SUMMARY

Purpose: To investigate the efficacy and safety of trabeculectomy with mitomycine C (MMC) in ases with aphakic and pseudophakic open angle glaucoma.
Methods: We retrospectively evaluated the results of trabeculectomy with MMC performed on 14 pseudophakic and 9 aphakic open angle glaucoma patients. Intraoperative MMC was applied in a concentration of 0.2 mg/ml for 3 minutes. Postoperative mean follow-up time was 29.4±16.8 months. Preoperative and postoperative data were compared statistically. Statistical significance was accepted as p<0.05.
Results: Mean age of the cases was 52.1±16 years. Sixteen cases were male and 7 cases were female. Anterior chamber lens was present in 4 and posterior chamber lens in 10 pseudophakic patients. Mean preoperative basal intraocular pressure (IOP) was 34.9±1.6 mmHg, whereas it was measured as 17.4±0.7 mmHg in the last control. The postoperative antiglaucomatous medication number decreased to 1.2±0.2 from the preoperative mean value of 2.7±0.2. The decrease at IOPs and in the number of antiglaucomatous medication were statistically significant (p<0.001). Early postoperative hypotony was observed in 2 cases and they disappeared without any intervention. We performed retrabeculectomy with MMC in 2 cases (in 1st and 2nd years), endolaser cyclophotocoagualation in 1 case and cyclocryotherapy in one case in pseudophakic group to control the IOP. On the other hand we needed endolaser cyclophotocoagualation in 1 case and cyclocryotherapy in another case in aphakic group.
Conclusion: Trabeculectomy with MMC is an effective and safe surgical technique in cases with aphakic and pseudophakic open angle glaucoma patients But it is technically difficult because of the previous surgical procedures and the presence of an intraocular lens. So the surgeon should be very careful about the intraoperative and postoperative complications and hold in mind that there could be a need for additional medical therapy or surgical interventions.
Key Words: Aphakia, pseudophakia, trabeculectomy, mitomycin C

GİRİŞ
Psödofak veya afak gözlerde yapılan trabekülektominin, fakik olgulara göre başarı oranının daha düşük olduğu bildirilmiştir (1-4). Daha önce geçirilen göziçi cerrahi veya konjonktival maniplasyonların filtran cerrahi üzerine olumsuz etki gösterdiği, gerek daha önceki cerrahiye bağlı olarak gelişen inşamatuar yanıt, gerekse fibroblastik aktivite artışının, afak ve psödofak olgularda trabekülektominin başarısını sınırlayabileceği vurgulanmıştır (5-7).
Psödofak veya afak hasta gruplarına ait filtran cerrahinin başarı oranını değerlendiren çalışmalarda, olgu sayıları, takip süreleri ile çalışma grubuna alınan hastaların karakteristikleri farklı olmakla birlikte,  trabekülektominin başarı oranı %25-%67 arasında değişmektedir (1-4). Bununla birlikte yüksek riskli olgularda (daha önce yapılan konjonktival insizyon, afak veya psödofak gözler, üveitik ve neovasküler glokomlar) ameliyat sırasında antimetabolit ajan kullanımının trabekülektominin başarı oranını artırdığı rapor edilmiştir (8,9). Ancak ameliyat sırasında antimetabolit ajan kullanımına bağlı komplikasyonoranı da yükselebilmektedir (10).
Çalışmamızın amacı mitomisin C (MMC) ile trabekülektomi yapılan afak ve psödofak 23 olgunun sonuçları nı değerlendirilerek, bu olgularda MMC ile trabekülektominin etkinliği ve güvenilirliğini araştırmak ve kaynak verilerle birlikte tartışmaktır.

MATERYAL ve METOD
Tolere edilebilir sayıda antiglokom tedaviyle GİB'larının kontrol altına alınamaması nedeniyle 1996-2005 yılları arasında MMC ile trabekülektomi yapılan 14'ü psödofak, 9'u afak açık açılı glokomu olan 23  olgunun sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Neovasküler ve üveite sekonder glokomlu olgular çalışma dışında tutuldu.
