SUMMARY

Purpose: To compare vertical C/D ratio that measured with ophthalmoscopic examination of second, third and fourth year assistant of ophthalmology with vertical C/D ratio obtained by optical cohorence tomography.
Materials and Methods: One hundred and ten eyes of 72 glaucoma patients which are followed in glaucoma unit were included to study. Each assistant examined vertical C/D ratio by Goldman tree mirror lens and results were recorded independently from results of the other assistants. The measurements of vertical C/D ratio were obtained by optic nerve head analyses of Stratus Optical Cohorence Tomography after pupillary dilatation and vertical C/D ratio were enlisted. All easurements of vertical C/D ratio were compared each other.
Results: Thirty patients were male and 42 patients were female, mean age was 51.43±19.2. Mean vertical C/D ratio measured by second year asisstant was 0.556±0.246, mean vertical C/D ratio measured by third year assistant was 0.534±0.251, mean vertical C/D ratio measured by fourth year assistant was 0.529±0.250. Mean vertical C/D ratio obtained by optical cohorence tomography was 0.651±0.223. There was no statistically signicant differences among vertical C/D ratio measured by assistants (p>0.05). The mean vertical C/D ratio that measured by each assistant was statistically lower than obtained by optical cohorence tomography (p<0.05).
Conclusions: The vertical C/D ratio that measured with ophthalmoscopic examination by assistant of ophthalmology will be different from vertical C/D ratio obtained by optic nerve head analyses of optical cohorence tomography.
Key Words: Assistant of ophthalmology, optical cohorence tomography, vertical C/D ratio.

GİRİŞ
Optik sinir başının oftalmoskopik muayenesi glokom yada glokom şüphesi olan hastalarda önemlidir. Optik sinir başı değişikliği glokomatöz optik nöropatinin tek bulgusu olmamakla birlikte dikey C/D oranında artış olarak ortaya çıkan optik sinir başına oranla dikey çukurlaşma boyutunda artış optik sinir başında önemli bir bulgudur. Bu, üst ve alt kutuplarda fokal yada jeneralize nöroretinal rim kaybını yansıtır (1,2). Geleneksel olarak anormal optik diskten normal olanı ayırmak için nitel yöntemler kullanılmıştır. Optik sinir başı muayenesinde direkt oftalmoskopi ya da değişik diyoptrilerde lensler kullanılarak uygulanan göz dibi mikroskobisi ile yapılabilir. Göz dibi mikroskobisinde oküler ortam bulanıklığı veya kırma kusurlarının etkileri direkt oftalmoskopide olduğundan daha azdır ve göz hekimleri arasında optik sinir başı muayenesinde tercih edilir. Bununla birlikte bu tekniklerle gözlemciler arası anlamlı derecede değişkenlik olabilmektedir (3,4). C/D oranı değerlendirmesinde görüntüleme tekniğine bağlı olarak gözlemciler arası uyum düzeyinin değişken olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (5,6). Bu değişkenliği azaltmak ve kesinliği arttırmak için optik sinir başı değerlendirmesinde nicel yöntemler geliştirilmiştir (7). Son yıllarda optik disk ölçümleri için Stratus Optik Kohorens Tomografi cihazı uyarlanmıştır. Bu yöntem kullanıcının müdahalesinden bağımsız olarak optik disk boyutlarının belirlenmesine olanak sağlar. OKT oftalmolojide başlıca retina olmak üzere birçok tanısal uygulamada kullanılmaktadır ve bu amaç için doğru ve tekrarlanabilir ölçüm yaptığı gösterilmiştir (8).
Çalışmamızda optik sinir başı C/D oranı hesaplamasında 2., 3. ve 4. yılındaki asistan göz hekimlerinin oftalmoskopik muayenede elde ettikleri değerlerin gözlemciler arası uyumu ve oftalmoskopik göz dibi muayenesinde elde edilen C/D oranı ile optik kohorens tomografi ile yapılan ölçümlerin uyumunu belirlemeyi amaçladık.

