GİRİŞ
Triamsinolon asetonid (TA), kristal formunda düşük su çözünürlüğü olan bir streoiddir. Süspansiyon haline gelmesi için sodyum karboksimetilselluloz ve polisorbat 80 taşıyıcı maddeler ile kombine edilir. İntravitreal enjeksiyon sonrası, TA vitreus içinde taşıyıcı maddeden ayrılır ve kristal haline döner. Yarılanma ömrü kristal formda olmayan çözünebilen steriodlerden daha uzundur fakat kişiden kişiye göre değişiklik gösterebilir.
İntravitreal TA (İVTA) enjeksiyonu, değişken başarı oranları ile görme kaybının makula ödemi (MÖ) nedeni ile oluştuğu, diabetik retinopatide, santral ve dalcıkven oklüzyonunda, yaşa bağlı makula dejenerasyonuna (YBMD) sekonder subfoveal neovaskularizasyonda kullanılmaktadır (1-4). TA, kapiller geçirgenliği azaltarak MÖ'ni azaltmaktadır. Ayrıca steroidler, iskemide üretimi artan ve de kapiller geçirgenliği artırdığı bilinen vasküler endotelial büyüme faktörünün (VEGF) sentezini azaltarak kapiller geçirgenliği kontrol altına alırlar (5-8).
İVTA enjeksiyonu sonrası en sık görülen yan etki, ortalama 30% hastada görülen anti-glokomatöz tedavi verilmek zorunda kalınan göz içi basınç artışıdır. Ancak bu hastaların sadece 1%'inde cerrahi tedavi gerekmektedir (9-10).
Çalışmamızda, kliniğimizde 4 mg İVTA enjeksiyonu uyguladığımız hastaların görme keskinlikleri ve göz içi basınç değişimleri, fundus şuoressein angiografi (FFA) sonuçları değerlendirildi.

GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya Fırat Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında 02.01.06-02.01.07 tarihleri arasında 4 mg İVTA tedavisi uygulanan, 1. 3. ve 6. ay takipleri yapılan 87 hastanın 97 gözü dahil edildi. Hastaların 37'si diyabetik MÖ grubunu (47 göz), 17'si santral retinal ven oklüzyonuna (SRVO) bağlı MÖ grubunu (17 göz) ve 7'si retinal ven dal oklüzyonuna (RVDO) bağlı MÖ grubunu (7göz), 26'si YBMD grubunu (26 göz) oluşturmaktaydı.
İVTA enjeksiyonu endikasyon öncesi diyabetik MÖ grubundaki hastaların tümüne grid veya fokal lazer fotokoagülasyon (LFK); YBMD grubundaki hastalara da birkez verteporfin ile fotodinamik tedavi (FDT) uygulanmış ancak bu tedavilerden istenilen cevap alınamamıştı. MÖ grubundaki hastalara LFK tedavisinden 3 ay sonra tek başına, YBMD grubundaki hastalara ise 1. FDT'den 12 hafta sonra 2. FDT ile kombine 4 mg İVTA enjeksiyonu yapıldı. İVTA enjeksiyonu öncesi ve sonrası 1., 3. ve 6.ayda tashihli görme keskinliği (LogMAR) ve göz içi basınçları (GİB) (aplanasyon tonometrisi; mmHg) değerlendirildi. Makula ödemini değerlendirmek amacı ile uygulama öncesi ve sonrası 3.ayda fundus şoressein anjiografi (FFA) (TRC50X Topcon, Japonya) tetkiki yapıldı. MÖ alanında %50 den fazla azalma belirgin azalma, %50 den az azalma minimal azalma olarak kabul edildi. Maküla çalışmalarında, son yıllardaki en önemli gelişme OCT değerlendirmesidir. Kliniğimizde bu imkan olmaması nedeni ile OCT değerlendirilmesi yapılamadı. Enjeksiyon öncesi GİB 21 mmHg üzerinde ve glokomu olan olgular çalışma kapsamına alınmadı.