Tüm olgularda ameliyat öncesi ve sonrası kontrol muayenelerinde Snellen eşeli ile görme keskinlikleri, Goldmann applanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü, gonyoskopik muayene, biyomikroskopik muayene ve fundus bakılarına ait sonuçlar kaydedildi.
MMC ameliyat sırasında 0.2 mgr/ml konsantrasyonda skleral yüzeye 3 dakika süreyle uygulandı. Genel anestezi ile ameliyat edilen 1 olgu dışındaki tüm olgular retrobulber anestezi uygulanarak ameliyat edildiler. Ameliyatlar sırasında herhangi bir komplikasyonla karşıılaşılmadı. Psödofak olguların 4'ünde ön kamara (ÖKGİL), 10'unda arka kamara göziçi lensi (AKGİL) mevcuttu. AKGİL olan olgulardan 2'sine YAG lazer kapsülotomi uygulanmıştı. Hiçbir olguda ön kamarada vitreus yoktu.
Olguların yaş ortalaması 52.1±16 (23-78 yıl) yıldı. Onaltıolğu erkek, 7'si kadındı. Olgularımızda filtran cerrahi uygulananakadar, lens ekstraksiyonu sonrası geçen süre 34 (median) (6-78 ay) aydı. Trabekülektomi Ameliyat öncesi ve sonrası veriler istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası GİB değişiminin değerlendirilmesinde paired t test, ilaç sayısı değişiminin değerlendirilmesinde ise Wilcoxon signed rank test kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

CERRAHİ TEKNİK
Üst rektusa dizgin sütür geçilmesinin ardından çoğu olguda limbus tabanlı olmak üzere konjonktiva açılımı uygulandı. Trabekülektominin uygulanacağı alan seçilirken, mümkünse bu alanda konjonktivanın hareketli olması na özen gösterildi. Gerekirse konjonktiva altına BSS (balanced salt solution) solüsyonu verilerek seçimin uygunluğu test edildi. Özellikle fibrozisin yoğun olduğu olgularda dikkatli konjonktiva ve Tenon diseksiyonu ile konjonktival yırtık oluşturmamaya özen gösteridi. Koterizasyonun ardından sponja emdirilmiş 0.2 mgr/ml konsantrasyonda MMC cerrahi alan ve komşuluğundaki skleral yüzeye 3 dakika süreyle uygulandı ve uygulama sonrası bol BSS solüsyonu ile yıkandı. Daha sonra 3x3 üçgen ya da 4x4 kare şeklinde yarı kalınlıkta skleral şep kaldırıldı. Diseksiyon korneaya doğru ilerletilerek 2x1 mm boyutunda trabekülektomi alanı işaretlendi. Sklerektomi uygulanmadan önce MVR bıçak ile oluşturulan yan girişten parasentez yapıldı ve ön kamaraya viskoelastik madde verildi. Daha sonra trabekülektomiye geçilerek işaretlenen alan çıkarıldı ve periferik iridektomi uygulandı. Yan girişten viskoelastik maddenin bir kısmı BSS ile değiştirilirerek stromal hidrasyon uygulanırken, bir kısmının ön kamarada kalması sağlandı. Skleral şep 3 adet 10/0 naylon sütür, konjonktiva ise 6/0 vikril sütürle devamlı olarak kapatılarak, subkonjonktival gentamisin-deksametazon enjeksiyonu ile ameliyata son verildi.
Olgulara ameliyat sonrası midriyatik damla 2x1, topikal steroid 5x1 ve topikal antibiotik 4x1 şeklinde tıbbi tedavi uygulandı. Topikal steroid 6 hafta içerisinde azaltılarak kesildi.

BULGULAR
Ameliyat öncesi bazal göz içi basıncı (GİB) ortalaması 34.9±1.6 mmHg (25-52 mmHg) olan olguların, son kontrol GİB ortalaması 17.4±0.7 mmHg (12-24 mmHg) olarak tespit edildi (Tablo 2, Grafik 1).
Ameliyat öncesi glokom ilaç sayısı ortalaması 2.7±0.2 (2-4) olan olguların, ameliyat sonrası son kontrol ilaç sayısı ortalaması 1.2±0.2 (0-2) olarak saptandı (Tablo 2).