YÖNTEM ve GEREÇ
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Glokom Birimi'nde takip edilen 72 olgunun 110 gözü çalışmaya dahil edildi. Dahil olmama kriterleri 5 dioptri sferik ve/veya 3 dioptri silindirik değerleri aşan kırma kusuru, herhangi bir ortam anormalliği ve kaykık disk gibi atipik optik sinir başı idi.Tüm ölçümler aynı gün içerisinde yapıldı. Oftalmoskobik göz dibi muayenesi 2., 3. ve 4. yılındaki üç asistan göz hekimi tarafından yapıldı. Muayene pupil genişletilmesi sonrasında topikal anestezi sonrası Goldman üç aynalı lensi kullanılarak yapıldı. C/D oranına karar verilirken küçük damarların deşeksiyonu ve konturu göz önünde bulunduruldu, solukluk göz önüne alınmadı. C/D oranları 0-1.0 arasında 0.1'lik aralıklar kullanılarak  esaplandı. Herbir olgu için elde edilen değerler diğer göz hekimlerinden ve OKT ölçümünden bağımsız olarak kaydedildi. OKT ölçümleri, Stratus Optical Coherence Tomography (OCT; Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) cihazı ile tüm olgularda aynı kişi tarafından pupil genişletilmesi sonrasında yapıldı. Ölçüm öncesinde hastanın kırma kusuruna göre cihaz ayarlandı. Ölçüm için hızlı optik sinir başı incelemesi yazılımı kullanıldı ve cihazın otomatik analiz sistemi ile belirlemiş olduğu dikey C/D oranı alındı. Pupil genişletilmesini takiben 6 adet 4 mm radial çizgi fast optik disk taraması yapıldı. Her bir taramada 512 transvers ve 1024 aksiyel veri noktası 1.25 sn'de elde edildi. Taramalar için kalite ölçütleri keskin hedef noktası, damarların belirginliği, hedef noktasının optik disk üzerinde olması, taramada optik diskin merkezde olması, aydınlatma ve sinyal uzunluğunun 8'den büyük olmasıydı. Olgular disk alanlarına göre ölçümlerin değerlendirilebilmesi için disk alanına göre disk alanı <1.75 mm2 (Grup 1), disk alanı 1.75-2.25 mm2 (Grup 2) ve disk alanı >2.25 mm2 (Grup 3) olarak gruplandırıldı ve gruplara göre karşılaştırmalar yapıldı. İstatistiksel degerlendirmeler Oneway Anova Çoklu Varyans Analizi yöntemi kullanılarak yapıldı.

BULGULAR
Çalışmaya alınan olguların 30'u erkek 42'si kadın olup, yaş ortalaması 51.43±19.32 idi. 2. yıl asistan göz hekiminin belirlediği vertikal C/D oranı ortalama 0.556±0.246, 3.yıl asistan göz hekiminin belirlediği vertikal C/D oranı ortalama 0.534±0.251, 4. yıl asistan göz hekimi tarafından belirlenen vertikal C/D oranı ise ortalama 0.529±0.250 olarak bulundu. Optik kohorens tomografi ile alınan C/D oranı ölçümleri ise ortalama 0.651±0.223'tü. Yapılan istatistiksel çalışma sonucunda göz hekimlerinin belirledikleri C/D oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Her bir hekim tarafından alınan C/D oranı ortalamalarının OKT'de ölçülen C/D oranlarından istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olduğu saptandı (p<0.05).
Olgular disk alanına göre değerlendirildiğinde Grup 1'de 19 göz, Grup 2'de 34 göz ve Grup 3'te 57 göz mevcuttu. Grup 1'de disk alanı ortalama 1.708 ±0.041, Grup 2'de disk alanı ortalama 2.130±0.137, Grup 3'te 2.798± 0.330 olarak bulundu.