İntravitreal enjeksiyon tüm olgularda gözlere topikal proparakain hidroklorür (Alcaine %5, Alcon Pharmaceuticals, Couver, Belçika) ile topikal anestezi saglandı ktan sonra 5 dakika ara ile üçer kez %5'lik povidin iyot damlatılarak ameliyathane koşullarında yapıldı. 4mg triamsinolon asetonid (Kenacort A 40mg ml Bristol Myers Squibb Co, Princeton, NJ, USA), 27 gauge igne uçlu enjektör ile, limbusun psödofak gözlerde 3.5 mm, fakik gözlerde 4 mm gerisinden üst temporal kadrandan uygulandı. Hiçbir hastaya ikinci İVTA enjeksiyon yapılmadı.
Çalışmamızın verileri SPSS verileri (13.0) programına yüklenerek tüm ölçüm değerleri aritmetik ortalama ±standart sapma olarak verildi. Çalışmamızın tedavi öncesi ve sonrası verileri Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ile karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi

BULGULAR
Tüm hastaların yaş ortalaması 63.7±10.2 (yaş aralığı:41-83) olarak bulundu. Gruplara göre yaş ortalamaları: diyabetik MÖ grubunda 59.4±8.4 (40-76), SRVO grubunda 64.1±6.4 (55-76), RVDO grubunda 63.1±8.7 (54-80) ve YBMD grubunda 72.4±7.8 (42-83) idi. Gruplar incelendiğinde görme keskinlik ortalamaları: diyabetik MÖ grubunda İVTA öncesi 0.87±0.58 (0.05-1.5), sonrası 1. ay 0.82±0.55 (0.1-1.5), 3. ay 0.73±0.49 (0.1-1.5), 6. ay 0.72±0.46 (0.1-1.5); SRVO grubunda İVTA öncesi 1.35±0.35 (0.2-1.5), İVTA sonrası 1. ay 1.22±0.45 (0.3-1.5), 3. ay 1.18±0.47 (0.3-1.5), 6. Ay 1.17±0.49 (0.2-1.5); RVDO'da İVTA öncesi 1.12± 0.49 (0.4-1.5), sonrası 1. ay 0.94±0.54 (0.3-1.5), 3. ay 0.90±0.57 (0.3-1.5), 6. ay 0.85±0.61 (0.3-1.5); YBMD grubunda ise İVTA öncesi 1.25±0.45 (0.1-1.5), sonrası 1.ay 1.33±0.37 (0.2-1.5), 3. ay 1.20±0.53 (0.05-1.5), 6. Ay 1.31±0.42 (0.2-1.5) idi (Tablo 1).
1., 3. ve 6. aylardaki görme keskinlikleri, İVTA öncesi ile Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ile karşılaştırıldı.
Görme keskinliğinde istatistiksel anlamlı artış sadece diyabetik MÖ ve SRVO grubunda 3. (*p:0.003, *p:0.044) ve 6. (*p:0.002, *p:0.046) aylarda tespit edildi (Şekil 1).
YBMD grubunda görme 1. ayda düşüş göstermişti ancak 3. aydan sonra tedavi ile görme düzeyinde stabili-zasyon sağlandı. 1. aydaki görme düşüşü hastalığın doğal seyrine bağlandı. Diğer gruplarda görme eskinliğindeki değişimler istatistiksel anlamlı değildi (p>0.05).
Gruplar incelendiğinde GİB ortalamaları (mmHg):diyabetik MÖ grubunda İVTA öncesi 16.53±2.51 (12-21), İVTA sonrası 1. ay 16.53±2.87 (10-24), 3. Ay 16.70± 3.64 (11-26), 6. ay 17.34±2.46 (13-25); SRVO grubunda İVTA öncesi 15.64±2.71 (10-21), İVTA sonrası 1. ay 17.94±8.10 (11-45), 3. ay 16.41±4.21 (12-29), 6. ay 16.35±3.04 (12-22); RVDO grubunda İVTA öncesi 15.57± 2.07 (14-20), sonrası 1. ay 14.71±2.92 (10-19), 3. ay 12.85±3.76 (9-18), 6. ay 14.14±2.91 (10-18); YBMD grubunda ise İVTA öncesi 15.57±3.39 (10-21), sonrası 1. ay 15.03±2.95 (8-19), 3. ay 15.65±2.54 (11-21), 6. ay 15.88±2.37 (12-20) idi (Tablo 2).
