ÖZET
Amaç:
Anti-VEGF tedaviye dirençli diyabetik maküla ödemi (DMÖ) olgularında tek doz intravitreal deksametazon implantın etkinliğinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem:
İntravitreal ranibizumab tedavisine dirençli diyabetik maküla ödemi olan 14 hastanın 20 gözü çalışmaya dahil edildi. Her bir göze tek doz intravitreal deksametazon implant enjeksiyonu uygulandı ve hastalar altı ay süreyle izlendi. Tedavi yanıtı aylık göz içi basıncı (GİB), en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ve santral foveal kalınlık (SFK) ölçümleri ile değerlendirildi.
Bulgular:
Tedavi öncesi GİB 14,9±2,7 mmHg’idi ve enjeksiyon sonrası altı aylık dönemde anlamlı değişim göstermedi. Tedavi öncesi EİDGK 1,04±0,35 LogMAR düzeyindeydi ve birinci ayda istatistiksel olarak anlamlıklık göstermeksizin 0,86±0,31 LogMAR düzeyine yükseldi (p=0,056). SFK, tedavi öncesi 682,2±229,2 μm’luk değere göre tedavi sonrası tüm aylarda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha inceydi. İzlem süresince endoftalmi, anlamlı katarakt veya regmatojen retina dekolmanı görülmedi.
Sonuç:
İntravitreal deksametazon implant, altı aylık dönem içerisinde herhangi bir komplikasyona yol açmaksızın SFK’de anlamlı derecede incelme sağlamaktadır. SFK’deki incelmeye paralel olarak EİDGK artışı sağlanamamış olsa da intravitreal deksametazon implant anti-VEGF enjeksiyonlarına dirençli DMÖ olgularının tedavisinde etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemi olarak göz önünde bulundurulmalıdır.
Giriş
Diyabetik maküla ödemi (DMÖ), dünya çapında 21 milyon kişiyi etkileyen, diyabetli hastalarda görme kaybının önde gelen nedenidir.1 DMÖ’nün ortaya çıkması diyabetik retinopatinin süresi ve evresine bağlı olarak değişir. Prevalansı hafif non-proliferatif retinopatide %3, orta ila şiddetli non-proliferatif retinopatide %38 ve proliferatif retinopatili gözlerde %71’dir.2 DMÖ’lü hastaların yaklaşık %50’sinde tanıdan sonra iki yıl içinde görme keskinliğinde iki veya daha fazla satır azalma meydana gelir.3
Maküler laser fotokoagülasyonu, görmenin korunmasında etkili olması nedeni ile DMÖ’de uzun zamandır standart tedavi olarak kabul edilmiştir.4 Ancak, bu tedavinin görme kaybının geri kazanılmasındaki etkisi sınırlıdır. Bunun nedeni retina skarların zaman içinde genişlemesi ile görme ve kontrast duyarlılığındaki azalma olabilir.5 Vasküler endotelyal büyüme faktörü inhibitörlerinin (anti-VEGF) intravitreal enjeksiyonunun etkinliği, birçok randomize klinik çalışmada kanıtlanmış ve DME’de maküler laser fotokoagülasyona kıyasla daha iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir.6,7 Ancak, intravitreal anti-VEGF tedavisi tüm hastalarda olumlu sonuç vermemektedir.
DMÖ’nün birinci basamak tedavisinde anti-VEGF ajanlar altın standart haline gelmiş olsa da, anti-VEGF ajanlara yanıt vermeyen hastaların tedavisi konusunda fikir birliği yoktur.8 Güçlü bir kortikosteroid olan deksametazonun DMÖ dahil çeşitli oküler hastalıklarda kullanımı onaylanmıştır ve özellikle refrakter olgularda kullanılması önerilmektedir.9 Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, anti-VEGF tedaviye dirençli DMÖ hastalarında intravitreal deksametazon implantlarının etkisine odaklanmış olsa da, bu konuda daha detaylı sonuçlara ulaşabilmek için halen daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.7,10,11 Bu nedenle, çoklu ranibizumab enjeksiyonuna yanıt vermeyen DMÖ hastalarında tek doz intravitreal deksametazon implantın etkinliğini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma Dizaynı ve Popülasyonu
Bu çalışma retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir. En az 3 aylık ranibizumab enjeksiyonuna dirençli ve spektral-domain optik koherens tomografide (SD-OKT) (Topcon 3D OCT-2000) santral fovea kalınlığı (SFK) ≥300 µm olan 18 yaşından büyük DMÖ hastaları çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri, floresein anjiyografide (FA) maküla iskemisi, diyabetik retinopati dışındaki retina vaskülopatileri, vitreomaküler traksiyon, glokom, oküler hipertansiyon, ileri katarakt, kontrolsüz sistemik hastalık, vitreoretinal cerrahi öyküsü, son 6 ay içinde intraoküler cerrahi öyküsü, son 3 ay içinde panretinal veya fokal laser tedavisi yapılmış olması ve steroid responder olması olarak belirlendi.