Grup 1'de ortalama dikey C/D oranını 2. yıl asistan göz hekimi 0.547±0.206, 3. yıl asistan göz hekimi 0.547±0.026, 4. yıl asistan göz hekimi 0.568±0.213 olarak hesapladı ve OKT'de 0.719±0.210 olarak ölçüldü.Karşılaştırmada tüm gözlemciler arasında ve OKT arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Grup 2'de ortalama dikey C/D oranını 2. yıl asistan göz hekimi 0.432±0.207, 3. yıl asistan göz hekimi 0.435±0.204, 4. yıl asistan göz hekimi 0.464±0.199 olarak hesapladı ve OKT ile 0.571±0.181 olarak ölçüldü. Tüm gözlemci ve OKT sonuçları karşılaştırıldıgında sadece 2. ve 3. yıl asistan göz hekimi ile OKT arasında anlamlı farklılık bulunurken diğerleri arasında fark saptanmadı (p>0.05). Grup 3'te ortalama dikey C/D oranını 2. yıl asistan göz hekimi 0.580±0.273, 3. yıl asistan göz hekimi 0.587±0.275, 4. yıl asistan göz hekimi 0.607±0.267 olarak buldu ve OKT'de 0.675±0.238 olarak ölçüldü ve tüm gözlemciler ve OKT arasında anlamlı farklılık  saptanmadı(p>0.05), (Tablo 1).

TARTIŞMA
Optik sinir başının nitel değerlendirmesi genişletilmiş bir pupilden kontakt ya da non kontakt muayene veya stereofotograşar ile gerçekleştirilir. Yüksek dioptrili lenslerle göz dibi biyomikroskobisi kolay ulaşılabilir olması, geniş bir görüntü alanı sağlaması ve stereoskopik görüntü sağlayan kolay bir teknik olmasından dolayı avantaja sahiptir (9). Optik sinir başının oftalmoskopik muayenesi glokomatöz patolojinin bir belirleyicisi olarak bu ölçümün geçerliliği sorgulanmakla birlikte C/D oranı hesaplamasında yaygın olarak kullanılan bir uygulamadır ve sıklıkla optik diskin durumunu kayıt altına almada temel yöntemdir (10,11). Yöntemin değeri diski gözlemleyen kişinin bildirdiğinin uyumluluğu ile sınırlıdır. Çoğu klinik ortamında, bir hasta birbirini izleyen muayenelerde farklı hekimler tarafından muayene edilmektedir. Her bir muayenede C/D oranı farklı tecrübe düzeylerinde gözlemciler tarafından farklı muayene teknikleri kullanılarak belirlenmektedir. Önceden yapılmış çalışmalar göstermektedir ki C/D oranında gözlemciler arası uyum düzeyi değişken olabilmektedir. Bu farklılıklar görüntüleme metoduna bağlı olabilir. Varma ve ark. monoskopik ve stereoskopik olarak 8 lokom uzmanının 75 optik diski her iki yöntemle değerlendirdiği çalışmada dikey C/D oranı hesaplamalarını gözlemciler arası orta derecede uyumlu bulmuşlardır. Gözlemcilerin monoskopik değerlendirmede stereoskopik olana göre daha yüksek C/D oranı bulduklarını ve optik disk değerlendirmesi için daha iyi standardize edilmiş yöntemlerin güvenilirlik ve tekrarlanabilirlik açısından gerekli olduğunu vurgulamışlardır (3). Haslet ve ark. 60 D lens kullanarak yaptıkları göz dibi muayenesinde iki ayrı gözlemcinin bulduğu optik disk ölçümlerinde bu teknikle yüksek uyumluluk bulmuşlardır (12). Bir diğer çalışmada gözlemcinin optik disk fotograşarından C/D oranını tekrarlanabilir şekilde değerlendirmesindeki ölçümün tecrübeyle artmayacağı, bununla birlikte C/D oranını değerlendirmede farklı gözlemciler arasındaki uyumun tecrübeyle artacağı sonucuna ulaşılmıştır (13).