1., 3. ve 6. aylardaki GİB ortalamaları, İVTA öncesi ile Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ile karşılaştırıldı. Hiçbir grupta göz içi basınç değişimleri istatistiksel anlamlı değildi (p>0.05) (Şekil 2). 1. ayın sonunda GİB ölçümü 21 mmHg üzeri olan 6 hastaya anti-glokomatoz tedavi başlandı 6. ayın sonunda sadece 3 hastada tedaviye rağmen GİB değerleri 21 mmHg üzerindeydi.
Hiçbir hastaya trabekülektomi yapılmadı. Hiçbir hastada, enjeksiyon sırasında lens hasarı, intravitreal hemoraji, 6 aylık takip süresince endoftalmi, retina dekolmanı gelişmedi. Ancak iki hastada psödohipopiyon gözlendi.
FFA'de diyabetik MÖ grubunda 3. ayda gözlerin 30'unda (%63) MÖ'nde belirgin azalma, 12'sinde (%26) minimal azalma izlendi, 5'inde (%11) değişiklik yoktu. 6. ayın sonunda bu oranlar %32 (15 göz), %53 (25 göz), %15 (7 göz) olarak sıralanıyordu. Hiçbir gözde tedavi süresince ödemde artış izlenmedi. SRVO grubunda 3. ayda gözlerin 12'sinde (%70) MÖ'nde belirgin azalma 5'inde (%30) minimal azalma; 6. ayda 10'unda (%59) belirgin, 7'sinde (%41) minimal azalma izlendi. RVDO grubundaki 7 gözün (%100) tümünde 3. ve 6. Aylarda minimal azalma mevcuttu. Tedavi sonunda YBMD grubundaki hiçbir hastada sızıntı kalmamıştı.

TARTIŞMA
İntravitreal kortikosteroidlerin, VEGF inhibisyonu, antiinşamatuar etki, sitokinlerin baskılanması ve endotel hücrelerinin sıkı bağlantılarını iyileştirmesi yoluyla, kanretina bariyerindeki bozulmayı azalttığı, MÖ üzerine olumlu etkileri olduğu, neovasküler ve fibroproliferatif cevabı inhibe ettiği gösterilmiştir (11-12). TA yarılanma ömrü, kristal formda olmayan çözünebilen steriodlerden daha uzundur ve biyoyararlanımı intravitreal kullanım yolu ile daha iyidir. TA'nın gözden tamamen eliminasyonu 2-3 ayı bulmaktadır. Vitrektomize gözlerde triamsinolonun etkisi daha kısa sürmektedir (13). Triamsinolonun intravitreal enjeksiyonunu sonrası, lens hasarı, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı, endoftalmi, steril endoftalmi, psödohipopiyon, GİB'nda yükselme ve katarakt oluşumda hızlanma gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (10). En sık gözlenen komplikasyon enjeksiyon sonrası göz içi basınç artışıdır ancak bu oran değişik çalışmalarda %31.3-%50 arası değişmektedir (9,10,14). Çalışmamızda 1. 3. ve 6. aydaki GİB değerleri incelendi ve 1. ayda sadece 6 gözde (6%) GİB 21mmHg üzerindeydi ve anti-glokomatoz tedavi başlanmasına rağmen 6. ayın sonunda 3 gözde (3%) değer hala 21 mmHg altına inmemişti. Literatürdeki GİB artışlarındaki oranların yüksek oluşu GİB verilerinin postoperatif dönemi içermesidir. 1. ay ile 6. ay arası GİB değerlerini içeren çalışmalarda oranlar 1. ayda %30 ile 39.5%, 6. ayda %6 ile 14.5% arası değişmektedir (14,15). Çalışmamızda bu oranların düşük olmasının nedenleri GİB değerleri 21 mmHg'den fazla ve glokomu olan olguların çalışma kapsamına alınmaması ve hastalara tek enjeksiyon yapılmış olması olabilir. Literatürde %1 oranında görülen trabekülektomi endikasyonu hiçbir hastamıza gerekmedi (14). Çalışmamızdaki takip süresinin 6 ay olması nedeniyle, belkide trabekülektomi endikasyonu konmadı. 6. ayda hala anti-glokomatöz tedavi ihtiyacı olan 3 hastada trabekülektomi daha uzun  takiplerde gerekebilecekti.
