ÖZET
Amaç: Angioid streaks'e (AS) bağlı koroid neovaskülarizasyonunda (KNV) fotodinamik tedavisinin (FDT) uzun dönem etkinliğini değerlendirmek.
Gereç-Yöntem: AS'e bağlı KNV tespit edilen 6 olgunun 6 gözü değerlendirildi. FDT sonuçları değerlendirilirken standart protokol görme keskinliği testi, oftalmik muayene, renkli fundus fotografı ve fundus flöresein anjiografi (FFA) çekimleri kullanıldı. Takip süresi 36 ile 48 ay arasında değişmekte olup ortalama takip 40.5 aydı.
Sonuçlar: Olguların yaş ortalaması 39±7 yıldı (aralık 30-47 yıl). KNV 1 olguda ektrafoveal, 1 diğer olguda jukstafoveal ve geri kalan 4 olguda subfoveal idi. Başlangıç görme keskinliği 6/10 ile 1/10 arasında değişmekteydi. Bir olgu 1 kez, bir başka olgu 3 kez ve geri kalan 4 olgu iki kez tedavi gördüler. Son muayenede başlangıç lezyonu küçük olan (GLD 2200μ'dan küçük) ilk 3 hastada görme keskinliği artarken, başlangıç lezyonu büyük olan (GLD 3200μ'dan büyük) son 3 hastada görme keskinliği azaldı. Son 3 hastada KNV'nin tedavi sonrası fibroz skar dokusuna dönüştüğü gözlendi.
Tartışma: Bu küçük seri özellikle küçük başlangıç lezyonu olan hastalarda FDT'nin AS'e bağlı KNV tedavisinin uzun dönem sonuçlarında görme kaybını engellediğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Angioid streaks, koroid neovaskülarizasyonu, fotodinamik tedavi

SUMMARY

Purpose: To evaluate long term efficacy of photodynamic therapy (PDT) for the choroidal neovasculariation (CNV) associated with angioid streaks (AS).
Methods: Six eyes of six patients with CNV secondary to AS were reviewed. Standardized protocol visual acuity testing, ophthalmologic examination, color photographs, fluorescein angiograms (FFA) were used to evaluate the results of PDT. Follow-up ranged from 36 to 48 months with a mean of 40.5 months.
Results: Patient's mean age was 39±7 years (range, 30-47 years). CNV was extrafoveal in one case, juxtrafoveal in another case and subfoveal in the remaining 4 cases. Baseline visual acuity was between 6/10 and 1/10. One patient was treated once, another patient was treated three times and remaning 4 patients were treated twice. At the last examination, visual acuity improved in the first 3 patients who had smaller lesion (GLD less than 2200μ) and decreased in the last 3 patients who had larger lesion (GLD more than 3200μ). Conversion from the CNV to the fibrous scar following treatment was observed in the last 3 patients.
Conclusion: This small series suggest that treatment of CNV secondary to AS with PDT seems to prevent visual loss in some patients for the long term follow-up, particularly in those with smaller lesion at baseline.
Key Words: Angioid streaks, choroidal neovascularization, photodynamic therapy

GEREÇ ve YÖNTEM
AS sonucu gelişen KNV nedeniyle FDT uygulanan ve takip süreleri 36 ile 48 ay arasında değişen (ortalamatakip süresi 40.5 ay) 6 olgunun 6 gözü incelendi. AS tanısında tipik klinik ve anjiografik bulgular esas alındı.Olguların tümünde deri biopsisinde psödoksantoma elastikum tespit edildi. Bilateral peripapiller bölgede yerleşmiş kahverengi-gri renkte, düzensiz, ucu sivrileşen çizgilenmeler ve retinada klasik "portakal kabuğu"görünümü tüm olgularda tespit edildi. Fundus flöresein anjiografide (FFA) KNV'nin en büyük doğrusal çapının (GLD) 9 MPS disk alanından (maküla fotokoagulasyon çalışma grubu disk alanı) küçük olduğu (ortalama 5400 μ) gözler çalışma kapsamına alındı. Yoğun lens kesafeti ya da başka bir retina patolojisi olan olgular çalışma dışında bırakıldı. Olguların görme keskinlikleri ETDRS eşeli ile ondalık değerler şeklinde belirlendi. Hastaların standart fundus kamera ile monokromatik ve renkli fundus fotografları, Heildelberg Tarayıcı Laser Oftalmoskop (Heildelberg Engineering, Heidelberg, Germany) ile FFA'ları çekildi.