Çalışma süresince Helsinki Bildirgesi’nin koşullarına uyuldu ve çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (17-5/19). Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı.
İntravitreal Deksametazon İmplant Enjeksiyonu
Oküler yüzey temizliği %5’lik povidon-iyot çözeltisi ile yapıldıktan sonra steril ameliyathane koşullarında topikal anestezi altında pars planadan intravitreal deksametazon implant (Ozurdex®, Allergan Inc., Irvine, CA, ABD) enjekte edildi. Enjeksiyondan sonra 7 gün süre ile topikal oftalmik antibiyotik verildi. Hastalar enjeksiyondan sonraki 6 aylık izlem süresince aylık olarak değerlendirildi.
Çalışma Parametreleri
FA sadece ilk muayenede yapıldı. Biyomikroskobik muayene ve fundus muayenesi her izlemde yapıldı. İntravitreal deksametazon implantına yanıtı aylık göz içi basıncı (GİB) (mmHg), minimum ayırt edici görme keskinliğinin logaritması (LogMAR) olarak düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) ve SD-OKT’de µm cinsinden ölçülen santral foveal kalınlık (SFK) ölçümleri ile değerlendirildi. GİB 25 mmHg’den yüksek ise topikal anti-glokom ilaç başlandı.
İstatiksel Analiz
Çalışma verileri ortalama, standart sapma, aralık, frekans ve yüzde gibi tanımlayıcı istatistikler kullanılarak özetlendi. Sürekli değişkenlerin zaman içindeki değişiminin istatistiksel önemini belirlemek için tekrarlanan ölçümlerde varyans analizi (ANOVA) kullanıldı. P değerinin 0,05’in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Tüm istatistiksel analizler Windows için SPSS sürüm 22,0 (Statistical Package for Social Sciences, ver 22,0, Şikago, IL, ABD) yazılımı ile gerçekleştirildi.
Bulgular
Çalışmaya 14 hastanın (8 erkek, 6 kadın; ortalama yaş, 65±5,7 yıl) 20 gözü dahil edildi. Bu gözlerin yarısı fakik, diğer yarısı psödofaktı. Gözler ortalama 4,85 (aralık, 3-10) ranibizumab enjeksiyonuna yanıt vermemişti. Daha önce tüm gözlere panretinal veya fokal lazer tedavisi yapılmıştı (Tablo 1).
İntravitreal deksametazon implant enjeksiyonu, 6 hastanın her iki gözüne (%42,8) yapıldı. Beş gözde (%25) GİB, işlem sonrası 1-3 ay içinde 25-30 mmHg’ye yükseldi ve topikal anti-glokom ilaç tedavisi ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Tedaviden (enjeksiyondan) önce GİB 14,9±2,7 mmHg idi ve enjeksiyondan sonraki 6 ayda anlamlı değişim gözlenmedi (Tablo 2, Şekil 1). Tedavi öncesi DEİGK 1,04±0,35 LogMAR’dı ve enjeksiyondan sonra 1. ayda 0,86±0,31 LogMAR’a yükseldi, ancak değişim istatistiksel açıdan anlamlı değildi (p=0,056). Altı aylık izlem süresi boyunca aynı düzeyde kaldı ve daha çok iyileşme gözlenmedi (Tablo 2, Şekil 2). Öte yandan, implant enjeksiyonundan sonra yapılan tüm aylık SFK ölçümlerde 682,2±229,2 µm bazal değere göre anlamlı düzeyde azalma meydana geldi (Tablo 2, Şekil 3). Altı aylık takip süresince hiçbir gözde endoftalmi, anlamlı katarakt veya regmatojen retina dekolmanı görülmedi.
Tartışma
Bu retrospektif çalışmada, en az üç ranibizumab enjeksiyonundan sonra persistan DMÖ görülen hastalarda tek doz intravitreal deksametazon implant enjeksiyonunun etkinliğini değerlendirdik. Öncelikle intravitreal deksametazon implant enjeksiyonunun SFK’yi etkili bir şekilde azalttığını, bu etkinin enjeksiyondan sonra 1. ayda başladığını ve 6. aya kadar sürdüğünü gördük. İntravitreal deksametazon implant enjeksiyonu DEİGK’de de iyileşmeye neden oldu, ancak ortaya çıkan etki istatistiksel olarak anlamlı düzeyde değildi. Bununla birlikte, bulgularımız intravitreal deksametazon implantının anti-VEGF tedavisine dirençli DMÖ’lü hastalarda bir seçenek olabileceğini göstermektedir.