Psödohipopiyon TA kristallerinin ön kamaraya geçişi ile oluşur. Literatürde psödohipopiyon %0.9-.0.8 oranında gözlenmektedir (16,17). Bizim çalışmamızda iki hastada (%2) psödohipopiyon gözlendi (Resim 1, Resim 2). Psödohipopiyonun, steril endoftalmiden farkı; TA kristallerinin ön kamarada seçilebilmesi ve gözde genelde ağrı ve inşamasyon bulgularının olmamasıdır (10). Hastalarımızın ilkinde enjeksiyon esnasında, diğerinde istirahat sonrası 4. saatte TA kristallerinin ön kameraya geçtiği görüldüğü için tanı psödohipopiyon olarak kesinleştirildi ve 2 aylık takip sonucu TA moleküllerinin tamamen ön kamaradan temizlendiği görüldü. Takip sırasında hastalara anti-glokomatöz tedavi GİB yüksekliği nedeniyle başlanmak zorunda kalındı ancak 3. ayın sonunda GİB degerleri ilaçsız normaldı.
Diyabetik retinopatili hastalarda MÖ, görme kaybının veya azalmasının önemli nedenlerinden biridir (18). Fokal MÖ, tipik olarak fokal LFK cevap verirken, diffüz MÖ'li gözler makular LFK tedavisine daha az cevap vermektedir (19). Bu hastalar için alternatif tedavi yöntemleri aranmış ve İVTA enjeksiyonu, bu yöntemler içinde makula kalınlığını azaltıcı etkisinin ispatlanması ile ön plana çıkmıştır (15,20). İVTA uygulaması diyabetik MÖ tedavisinde etkili görünse de, altın standart olarak kabul edilen lazer uygulamasına olan üstünlüğü randomize çalışmalarla şu ana kadar ortaya konulmamıştır. İVTA enjeksiyonu tek başına ve/veya LFK tedavisi ile birlikte, diffüz diyabetik MÖ'nin tedavisinde kullanılmaktadır. Bu nedenle çalışmamıza dahil edilen diyabetik MÖ'li hastalara, en az 3 ay önce grid ve/veya fokal LFK tedavisi uygulanmıştı.
Yapılan birçok çalışmada İVTA enjeksiyonu sonrası belirgin görme artışı tespit edilmiştir (15,21,22,23). Diyabetik MÖ grubunda görme keskinlik ortalamaları; İVTA öncesi 0.87±0.58, sonrası 1. ay 0.82±0.55, 3. ay 0.73±0.49, 6. ay 0.72±0.46 idi. İVTA öncesi görme keskinliği ile karşılaştırılınca, 3. (*p:0.003) ve 6. (*p:0.002) aylardaki artış istatistiksel anlamlıydı.
İVTA enjeksiyonun diyabetik MÖ üzerine etkilerini FFA ile değerlendiren çalışmalarda 2. haftada %21.0 belirgin azalma, %52.6 hastada orta düzeyde düzelme, %26.3 hastada değişim olmadığı saptanmıştır (23). Bir başka çalışmada 3. ay FFA kontrollerinde %60 hastada belirgin azalma, %10 hastada minimal azalma, %30 hastada değişim olmadığı saptanmıştır (24). Çalışmamızda, 3. ayda %63 hastada belirgin azalma, %26 hastada minimal azalma, %11 hastada değişiklik yoktu. Bu oranlar diğer çalışmalar iyi uyumluydu. 6. ayın sonun da ise bu oranlar %32, %53, %15 olarak sıralanıyordu.