FDT uygulaması için 6 mg/m2 verteporfin, %5 dekstroz içerisinde 30 ml solüsyon şeklinde 3 ml/dakika hızla intravenöz olarak verildi. İnfüzyonun başlamasından 15 dakika sonra diod laser uygulandı. Lezyonun en büyük doğrusal çapı FFA'nın venöz fazında, dijital anjiografi sistemi kullanılarak ölçüldü. Laser ışınının spot büyüklüğü tedavi edilecek lezyonun en büyük doğrusal çapına (GDL) 1000μ eklenerek hesaplandı. Laser uygulaması 50 J/cm2 şiddetinde 83 saniye süresince yapıldı.

Olguların kontrol muayeneleri FDT sonrası birinci ve üçüncü aylarda ve sonraki muayenelerde üçer ay ara ile yapıldı. Her kontrolde FFA çekilerek KNV'deki değişimler kaydedildi. Lezyonların şöresein sızdırma özelliklerine göre KNV'deki değişimler dört gruba ayrıldı:1) İlerleme (KNV'da ilk muayenedeki sınırların dışına taşacak şekilde sızdırma olması) 2) Orta derecede sızıntı (İlk muayenedeki lezyonun %50'sinden büyük, ancak lezyonun tümünden küçük bir alanda sızıntı varlığı) 3) Az sızıntı (İlk muayenedeki lezyonun %50'sinden küçük bir alanda sızıntı varlığı) 4) Sızıntı olmaması (3). Üç aylık kontrol muayenelerinde KNV'de orta derecede sızıntı ya da ilerleme gözlenen olgularda FDT tarif edilen şekle uygun olarak tekrarlandı.

SONUÇLAR
Altı olgunun 3'ü erkek, 3'ü bayandı. Olguların yaşları 30 ile 47 arasında değişmekte olup ortalama yaş 39±7 yıldı. Olguların tümünde klasik tip KNV tespit edilirken, membran 4 (%66) gözde subfoveal, 1 (%17) gözde jukstafoveal ve 1 (%17) gözde ekstrafoveal idi.

Olguların ilk muayenede saptanan görme keskinliği 1/10 ile 6/10 arasında değişmekteydi. Çalışma kapsamındaki tüm olgular 3 yıllık takiplerini tamamlamış olup ortalama takip süresi 40.5 aydı. Takip süreleri içinde olguların birine (%17) bir kez, dördüne (%66) 2 kez, birine (%17) 3 kez FDT uygulandı. FDT sonrası 1. ayda çekilen FFA'da tüm olgularda sızıntının gerilediği saptandı. Üçüncü ayda çekilen FFA'ya göre 2 (%33) olguya, 6. ayda çekilen FFA sonucuna göre yine 2 (%33) olguya FDT tekrar edildi. Sonraki takiplerde birinci yılda iki olguya daha tekrar FDT uygulandı. Takip süresince hiçbir olguda tedavi uygulaması ile ilişkili bir komplikasyona rastlanmadı.