GİB ve ilaç sayısındaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001) (Tablo 2) Ameliyat öncesi görme keskinlikleri ışık hissi-0.6 arasında değişen olguların, ameliyat sonrası son kontrol görme keskinlikleri dağılımı Tablo 3'de verilmiştir.
Ameliyat öncesi c/d oranı ortalaması 0.67±0.2 (0.3-1.0) olan olguların, ameliyat sonrası son kontrol c/d oranı ortalaması 0.71±0.2 (0.3-1.0) olarak tespit edildi. Trabekülektomi sonrası takip süresi içerisinde başarılı olan olgularda fonksiyonel blep formasyonu izlendi (Resim1, 2).
Ameliyat sonrası erken dönemde 2 olguda geçici hipotoni görüldü. Bu olgulardan birinde periferde lokalize koroid dekolmanı da tabloya eşlik etti. Ancak müdahaleye gerek kalmadan 10 gün içerisinde spontan olarak resorbe oldu. Olglarımızdan 4'üne (%17.4) ameliyat sonrası erken dönem (1-3. haftalar) sütürolizis işlemi uygulandı. Takip süresi içerisinde hiçbir olgumuzda blebitis, blebe bağlı endoftalmi ve retina dekolmanı gibi komplikasyonlarla karşılaşılmadı.
Çalışmamızda takip süresince başarı oranı ilaçlı veya ilaçsız GİB<21 mmHg olarak alındığında %74, GİB² 18 mmHg olarak değerlendirildiğinde %65 idi. Takip süresi içerisinde GİB kontrolu için psödofak olgulardan ikisinde MMC ile tekrar trabekülektomi (1 ve 2. yıllarda), 1 olguda endolaser siklofotokoagülasyon, 1 olguda siklokrioterapi gereksinimi olurken; afak olgulardan 1 olguda endolaser siklofotokoagülasyon, 1 olguda  siklokrioterapi uygulaması gerekti (Tablo 4) Endolaser siklofotokoagülasyon uygulamaları bu donanımın olduğu başka bir klinikte yapıldı.

TARTIŞMA
Daha önce uygulanmış olan ve özellikle konjonktivayı ilgilendiren cerrahiler, bu olgularda ileride gerekebilecek glokom ameliyatının işlevselliğini ve başarısını etkileyebilmektedir (10). Konu lens ektraksiyonu açısından değerlendirildiğinde, konjonktival insizyon söz konusu olmadığı şeffaf korneal fakoemülsifikasyonun bu konuda avantaj sağlayabileceği düşünülebilir. Ancak Shingleton ve arkadaşları (11), daha önce temporal  yaklaşımlı fakoemülsifikasyon uygulanmış hasta grubunun trabekülektomi sonuçları ile konjonktival insizyon yapılmı ş hasta grubunun sonuçlarını karşılaştırdıkları retrospektif çalışmalarında, başarı oranı açısından farka rastlamadı klarını bildirmişlerdir. Daha önce konjonktival maniplasyon yapılmamış gözlerde filtran cerrahinin başarı-sızlık oranı %17 iken, yapılmış gözlerde %14 olarak tespit edilmiştir. Fakat bu çalışmada fibrozis nedeniyle sıkı konjonktival yapışıklığı olan olguların çalışma dışı tutulduğu gözardı edilmemelidir.
Psödofak ve afak hasta grubunda filtran cerrahinin başarı oranının düşük olmasının, daha önce geçirilen  cerrahiye bağlı olarak kan-aköz bariyerinin bozulması ve doku iyileşmesini stimule eden faktörlerin  salınımından kaynaklandığı ileri sürülmüştür (10). Broadway ve arkadaşlarının (5) bir çalışmasında, daha önce cerrahi insizyon uygulanmış hasta grubu ile primer cerrahi uygulanan kontrol grubunun, cerrahi ve alınan konjonktival örneklerin ışık mikroskobu analiz sonuçları karşılaştırıldığında, daha önce cerrahi geçiren grupta trabekülektominin başarı oranının daha düşük (%93'e karşılık %38) ve biopsi örneklerinde konjonktival fibrobalast ve yüzeyel ve derin konjonktival stromada inşamatuar hücre sayıları nın daha fazla olduğu  saptanmıştır. Sonuç olarak trabekülektomi başarızlığının, ameliyat sırasında alınan örneklerdeki fibroblast ve inşamatuar hücre sayılarındaki artışla birliktelik gösterdiği vurgulanmıştır.