Bugün, DMÖ’de tedavi yaklaşımı, lazerden özellikle anti-VEGF ajanlar ile intravitreal farmakoterapiye kaymıştır.8 Anti-VEGF enjeksiyonlarının tedavideki etkinliği kanıtlamış olsa da, bazı hastalar fonksiyonel ve anatomik olarak tedaviye iyi yanıt vermez.12 Ayrıca çok kez anti-VEGF enjeksiyonu yapılması morbidite artışına, çok kez hastaneye gelinmesine ve bu sürede fotoreseptörlerde ve retina pigment epitelinde ciddi hasara neden olabilir.7 Ayrıca, birçok maküla hastalığında görme prognozunun, SD-OKT’de fotoreseptör iç ve dış segmentlerin birleşme noktasının ve dış limitan membran hatlarının bütünlüğü ile korele olduğu da gösterilmiştir.13,14 Bu nedenle anti-VEGF tedaviye dirençli DMÖ hastalarının tedavisinde enjeksiyon sayılarını azaltmak ve daha iyi bir görsel prognoz elde edebilmek adına intravitreal kortikosteroid enjeksiyonu önerilmiştir.8
Deksametazonun, intravitreal aktivite süresini uzatan ve enjeksiyon sayısını azaltan intravitreal sürekli salımlı implant formu piyasada mevcuttur.9 Karşılaştırmalı çalışmalarda deksametazon intravitreal implantının görme ile ilgili yaşam kalitesi, SFK’de azalma ve DEİGK’de iyileşme açısından anti-VEGF tedavi ile benzer veya daha iyi sonuçlara sahip olduğu bildirilmiştir.15,16,17,18 DMÖ’nün güvenli ve etkin şekilde tedavisi için iki ilacın eş zamanlı olarak birlikte kullanılması da önerilmiştir.19
Yakın zamanda yapılan çalışmalarda anti-VEGF tedaviye dirençli DMÖ hastalarında intravitreal deksametazon implantının hem kısa hem 18 aya kadar uzun dönemde DEİGK ve SFK’de iyileşmeye yol açtığı gösterilmiştir.20,21,22,23 Çok yakın zamanda yapılan bir meta analiz çalışmasına 15 çalışmadan 3859 hasta dahil edilmiş ve intravitreal deksametazon implantın, anti-VEGF tedaviye suboptimal yanıt veren DMÖ hastalarında ortalama DEİGK’de anlamlı artış sağladığı saptanmıştır.24 Bu literatür bilgisi doğrultusunda, deksametazon implantının persistan DMÖ hastalarında etkili olduğunu bulduk. Enjeksiyondan sonraki 1 ila 6 ay arası sürelerde SFK’yı azaltmaktaydı. İmplantın en yüksek etkinliğine 1-3. aylarda ulaşıldı, daha sonra etkinlik 4.-6. aylarda azaldı. Totan ve ark.23 da intravitreal deksametazon implantının terapötik etkinliğinin enjeksiyondan 3 ila 6 ay sonra azaldığını bildirmiştir. Literatürden farklı olarak, çalışmamızda DEİGK’de, SFK’deki azalmaya paralel iyileşme gözlenmedi.25,26 Birçok maküla hastalığında görme prognozu, SD-OKT’de fotoreseptör iç ve dış segmentlerin birleşme noktası ve dış limitan membran hatlarının bütünlüğü ile koreledir.13,14 Kronik DMÖ’de fotoreseptörler ve retina pigment epitelinde hasara neden olabilir.7 Bu nedenle, DMÖ tedavisinin geciktirilmemesi, görme keskinliğinde daha iyi sonuçlar alınmasını sağlayabilir. Ayrıca, deksametazon implant DMÖ’nün uzun süreli kontrolünü sağlayabilir.
Çalışmamızda GİB artışı insidansı %25’ti ve önceki çalışmalarda bildirilmiş olan %13-30’luk oranlar ile benzerdi.27,28,29 Ayrıca, ortalama GİB çalışma süresi boyunca anlamlı değişim göstermedi. Daha önceki çalışmalarda çoklu intravitreal deksametazon enjeksiyonlarının yüksek oranda katarakt gelişimi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.11,15,30 Bu çalışmaların aksine bizim serimizde ileri evre katarakt gelişiminin gözlenmemiş olması, tek doz intravitreal deksametazon implantın steroid ile indüklenen katarakt gelişimi yönünde sınırlayıcı bir faktör olmadığını göstermektedir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlı olduğu ana faktör çalışmanın istatistiksel gücünü sınırlayan ve kesin bir sonuca varmamızı engelleyen küçük örneklem büyüklüğü idi. Yine de bulgularımız düzenli anti-VEGF enjeksiyonlarına dirençli DMÖ olgularının tedavisinde intravitreal deksametazon implantın kullanımı ile ilgili olarak literatüre katkıda bulunmaktadır.
Sonuç
İntravitreal deksametazon implant enjeksiyonu, herhangi bir komplikasyona neden olmadan altı aya kadar SFK’de anlamlı azalma sağlayabilmektedir. Her ne kadar sonuçlarımız DEİGK’de SFK’de izlenen azalmaya paralel olarak iyileşme göstermemiş olsa da intravitreal deksametazon implant, düzenli anti-VEGF enjeksiyonlarına dirençli DMÖ hastalarının tedavisinde etkin ve güvenli bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir.