Santral Retinal Ven Tıkanıklığı Çalışma Grubu tarafından yapılmış bir çalışmada, anjiografik olarak doğrulanmı ş ve görme keskinliği 20/50 olan kistoid MÖ'li 155 randomize gözde makuler grid LFK ve gözlem değerlendirilmiş, MÖ'li gözlerde görme keskinliğinde fark olmadığı bulunmuş ve klinik gözlem önerilmiştir (25). Bu nedenle SRVO'a bağlı MÖ'li gözlerde LFK tedavisi dışında yeni tedavi modalitelerine gereksinim olduğu açıktır. Noniskemik SRVO sekonder MÖ tedavisinde İVTA uygulanmasına ait ilk vakada Greenberg ve arkadaşları önemli anatomik ve görsel cevap alındığını bildirmişler (26) ve daha sonraki küçük hasta sayılı çalışmalarda da İVTA enjeksiyonun kistoid MÖ'ni düzelttigi ve görme keskinligini artırdıgı gösterilmiştir (27-29). Çalışmamızda, SRVO grubunda İVTA öncesi görme keskinlik ortalaması 1.35±0.35, İVTA sonrası 1. ay 1.22±0.45, 3. Ay 1.18±0.47, 6. ay 1.17±0.49 idi. İVTA öncesi görme keskinlik ortalamaları 1., 3. ve 6. aylarla karşılaştırıldığında görme keskinliğinde istatistiksel anlamlı artış 3. (*p:0.044) ve 6. (*p:0.046) aylarda tespit edildi. Daha uzun takip süreli bir çalışmada İVTA enjeksiyonunun 6 ay boyunca etkin oldugu ancak 1. yılsonunda bunun sağlanamadı ğını gösterilmiştir (30).
Retinal ven dalcık oklüzyonu MÖ'ne neden olarak kalıcı görme azalmasına neden olabilir. Retinal Ven Dal Tıkanıklığı Çalışma Grubu (BRVOSG) görme keskinliği 20/40 a düşmüş MÖ'li hastalarda grid LFK'nın görmeyi iyileştirdiğini göstermiştir (31). RVDO'a bağlı MÖ'nde, İVTA enjeksiyonu sonrası MÖ'nin gerilediği ve görme keskinliğinin artığı gösterilmiştir (32). Bir çalışmada, tek doz intravitreal 4 mg TA ile 3 doz retrobulber 40 mg TA enjeksiyonu karşılaştırılmış ve tek doz İVTA enjeksiyonu ile daha başarılı anatomik ve fonksiyonel sonuçlar elde edildiği kararına varılmıştır (33). Primer tedavi olarak İVTA enjeksiyonunun, grid LFK'dan daha iyi fonksiyonel başarıya sahip olduğu gösteren yayınlarda mevcuttur (34). Çalışmamızda, İVTA enjeksiyonu sonrası RVDO grubunda görme keskinlik artışı ve MÖ'nde azalma tespit ettik ancak değişim istatistiksel anlamlı değildi. Bunun nedeni bu gruptaki hasta sayısının azlığı olabilir.
Fotodinamik tedavi, subfoveal YBMD'da etkinliği ispat edilmiş standart tedavi yöntemidir. FDT'nin İVTA enjeksiyonu ile kombinasyonu tedavi gereksinin sayılarını azaltmıştır (35,36). Bunun teorik avantajı  ekrarlayan FDT'e bağlı sağlıklı koryokapillariste daha az zarara neden olmasıdır. Ayrıca kombinasyon tedavisinin görme keskinliğinde standart tedaviye göre iyileştirici etkileri olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (37). Çalışmamızda, YBMD grubunda hastalığın doğal seyrine bağlı görme 1. ayda düşüş göstermiş ancak 3. aydan sonra tedavi ile görme düzeyinde stabilizasyon sağlanmıştı.
Sonuçta, İVTA enjeksiyonu, gerekli antisepsi önlemleri altında, tecrübeli ellerde yapıldığı takdirde omplikasyon oranları düşük, MÖ'nin ve anjiogenezin eşlik ettiği hastalıklarda tedaviye yardımcı, pahalı olmayan bir yöntemidir. Tek başına kullanım etkinliğinin araştırılması için daha geniş kapsamlı, çok merkezli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.