüberküloz nüksetmedi.

TARTIŞMA
Tüberküloz, özellikle azgelişmiş ülkelerde ve yoksul kesimlerde yaygın bir hastalıktır. Pulmoner tüberkülozlu hastaların ortalama %1.4'ünde göz tutulumu gelişir (6). Tüberküloz gözde en sık üveite neden olur, koroidal bir kitle oluşturarak uveal tümörlerle karışabilir. Sklera tüberkülozu oldukça seyrektir (3,4,6). Akciğer tüberkülozu Türkiye'de yaygın bir hastalık olduğu halde, 1970-1992 yıllarını kapsayan Türk Oftalmoloji İndeksi'nde ve Türkçe Medline'da yaptığımız taramada sklera tüberkülozu kaydına rastlamadık. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde "human immun deficiency virus" enfeksiyonuyla ilişkili olarak oküler tüberküloz sıklığı da artmaktadır (1,7).

Tüberküloz etkeni sıklıkla akciğerdeki primer odaktan hematojen yolla vücuda yayılır. Hastamızda akciğerlerde ve vücudun başka bir yerinde aktif bir tübeküloz odağı saptanmadı. Bu yüzden mycobacterium tuberculosis basilinin skleraya nasıl ulaştığını bilmiyoruz.

Tüberküloz tanısı için en ideal yöntem basilin kültürde üretilmesidir. Basilin direkt olarak mikroskop altında gözlenmesi de tanı koydurucudur. Ancak tüberküloz basili doku içinde dağınık ve seyrek biçimde yerleştiği için, sklera ve orbitadan alınan biyopsi materyalinde saptanması zordur (8). Oküler tüberkülozlu hastaların çok azında, bu yolla tüberküloz tanısı koyulur (8,9). Hastamızda da tüberküloz tanısı histopatolojik incelemede kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz enflamasyonun gözlenmesi ve anti-tüberküloz tedaviye olumlu yanıt ile konuldu. Yakın zamanda tanımlanan ve iki sentetik antijenle karşılaştığında, hasta kanındaki interferon gamma salınımını ölçen interferon-gamma testi, oküler tüberkülozlu hastaların tanısında duyarlı ve etkin bir yöntem olabilir (10).

Tüberkülozun tedavisinde temel yöntem çoklu ilaç tedavisidir. Bununla birlikte, akciğer tüberkülozunda olduğu gibi, oküler tüberkülozlu bazı hastalarda da cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilir (4,11). Gopal ve ark. skleral tüberkülozlu bir hastada izoniazid, ethambutol ve rifampisin tedavisine yanıt alamamış, ancak kornea, iris, silyer cisim ve skleranın tutulan kısımlarında parsiyel bir eksizyon yaptıktan sonra, ilaç tedavisine yanıt almıştı r (4). Bizim olgumuzda da biyopsi sırasında skleral kitlenin büyük bir kısmının eksizyonu iyileşmeye katkıda bulunmuş olabilir.

Tüberküloz ülkemizde sık rastlanan bir enfeksiyondur. Enflamasyonlu skleral bir kitleyle başvuran hastalarda sklera tüberkülozu olasılığı akılda tutulmalıdır.

Yazışma adresi: Doç. Dr. Bülent Yazıcı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Görükle E-posta: byazici@uludag.edu.tr Mecmuaya Geliş Tarihi: 27.03.2008 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 29.04.2008 Kabul Tarihi: 13.06.2008

KAYNAKLAR
1. Demirci H, Shields CL, Shields JA, Eagle RC Jr. Ocular tuberculosis masquerading as ocular tumors. Surv Ophthalmol. 2004;49:78-89.
2. Jennings A, Bilous M, Asimakis P, Maloof AJ. Mycobacterium tuberculosis presenting as chronic red eye. Cornea. 2006;25:1118-20.
3. Bloomfield SE, Mondino B, Gray GF. Scleral tuberculosis. Arch Ophthalmol. 1976; 94:954-6.
4. Gopal L, Rao SK, Biswas J, Madhavan HN, Agarwal S.Tuberculous granuloma managed by full thickness eye wall resection. Am J Ophthalmol. 2003;135:93-4.
5. Yazıcı B, Aygül F, Yılmaz E. Orbita tüberkülozu: İki olgu. T Oft Gaz. 2005;35:527-31.
6. Biswas J, Badrinath SS. Ocular morbidity in patients with active systemic tuberculosis. Int Ophthalmol. 1995;19:293-8.
7. Tabbara KF. Tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol. 2007; 18:493-501.
8. Bramante CT, Talbot EA , Rathinam SR, Stevens R, Zegans ME. Diagnosis of ocular tuberculosis: a role for new testing modalities? Int Ophthalmol Clin. 2007;47:45-62.
9. Bouza E, Merino P, Muñoz P, Sanchez-Carrillo C, Yáñez J, Cortés C. Ocular tuberculosis. A prospective study in a general hospital. Medicine. 1997;76:53-61.
10. Brogden P, Varma A, Backhouse O. Interferon-gamma assay in tuberculous uveitis. Br J Ophthalmol. 2008;92:582-3.
11. Olcmen A, Gunluoglu MZ, Demir A, Akin H, Kara HV, Dincer SI. Role and outcome of surgery for pulmonary tuberculosis. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006;14:363-6.