Tedavi sonrası son kontrollerde 1, 2 ve 3 nolu olgularda sırayla 6, 1 ve 3 sıralık görme artışı saptandı. Diğer 3 olguda ise 1 sıra ve üzeri görme azalması tespit edildi. Son kontrol muayenesinde hiçbir olguda aktif KNV odağına rastlanmazken görme keskinliğinde azalma yaşanan bu 3 olguda subfoveal skar dokusunda flöresein boyanması gözlendi. Tedavi öncesi ilk 3 olguda lezyonun GLD ölçümü sırasıyla 1080, 2190 ve 1040 olarak ölçülürken, sonuç görme keskinliklerinde kayıp yaşanan olgularda 3000 μ'un üzerindeydi. Tablo 1'de olguları n özellikleri, tedavi öncesi ve sonrası görme keskinlikleri ve lezyonların tedavi öncesi GLD ölçümleri verilmiştir. Resim 1'de 3 numaralı olguya ait FDT'den önce ve tedaviden 36 ay sonra, Resim 2'de ise 5 numaralı olguya ait FDT'den önce ve 42 ay sonra elde edilen FFA'lar gösterilmiştir.

TARTIŞMA
Dogal takip sonuçları AS'e bağlı KNV olgularının hemen hemen tümünde görme keskinliğinin 1 yıl içinde 1/10'un altına indiğini bildirmektedir (1). Görmeyi ciddi şekilde etkileyen bu hastalığın tedavisinde değişik yaklaşımlar mevcuttur. Bu tedavi seçeneklerinden biri olan FDT değişik hastalıklara bağlı KNV tedavisinde kullanılmaktadır (3). İlk yayınlanan Sickenberg ve arkadaşlarının 52 yaşındaki AS olgusunda FDT sonrası 3. Ayda görme keskinliğinin korunduğu bildirilmiştir (5). Daha sonra bizim yaptığımız çalışmada AS'e bağlı KNV'si olan 8 olgudan oluşan seride, FDT sonrası erken dönemde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Bu seride tüm olgularda ortalama 8.75 aylık takipte görme keskinliği aynı kalmış veya düzelmiştir (4). Browning ve arkadaşları da çalışmalarında 12 aylık takip sonrası olguların çoğunda görme azalmasının sınırlandığını bildirmektedir (6). Ancak bu olumlu sonuçların tersine Shaikh ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada birden fazla FDT sonrası 9 olgunun 7'sinde lezyonun büyüme gösterdiği vurgulanmıştır (7).

Bu erken dönem sonuçlara ilave olarak literatürde AS'e bağlı gelişen KNV'nin FDT sonrası geç dönem sonuçları nın verildiği çalışmalar da mevcuttur. Jurklies ve arkadaşları toplam 12 olgunun ortalama 41.75 aylık takiplerinin olduğu çalışmada ortalama 3.3 tedavi ile başlangıç görme keskinliği ortalamasının 0.3'den, 0.17'ye gerilediğini tespit etmiştir (8). Arias ve arkadaşlarının ortalama 18 aylık takibi olan 10 olguluk serisinde 3 olguda (%30) 3 sıra ve daha az, 4 olguda (%40) ise 6 sıra ve daha fazla görme azalması olduğu gözlenmiş ve 2861 μ olan başlangıç ortalama lezyon çapının son kontrolde 4452 μ'a yükseldiği bildirilmiştir. Kontrol grubunun da dahil edildiği bu çalışmada sonuç olarak geç dönemde FDT grubunda kontrol grubuna göre görsel sonuçların daha iyi olmasına karşın, FDT'ye rağmen görme keskinliğinin korunamadığı vurgulanmıştır (9).

