ÖZET

Amaç: Klasik üst temporal lokalizasyon dışında yerleşim uygulanan glokom implantlarının başarı sonuçları ve komplikasyonlarını incelemek.
Materyal-Metod: Retrospektif olarak üst ve alt kadrana tüp implantasyonu yapılan toplam 82 olgunun 82 gözü çalışma kapsamına alındı. Klasik üst temporal yerleşimli (Grup 1) 61 (%74.4) gözün 42 sine (%68.9) Ahmed Glokom valvi, 19 göze (%31.1) ise Molteno implantı uygulandı. Klasik üst temporal yerleşim dışında tüp implantasyonu (Grup 2) 21 göze (%25.6)
uygulanırken, bunlardan 15 göze (%71.4) Ahmed Glokom valvi ve 6 göze (%28.6) ise Molteno tüp implantasyonu idi. Gruplar arasında göz içi basıncı (GİB), görme keskinliği, cerrahi başarı, sekonder ameliyatlar ve komplikasyonlar incelendi.
Bulgular: Ortalama 21 ± 17.5 (6-84) ay takip edilen hastalarda son kontrolde Grup 1 de ortalama GİB değeri 17.8 ± 8,19 (4-38) mm Hg iken, Grup 2 de 19.8 ± 6.63 (7-28) mmHg idi (p:0.297). Postoperatif görme keskinliği değişiklikleri her iki grupta farklı değildi (p: 0.659). Kaplan- Meier yaşam analizine göre cerrahi başarı Grup 1 de 1. yılda %45.3, 2. yılda %37, 3. yılda %29.6 iken Grup 2 de 1. yılda %64.8, 2. yılda %58.9, 3. yılda %51.5 idi. Gruplar arasında cerrahi başarı yönünden anlamlı fark yoktu (p: 0.800). Sekonder ameliyatlar 1. Grupta 16 (%37.5) olguya, 2. Grupta 8 (%37.5) olguya uygulandı (p: 0.196). Endoftalmi 1. Grupta 1 (%1.63) olguda, 2. Grupta 2 (%9.52) olguda görüldü (p: 0.800).
Sonuç: Klasik yerleşim dışında uygulanan tüp implantasyonu cerrahisi GİB kontrolü ve komplikasyonlar açısından klasik uygulama kadar başarılı sonuçlar vermektedir.
Anahtar Kelimeler: Glokom, Seton, Ahmed Glokom Valvi, Molteno Tüp İmplantı

SUMMARY

Purpose: To determine the success and complications of glaucoma drainage devices implanted other than classical superotemporal quadrant.
Patients and Methods: A retrospective study was performed on 82 eyes of 82 patients that underwent tube implantation of superior and inferior quadrants. We performed Ahmed Glaucoma Valve insertion on 42 (68.9%) of 61 (74.4%) eyes and Molteno implantation on 19 (31.1%) eyes in classical superotemporal quadrant (Group 1). Glaucoma drainage devices other than classical superotemporal quadrant implantation was performed on 21 (25.6%) eyes (Group 2). In group 2; 15 (71.4%) of 21 eyes underwent Ahmed Glaucoma Valve insertion and 6 (28.6%) of 21 eyes underwent Molteno tube implantation. We compared intraocular pressure (IOP), visual acuity, surgical success, secondary surgery and complications between groups.
Results: The median follow-up was 21 ± 17.5 (6-84) months. The mean IOP was 17.8±8.19 (4-38) mm Hg in Group 1 and 19.8±6.63 (7-28) mm Hg in Group 2 at the last follow-up (p: 0.297). There was no difference in postoperative visual acuities between the groups (p:0.659). The Kaplan-Meier survival analysis was 45.3% at first year, 37.3% at second year, 29.6% at third year in Group 1 and 64.8% at first year, 58.9% at second year, 51.5% at third year in Group 2. There was no significant difference in surgical success between the groups (p:0.800). Secondary operations were performed on 16 (37.5%) patient in Group 1 and 8 (37.5%) patients in Group 2 (p: 0.196). Endophthalmitis was seen on 1 (1.63%) patient in Group 1; and 2 (9.52%) patients in Group 2 (p: 0.800).
Conclusion: Glaucoma drainage device implantation other than classical placement appears to be equally successful for control of IOP and shows same incidence for complications when compared with classical superotemporal placement.
Key Words: Glaucoma, Seton, Ahmed Glaucoma Valve, Molteno Implant