Çalışmamızda değişik eğitim yıllarındaki gözlemcilerin göz dibi muayenesi ile belirledikleri dikey C/D oranları arasında anlamlı bir farklılık saptamadık. Göz dibi muayenesinde kullanılan yöntemin sonuçları etkilememesi için kontakt yöntemle aynı lensi kullandık. Çünkü farklı diyoptrilerde lenslerin kullanılması optik sinir başı görüntülerinde farklı büyütmelere neden olabilmektedir. Ayrıca non kontakt bir tekniğin kullanılması lensin gözden uzaklığını standardize edemeyeceğinden farklı sonuçların alınmasına neden olabilecektir. Bu standardizasyonları ve C/D oranını belirlemede soluklugun degil vasküler yapılardaki değişikliklerin ölçü olarak alınmasını sağladıktan sonra değişik tecrübe düzeyine sahip gözlemciler arasında belirgin bir uyumun ortaya çıktığını gördük.
OKT kullanılarak optik sinir başının görüntülenmesini ile nicel sonuçlar elde edilir. C/D oranına ilave olarak bu yöntem klinik gözlemle ölçülemeyen disk alanı, çukurluk alanı, çukurluk ve rim hacmi gibi optik sinir başı karakteristiklerinin ölçümüne de olanak verir. Optik kohorens tomografi biyolojik dokuların yüksek çözünürlükte mikroskalada kesitlerine olanak veren optik bir görüntüleme tekniğidir. OKT ile ölçülen C/D oranları ile gözlemciler tarafından elde edilen değerlerin uyumunu araştıran Arnalich-Montiel ve ark. indirekt oftalmoskopik C/D oranı hesaplaması ve OKT ölçümlerini karşılaştı rdıkları çalışmalarında, OKT sonuçları ile göz uzmanlarının belirledikleri değerler arasında anlamlı farklılık bulmuşlardır. OKT degerleri uzmanların hesaplamalarına göre ölçümü yapan kişiye göre farklılık göstermek üzere daha yüksek bulunmuştur (14). Arthur ve ark. yaptığı çalışmada gözlemciler için subjektif olarak yatay C/D oranı ve dikey C/D oranı degerlendirmesindeki uyum güçlü olarak bulunmuş; optik sinir başı fotograşaması, optik kohorens tomografi ve Heildelberg retina tomografisi ile elde edilen degerler için uyumun iyi olduğu, OKT'nin yatay ve dikey C/D oranı için en büyük standart sapmaya sahip olduğu bulunmuştur (15). Çalışmamızda, daha önce yapılmış olan çalışmalarla uyumlu olarak gözlemciler arasında yüksek uyumluluk saptarken OKT ile elde edilen dikey C/D oranının tüm gözlemcilerden anlamlı derecede yüksek olduğunu bulduk. Disk alanına göre yapılan gruplamada elde edilen sonuçlara göre bütün gruplarda en yüksek dikey C/D ölçümleri OKT ile elde edildi. Gözlemciler arasında tüm gruplarda anlamlı farklılık saptanmazken, gözlemciler ve OKT ile elde edilen değerler karşılaştırıldığında sadece Grup 2'de 2. ve 3. yıl asistan göz hekimi ile OKT değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı.
Yapılan çalışmalarda oftalmoskopik muayene ile C/D oranı hesaplamaları arasında gözlemciler arası uyumun tam olmadığı bulunmuştur. Bu durum değişik gözlemciler tarafından glokom olgularının takip edilmesinde sorunlara yol açabileceği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda gözlemciler arası hesaplamalarda anlamlı farklılık bulunmadı. Ancak OKT ile elde edilen değerlerin nicel değerler olduğu göz önünde bulundurulduğunda glokom hastalarının takibinde daha faydalı olabilir. Sonuç olarak belirli ölçütlerin sağlanması ile yapılan göz dibi muayenesi ile belirlenen dikey C/D oranı ölçümlerinin farklı tecrübe düzeylerine göre anlamlı farklılık göstermeyeceğini düşünmekteyiz. Ancak gözlemcilerin ölçümleri ile optik kohorens tomografi arasında belirgin farklılık gözlenmektedir.

Yazışma adresi: Yard. Doç. Dr. Yıldırım Bayezıt Şakalar, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır E-posta: ybsakalar@yahoo.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 18.01.2008 Kabul Tarihi: 08.02.2008