Trabekülektomi başarısızlığı için risk faktörü taşıyan olgularda, antimetabolit ajan kullanımının cerrahi başarıyı artırdığı bilinmektedir. 5FU (şuorouracil) çalışma grubunun 5 yıllık sonuçlarına göre daha önce cerrahi uygulanmış gözlerde subkonjonktival 5FU uygulamasının başarısızlığı %23 oranında azalttığı bildirilmiştir.
Başarısızlık üzerine etkili faktörler ise, ameliyat öncesi yüksek GİB (> 35 mmHg), son konjonktival insizyon sonrası geçen süre ve insizyon sayısı olarak belirlenmiştir. Son konjonktival cerrahi üzerinden 3 aydan daha uzun süre geçmiş olan olgularda trabekülektominin başarı oranının yükseldiği vurgulanmıştır (12). Olguları mızda lens ekstraksiyonu sonrası geçen süre en az 6 aydı.
Başarısızlık üzerine etkili faktörler ise, ameliyat öncesi yüksek GİB (> 35 mmHg), son konjonktival insizyon sonrası geçen süre ve insizyon sayısı olarak belirlenmiştir. Son konjonktival cerrahi üzerinden 3 aydan daha uzun süre geçmiş olan olgularda trabekülektominin başarı oranının yükseldiği vurgulanmıştır (12). Olguları mızda lens ekstraksiyonu sonrası geçen süre en az 6 aydı. Prata ve arkadaşları ile Lamping ve arkadaşları psödofak hastalarda MMC ve 5FU'i karşılaştırdıkları çalışmalarında benzer etkinlik saptadıklarını bildirmişlerdir (8,9). Prata ve arkadaşları (8), 46 gözü kapsayan çalışmalarında MMC grubunda başarı oranının %70, 5FU grubunda ise %75 olarak saptamışlar, 5FU grubunda daha fazla korneal epitel erozyonuna rastladıklarını bildirmişlerdir  Skuta ve arkadaşları (13) ise yüksek riskli glokom olgularında GİB düşüşü ve ilaç sayısında azalma açısından MMC'yi daha etkin bulduklarını rapor etmişlerdir. MMC'nin 5FU'e göre ameliyat sırasında tek uygulama gibi önemli bir avantajı söz konusudur. 5FU'de ameliyat sonrası tekrarlanan enjeksiyon gereksinimi ve korneal epitelyal erozyon oranının yüksek olması, bu uygulamanın önemli dezavantajlarıdır. Olgularımızın tümünde ameliyat sırasında MMC uygulandı. Ameliyat sonrası 5FU  enjeksiyonu yapılmadı.
Fontana ve arkadaşlarının (14)., 89 psödofak gözü kapsayan MMC ile trabekülektomi çalışmalarında başarı oranı ilaçlı veya ilaçsız olmak üzere 3 farklı kritere göre değerlendirilmiş (A= ²18 mmHg, B= ²15 mmHg, C= ² 12 mmHg) ikinci yıl sonunda A kriterine uyan olgu oranı %68, B kriterine uyan %58 ve C kriterine uyan %50 olgu tespit edilmiştir. Çalışmamıza benzer olarak GİB'nda ve antiglokom ilaç sayısı gereksiniminde istatistiksel olarak anlamlı düşüş elde edilmiştir. Çalışmamızda başarı oranı ilaçlı veya ilaçsız GİB<21 mmHg olarak alındığında %74, GİB²18 mmHg olarak değerlendirildiğinde %65'dir. Olgu sayımız yukarıdaki çalışmalara göre daha az olmakla birlikte, çalışma sonuçları karşılaştırıldığında başarı oranları benzerlik göstermektedir.