GİRİŞ
Glokom drenaj implantlarının (GDİ); maksimum medikal tedaviye ve antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon cerrahisine cevapsız kalan dirençli glokom olgularında göz içi basıncını (GİB) düşürmede etkili olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (1,2). Bu implanların üst temporal kadrana konulmasını önerilmekte; ancak bu her zaman mümkün olmamaktadır. Çünkü birçok hastaya daha önce değişik glokom cerrahileri geçirdikten sonra GDİ cerrahisi uygulanmaktadır. Bu nedenle implant yerleşiminde üst temporal kardana uygulama her zaman mümkün olamayabilmektedir.

Bu çalışmada, klasik üst temporal lokalizasyon dışında alt kadrana yerleşim uygulanan glokom implantlarının başarı sonuçları ve komplikasyonları; klasik üst temporal yerleşimli tüp implantları ile karşılaştırılarak incelendi.

MATERYAL ve METOD
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Glokom Bölümünde Şubat 1998 ile Ocak 2006 yılları arasında GDİ cerrahisi uygulanmış 117 olgunun 121 gözü retrospektif olarak degerlendirildi. Bu olgulardan 35 olgunun 39 gözü yeterli takip olmadığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışma kapsamına 82 olgunun 82 gözü alındı. Lokal etik kurul komitesinden bu çalışmanın onayı alındı.

Tüp implantasyonu uygulanan olgular toplu olarak değerlendirildiğinde bir veya daha fazla oküler cerrahi geçirmiş, medikal tedavi ile GİB kontrol edilememiş olgular idi.

Glokom drenaj implantı cerrahisi uygulanan hastalarda tüpün cinsi, ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği, ortalama GİB, komplikasyonlar ve sekonder ameliyatlar incelendi. Çalışma kapsamındaki 82 gözden; 61 ine (%74.4) klasik üst temporal implant cerrahisi uygulandı (Grup 1). Bu olguların 42 (%68.9) si Ahmed Glokom valvi, 19 (%31.1) olgu ise Molteno tüp implantı idi. Yirmibir (%25.6) göze klasik üst temporal lokalizasyonu dışında tüp implantasyonu uygulandı. Klasik yerleşim dışında olanlar (Grup 2) ise 15 (%71.4) olgu Ahmed Glokom valvi ve 6 (%28.6) olgu Molteno tüp implantı idi. Bu implantların yerleşim yerleri ise 12 (%57.2) olguda alt temporal kadran, 9 (%42.8) olguda alt nazal kadran idi.

Görme keskinliği ve GİB postoperatif dönemde 3,6, 12, 18, 24, 36. aylarda ve son takipte belirlendi. İki veya daha fazla kontrolde görme eşelinde iki sıradan fazla azalma "görme keskinliğinde azalma" olarak değerlendirildi. Ayrıca komplikasyon ve ikincil cerrahi girişimler incelendi.

Cerrahi Teknik
Hastanın konjunktival skatrizasyon durumuna göre tercihan üst temporal kadrandan ancak bizim olgularımızda olduğu gibi daha önce geçirilen cerahiye bağlı bu alanda skarı bulunan olgularda ise alt temporal veya alt nazal kadranda iki rektus kası arasına forniks tabanlı konjunktival flep hazırlandı. Daha sonra limbusun 8-10mm gerisinden koterizasyon uygulandı. Tüp yerleştirilmeden önce BSS solüsyonu ile irrige edilerek tüpün açıklığı kontrol edildi. İmplantın gövdesi üzerinde bulunan 2 adet delikten 6/0 polyester sütür geçirildikten sonra limbustan 8-10 mm geriden tüp skleraya sütüre edildi. Korneoskleral limbusun 1-2 mm arkasından 23 gauge iğne ile ön kamaraya girildi. Tüp uç açıklığı korneaya bakacak ve iris yüzeyinin yarısı kadar ön kamaraya ulaşacak şekilde kesildi, ön kamaraya yerleştirildi. Tüp skleraya 2 adet 10/0 nylon sütür ile tespit edildikten sonra allograft pericardium (Tutoplast®, Biodynamics, Tampa, FL) ile tüpün üstünü örtecek şekilde 10/0 nylon sütür ile skleraya tespit edildi. Konjunktiva ve tenon ayrı ayrı olarak 8/0 polpropylen sütür ile kapatıldı. Peroperatif antimetabolit madde uygulanmadı.

Molteno tüp implantasyonu uygulanan olgulara silikon tüp skleraya tespit edilmeden önce 6/0 polpropylen sütür ile bağlanarak geçici tüp ligasyonu oluşturuldu.

Postopereatif Takip:
Postoperatif tüm hastalara medikal tedavi olarak 1 hafta topikal antibiyotik, 2 hafta sikloplejik ajan, 3 hafta ile 3 ay boyunca da %1'lik prednizolon asetat ve şiddetli intraoküler inflamasyonu olan olgulara oral steroid 1mg/kg olarak verildi. Gerek görülen hastalarda tedaviye antiglokomatöz ilaçlar eklendi. Postoperatif dönemde 1.hafta, 1. ay, ve daha sonra 3., 6., 12., 18., 24., 36. Aylarda ve son takipte tashihli görme keskinliği, applanasyon tonometresi ile GİB ölçümü, biyomikroskopik ve oftalmoskopik muayeneleri yapıldı.

İstatistiksel Analiz:
Sonuçlar SPSS (SPSS for Windows, version 12.0,SPSS, Chicago, IL) programı ile analiz edildi. Tanımlayı cı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler için gözlem sayısı (%)şeklinde ifade edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası Log-MAR ölçümleri gruplar içinde paired-t test ile gruplar arasındaki farklılıklar ise independent samples t testi ile değerlendirildi. Tekrarlayan GİB ölçümlerinin gruplar arasında anlamlı bir farka neden olup olmadığı yine Bonferroni Düzeltmesi yapılarak  Mann Whitney-U testi ile araştırıldı. Cerrahi başarı Kaplan Meier yaşam analizi ile incelendi ve başarı kriteri olarak ilaçlı veya ilaçsız GİB ³ 5 mmHg ya da ² 21 mmHg olması ve ek glokom cerrahisine gerek duyulmaması olarak kabul edildi. Kategorik karşılaştırmalar için Chi-square ve Fisher'in kesinlik testi kullanıldı. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR
Glokom drenaj implant cerrahisi uygulanmış 117 olgunun 121 gözü retrospektif olarak değerlendirildi. Otuzbeş olgunun 39 gözü yeterli takip olmadığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışma kapsamına 82 olgunun 82 gözü alındı. Ortalama yaş Grup 1 de 40.8±10.3 yıl iken Grup 2 de 30.9±11.3 yıl idi (p:0.677). Hastalar Grup 1 de ortalama 22.4±18.4 (6-84) ay, Grup 2 de ise 20.1±17.1 ay takip edildi (p:0.369). Tablo 1'de çalışma gruplarının özellikleri gösterilmiştir.

Göz içi basıncı
Olguların preoperatif GİB değerleri Grup 1'de 39.97±11.10 mm Hg, Grup 2'de 39.15±10.79 mm Hg iken postoperatif 3. ayda Grup 1'de 19.11±10.80 mm Hg, Grup 2'de 15±3.00 mm Hg, 6.ayda Grup 1'de 18.04±9.01 mm Hg, Grup 2'de 19.65±8.43 mm Hg, 12.ayda Grup 1'de 20.12±12.61 mm Hg, Grup 2'de 18.68±6.43 mm Hg, 18.ayda Grup 1'de 20.30±5.48 mm Hg, Grup 2'de 20.11±8.26 mm Hg, 24.ayda Grup 1'de 16.88±6.88 mm Hg, Grup 2'de 17.88±8.63 mm Hg, 36. ayda Grup 1'de 15.00±10.44 mm Hg, Grup 2'de 20.16±10.40 mm Hg olarak ölçüldü (Tablo 2). Postoperatif GİB değerleri, preoperatif GİB değerleri ile karşılaştırıldığında, gruplar içerisinde anlamlı iken (sırasıyla p<0.001, p<0.008), her iki gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (sırasıyla p:0.725, p:0.297).

Cerrahi Başarı
Kaplan-Meier yaşam analizine göre başarı oranları 12. ayda Grup 1'de %45.3, Grup 2'de %64.8, 24. ayda Grup 1'de %37, Grup 2'de %58.9, 36,ayda Grup 1'de %29.6 ve Grup 2'de %51.5 olarak saptandı. Her iki grubun zaman içinde kümülatif başarı oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p:0.800) (Şekil 1).

Görme Keskinliği
Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinlikleri logMAR tablosuna çevirilerek incelendi. Ameliyat sonrası görme keskinliği değişiklikleri her iki grupta farklı değildi (p: 0.829) (Tablo 3).

Postoperatif Komplikasyonlar ve Sekonder Ameliyatlar
Postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyon korneal dekompanzasyon idi. Grup 1 de 10 (%16.4) olguda, Grup 2 de ise 2 (%9.5) olguda gözlendi. Postoperatif hifema Grup 1'de 6 (%16.4) olguda, Grup 2'de 2 (%9.5) olguda saptandı. Tüp proksimal ucu tıkanıklığı Grup 1'de 2 olguda (%3.3), Grup 2'de 2 olguda (%9.5) görüldü. Tüm olgularda tüp ucu koagulum ve fibrovasküler doku ile tıkanmıştı. Koroideal efüzyon Grup 1'de 6 olguda (%9.8) görülür iken, Grup 2'de hiçbir olguda görülmedi. Postoperatif dönemde takiplerde ortaya çıkan ftizis bulbi grup 1'de 1 (%1.6), grup 2'de ise 2 (%9.5) olguda görüldü. Komplikasyonlar yönünden her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p:0.322)(Tablo 4).

Sekonder ameliyatlar Grup 1 de 16 (%37.5) olguya, Grup 2 de 8 (%9.5) olguya uygulandı (Tablo 6). Gruplar arasında ameliyat sonrası sekonder cerrahi yapılma sıklığı yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p:0.380) (Tablo 5).

TARTIŞMA
Glokom drenaj implantlarının maksimum tolere edilebilen medikal tedaviye ve antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon cerrahisine cevapsız kalan dirençli glokomu olan hastalarda GİB nı düşürmede etkili olduğu gösterilmiştir (1-5). GDİ'nın üst temporal uygulama sonuçları sıktır (4,5). Ancak bu alanın anatomisi daha önce geçirilen glokom veya diğer cerrahiler sebebiyle bozulmuş olabilir ve bu kadranda cerrahi işlem zorluk oluşturabilir.

Glokom drenaj implant cerrahisinde tedavinin başlıca amacı GİB'nı düşürmek, görme fonksiyonlarını korumak, ağrıyı ve inflamasyonu azaltmaktır (4,6). Tüp implantasyon cerrahisi ile beraber Mitomycin-C (MMC) gibi antimetabolitlerin uygulanmasının başarıyı arttırabileceği bazı çalışmalarda belirtilmiş olmasına karşın (4), uzun dönem sonuçlarının cerrahi başarı üzerinde çok fazla etkisinin olmadığı yönündedir (3,7). Bu nedenle bizim çalışmamızda antimetabolit madde uygulanmadı. Çalışmamızda her iki grupta da postoperatif GİB değerlerinde preoperatif değerlere göre anlamlı olarak düşüşler saptandı (p<0.05). Grup 1'de preoperatif GİB değerleri 39.97±11.1 mm Hg iken, son kontrolde 17.8±8.19 mm Hg, Grup 2'de preoperatif GİB değerleri 39.15±1.79 mm Hg iken, son kontrolde 19.8±6.63 mm Hg olarak bulundu. Bu düşüşler Grup 1 için %45, Grup 2 için ise %50 oranında idi ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p>0.05).

Çeşitli çalışmalarda Molteno tüp implatının klasik topografik yerleşimi ile klasik dışı yerleşimi arasında fark olmadığını gösterilmiştir (8,9). Harbick ve arkadaşları inferonazal GDİ uyguladıkları olgularda GİB ve glokom medikasyon sayısında belirgin azalma olduğunu göstermişlerdir (10). Krisna ve arkadaşları ise superotemporal yerleşimli GDİ için 2 yıllık cerrahi başarı oranlarını %88 olarak bildirmişlerdir (1). Bizim çalışma grubumuzda ise cerrahi başarı; Grup 1'de postoperatif 12.ayda %45.3, 24.ayda %37, 36.ayda %29.6 iken aynı değerler Grup 2'de sırasıyla %64.8, %58.9, %51.5 olarak saptandı. İki grup arasında cerrahi başarı yönünden anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05).

GDİ cerrahisinde alt nazal kadran, alt temporal ve üst temporal kadrana nazaran daha az tercih edilir (11,12). Üst nazal kadran ise iki sebepten ötürü daha az tercih edilmektedir. Birincisi üst oblik kasa bağlı olarak tübün implantasyon zorluğu ve bu bölgeye yerleştirilen implantlarda daha fazla diplopi görülmesidir. Yine Leen ve arkadaşları superonazal GDİ uygulamasında implantın arka kenarının optik sinire 1 mm mesafede olduğunu göstermiştir (13). Ayyala ve arkadaşları ise; limbustan 8-10 mm geriden olmak kaydı ile superotemporal yerleşimli GDİ'nın kompressif optik nöropatiye neden olabileceğini bildirmişlerdir (14). Bu nedenlerle alt temporal kadran diger lokalizasyonlara göre daha çok tercih edilmektedir. Ancak bu kadrana uygulamanın kozmetik açıdan daha çok probleme yol açtığı ileri sürülmüştür (10). Buna göre bleb alt göz kapağında distorsiyona sebep olabilmekte ve bu bölgede olüflan bleb kabarıklıklığının kozmetik açıdan daha belirgin olmaktadır. Aynı zamanda tüp üzerine konan greft de alt temporal lokalizasyonda daha fazla görülmektedir. Bu bölgede alt oblik kas kompleksi bulunduğundan aynı üst nazal lokalizasyonlu implantlardakine benzer şekilde diplopi problemi olabileceği öne sürülmüştür. Bizim çalışmamızda ise alt kadrana uygulanan GDİ cerrahisinden sonra sadece 2 (%9.52) olguda konjunktival erozyon meydana gelmiştir ve bu alana amnion membran transplantasyonu yapılmıştır. Diplopi ise hiçbir olguda gözlenmemiştir.

Harbick ve arkadaşlarının 182 gözde yaptıkları alt nazal yerleşimli GDİ cerrahisi sonrası komplikasyonları %7 koroidal effüzyon, %2 suprakoroidal hemoraji, %  iris yada vitreus tarafından tüp blokajı olarak bildirilmiştir (10). Bu oranlar bizim çalışmamızdaki gruplar arasındaki komplikasyon oranları ile benzerlik göstermekte ve gruplar arasında istatistiksel olarak komplikasyon yönünden anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05).

Yine alt nazal kadrana uygulanan GDİ cerrahisi sonrası hifema ve korneal dekompanzasyon oranını üst kadrana yerleşimden daha sık bulunmuş ve bunu da 23 Gauge iğne ile ön kamaraya giriş aşamasında olduğunu öne sürmüştür (10). Neden olarak burunun iğneyi yönlendirmede engel oluşturmasını ve cerraha göre ters yönde iğnenin yönlenmesi olarak bildirmiştir. Bizim olgularımızda Grup 1 de 6 (%9.83) olguda, Grup 2 de ise 1 (%4.76) olguda hifema görüldü ve istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05).

Sonuç olarak günümüzde GDİ cerrahisi endikasyon ve kullanım oranları giderek artmaktadır. Fakat her olguda üst temporal kadran tüp implantasyonu için uygun bir alternatif oluşturmaktadır. Bu nedenle diğer kadranları n tüp implantasyonu uygulaması için gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları, klasik yerleşim dışında alt kadrana uygulanan tüp implantasyonu cerrahisinin GİB kontrolü ve komplikasyonlar açısından klasik uygulama kadar başarılı sonuçlar verebileceğini göstermektedir.

Yazışma adresi: Asist. Dr. Nilgün Özkan Aksoy, Dikimevi E-posta: nilgun_ozkan@yahoo.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 04.06.2007 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 12.10.2007 Kabul Tarihi: 14.12.2007

KAYNAKLAR
1. Krishna R, Godfrey DG, Budenz DL, et al. Intermediateterm outcomes of 350-mm2 Baerveldt glaucoma implants. Ophthalmology. 2001;108:621- 626.
2. Siegner SW, N etland PA, Urban RC Jr, et al. Clinical experience with the Baerveldt glaucoma drainage implant. Ophthalmology 1995; 102:1298-1307.
3. Lee D, Shin DH, Birt CM, et al. The effect of adjunctive Mitomycin-C in Molteno implant surgery. Ophthalmology. 1997;104:2126-2135.
4. Ayyala RS, Zurakowski D, Monshizadeh R, et al. Comparision of Double-plate Molteno and Ahmed glaucoma valve in patients with advanced uncontrolled glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:94-101.
5. Yalvac IS, Eksioglu U, Satana B, Duman S. Long-term results of Ahmed glaucoma valve and Molteno implant in neovascular glaucoma. Eye 2007;21:65-70.
6. Şatana B, Yalvaç IS, Kasım R, Duman S. İleri Glokom olgularında Molteno tüp ve Ahmed Valv implantının klinik sonuçlarının degerlendirilmesi. T Oft Gaz 2002; 32:1/1;100-106.
7. Kook MS, Yoo J, Kim J, Lee MS. Clinical results of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma with adjunctive Mitomycin-C. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:100-106.
8. Mills RP, Reynolds A, Emond MJ, et al. Long-term survival of Molteno glaucoma drainage devices. Ophthalmology. 1996;103:299-305.
9. Read RW, Chen P P, Stanford DC,et.al. Location of Glaucoma Drainage Devices. Ophthalmology. 1998;105:1977.
10. Harbick KH, Sidoti PA, Budenz DL, et al. Outcomes of Inferonasal Baerveldt Glaucoma Drainage Implant Surgery. J Glaucoma 2006;15:7-12.
11. Nguyen QH, Budenz DL, P arrish RK II. Complications of Baerveldt glaucoma drainage implants. Arch Ophthalmol. 1998;166:571-575.
12. Sidoti PA. İnferonasal placement of aqueous shunts. J Glaucoma. 2004;13:520-523.
13. Leen MM, Witkop GS, George DP. Anatomic considerations in the implantation of the Ahmed glaucoma valve. Arch Ophtalmol. 1996;114:223-224.
14. Ayyala RS, Layden WE, Slonim CB, et al. Anatomic and histopathologic findings flowing a failed Ahmed glaucoma valve device. Ophthalmic Surg Lasers. 2001;32:248-249.