Altı olgunun ortalama 40.5 ay takiplerinin olduğu çalışmamızda sonuçları yorumlarken 6 olguyu tek bir grup halinde değil de, iki farklı seviyede sonucun elde edildiği iki grup halinde değerlendirmenin daha doğru olacağını düşünüyoruz. FDT sonrası GLD ölçümleri 2200μ'un ve yaşları 40'ın altında olan ilk 3 olguda son kontrollerde sırasıyla 6, 1 ve 3 sıralık görme keskinliği artışı saptanırken, GLD ölçümlerinin 3200 μ'un ve yaşları 40'ın üzerinde olan son 3 olguda görme keskinliğinde azalma tespit edilmiştir. Görme keskinliği azalan bu 3 olgunun son muayenelerinde aktif KNV gözlenmezken, her 3 olguda da makuladaki skar dokusu görme keskinliğinin 1/10 ve altında kalmasına neden olmuştur. İlk görme keskinliği 3/10 olan ve tedavi öncesi GLD ölçümü 3290μ tespit edilen 5 numaralı olgunun toplam iki tedavi sonrası görme keskinliği 2 mps seviyesine gerilemiştir. Yine başlangıç GLD ölçümleri sırasıyla 3680 ve 3260 μ ölçülen 4 ve 6 numaralı olgularda görme keskinliğinde birer sıralık azalma meydana gelmiştir.

Kontrol grubunun olmaması ve olgu sayısının kısıtlı olması çalışmamızın en önemli eksik yönleridir. Ayrıca verilerin retrospektif olarak analiz edilmesi de bir başka eksikliktir. Zaten bu nedenle aynı dönemde tedavi uygulanan ancak takiplerinde düzensizlik ve eksiklik bulunan olgular çalışmaya dahil edilememiş ve olgu sayı sı 6 ile sınırlı kalmıştır. Olgu sayısının az olması istatistiksel analizin yapılmasını da engellemiştir. Bu nedenle prognostik öneme sahip olabilecek iki faktör olan tedavi öncesi lezyon büyüklüğü ve tedavi öncesi yaş istenilen derecede yorumlanamamaktadır. Ancak bizim düzenli takipleri yapılan ve tedavi öncesinde lezyon çapı 2200 mikron ve altında olan olgularda uzun takip dönemi sonrasında daha olumlu sonuçların elde edildiği bu küçük serimizden çıkarılması gereken sonuç, AS'e bağlı KNV'si olan olguların FDT cevaplarının farklı olabileceğidir. Bu farklılığın nedenlerinin anlaşılabilmesi ve tedavinin bu hasta gruplarında uzun dönemdeki etkinliğinin tespiti için daha çok sayıda olguyu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Yazışma adresi: Prof. Dr. Fevzi Şentürk, UNIMED Center, Hakkı Yeten Caddesi No: 8/7 Şişli, İstanbul E-posta: retine@pobox.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 10.06.2008 Kabul Tarihi: 08.07.2008

KAYNAKLAR
1. Mansour AM, Shield JA, Annesley WH Jr, et al. Macular degeneration in angioid streaks. Ophthalmologica 1988;197:36-41.
2. Clarkson JM, Altman RD. Angioid streaks. Surv Ophthalmol 1982;26:235-246.
3. Treatment of age related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. One-year results of 2 randomized clinical trials- TAP report 1. Arch Ophthalmol 1999;117:1329- 1345.
4. Karacorlu M, Karacorlu S, Ozdemir H, Mat C. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization in patients with angioid streaks. Am J Ophthalmol 2002;134:360-366.
5. Sickenberg M, Schmidth-Erfurth U, Miller JW, et al. A preliminary study of photodynamic therapy using verteporfin for choroidal neovascularization in pathologic myopia, ocular histoplasmosis syndrome, angioid streaks and idiopathic causes. Arch Ophthalmol 2000;118:327-336.
6. Browning AC, Chung AK, Ghanchi F, et al. Verteporfin photodynamic therapy of choroidal neovascularization in angioid streaks. Ophthalmology 2005;112:1127-1231.
7. Shaikh S, Ruby AJ, Williams GA. Photodynamic therapy using verteporfin for choroid neovascularization in angioid streaks. Am J Ophthalmol 2003;135:1-6.
8. Jurklies B, Bornfeld N, Schilling H. Photodynamic therapy using verteporfin for choroidal neovascularization associated with angioid streaks-long term effects. Ophthalmic Res 2006;38:209-217.
9. Arias L, Pujol O, Rubio M, et al. Long term results of photodynamic therapy for the treatment of choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:753-757.