Özellikle ileri evre glokomlu olgularda hedef basınca ulaşma konusundaki problemler nedeniyle ek cerrahi girişimler gerekebilir. Fontana ve arkadaşlarının (14) çalışmalarında %11 olguda 2. glokom cerrahisi gereksinimi olmuştur. Çalışmamızda trabekülektomi sonrası takip süresi boyunca ek antiglokom tedaviyle GİB kontrolünde yaşanan güçlükler nedeniyle psödofak hasta grubundan 4 olguda, afak hasta grubunda da 2 olguda 2. Glokom cerrahisi gerekmiştir (%26). MMC uygulanan hastalarda görmeyi tehdit eden komplikasyonlara daha sık rastlanabilmektedir (sızıntı, ön kamara daralması, hipotoni, koroid dekolmanı, enfeksiyon). Bu olgularda ameliyat sırasında skleral şebin uygun sütürasyonla sıkı olarak kapatılması, gerekirse ameliyat sonrası erken dönem sütürolizis önerilmektedir (10,14). Fontana ve arkadaşlarının çalışmalarında, bizim de önemle üzerinde durduğumuz bu konu vurgulanmış, bu uygulamanın ameliyat sonrası kalıcı hipotoni ve koroid dekolmanı riskini azalttığı bildirilmiştir. Bu çalışmada %34 olguda lazer sütürolizis uygulanmıştır. Koroid dekolmanı gelişme oranı %11'dir (14). Çalışmamızda olgularımızdan 4'üne (%17.4) ameliyat sonrası erken dönem (1-3. haftalar) sütürolizis işlemi uygulandı.
İki olgumuzda ameliyat sonrası geçici hipotoni görüldü. Bu olgulardan birinde periferde lokalize koroid dekolmanı da tabloya eşlik etti. Ancak müdahaleye gerek kalmadan 10 gün .içerisinde spontan olarak resorbe oldu. Antimetabolit ajan kullanılan bu cerrahilerde, erken dönem hipotoni ve ön kamara darlığının önlenmesi açısından ameliyat sonrası bir miktar viskoelastik maddenin ön kamarada bırakılmasının bu konuda yararlı olabileceğini düşünmekteyiz.
Psödofak ve afak hasta grubunda glokom cerrahisine ait özellikler tartışılırken ameliyat sırasındaki gözlemler ve yaklaşım biçimleri önem kazanmaktadır. Özellikle geçirilmiş büyük cerrahi kesiler limbusta instabilite, yapı sal değişiklikler ve skatrizasyona neden olabilir. Bu olgularda cerrahi sırasında konjonktival ve skleral şeplerin hazırlanması aşamasında dikkatli olunmalıdır. Aksi halde konjonktiva yırtığından, skleral şebin yırtılması ya da kopmasına kadar varabilen sorunlarla karşılaşılabilinir. Ayrıca bu komplikasyonlar, ameliyat sonrası sızıntı ve enfeksiyon riskini artıracaktır (10). Biz dikkatli konjonktival ve skleral diseksiyon yaparak bu tür sorunlarla karşılaşmadık. Cerrahi alan seçiminde konjonktivanın hareketli olduğu, fibrozisin daha sınırlı kaldığı alanlardan çalışmanın bu konuda avantaj sağladığını düşünmekteyiz.
Psödofak ve afak olgularda ön kamarada vitreus olmaması önemlidir. Aksi halde internal ostiumun tıkanması ve trabekülektominin çalışmaması söz konusudur. Bu nedenle böyle olgularda ön vitrektomi ile vitreusun tamamen uzaklaştırılması gerekir. Herschler (15) vitrektomize afak gözlerde trabekülektomi başarı oranının daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Olgularımızın hiçbirinde trabekülektomi sırasında ön kamarada vitreus yoktu.
Sonuçlarımız literatür verileri ile birlikte değerlendirildiğinde, psödofak ve afak hasta grubunda MMC ile trabekülektomi oldukça etkin ve güvenilir bir cerrahi yöntemdir. Ancak daha önce geçirilmiş cerrahi ve GİL'nin mevcudiyeti nedeniyle teknik olarak daha zor olup, ameliyat sırası ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır. Ek antiglokom tedavi ve cerrahi girişimlerin gerekebileceği de göz önünde bulundurulmalı ve hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir.