Öz

Amaç

Bu çalışmada amacımız, basit ileri mikroftalmus olgularında açı kapanması sebebiyle yapılan lensektomi cerrahisinin refraktif sonuçlarını, göz içi basınç (GİB) ve ön kamara derinliği (ÖKD) değişimini ve cerrahi komplikasyonlarını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmada, Ocak 2015 ile Temmuz 2024 tarihleri arasında basit ileri mikroftalmus (aksiyel uzunluk <18 mm) tanısıyla lensektomi uygulanan hastalar analiz edildi. Preoperatif ve postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), GİB, kullanılan antiglokomatöz damla sayısı, ÖKD, Hoffer-Q formülüne göre yerleştirilen göz içi lensi (GİL) diyoptrisi (D), postoperatif refraktif hata ve cerrahi komplikasyonlar kaydedildi.

Bulgular

Çalışmaya 12 hastaya ait 20 göz dahil edildi. Ortalama yaş: 55,4±8,7 yıl; ortalama aksiyel uzunluk: 16,48±0,8 mm idi. Yerleştirilen GİL’in ortalama gücü 53,32±6,2 (44-64) D idi. Ortalama preoperatif sferik refraktif eşdeğer (SE) +12,4±2,8 D iken, ortalama postoperatif SE -6,67±5,2 D idi (p<0,05). Postoperatif olarak 15 gözde (%75) -1,00 D’den fazla miyop kırma kusuru saptandı. GİB (p=0,02) ve antiglokomatöz damla kullanımında (p=0,02) anlamlı azalma gözlendi. Postoperatif ÖKD, preoperatif değerlere göre anlamlı ölçüde artmıştı (p=0,01). Hedeflenen refraktif değer ile postoperatif sferik refraktif değer arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0,05). Postoperatif olarak, 8 gözde (%40) EİDGK ≤0,7 minimum çözünürlük açısının logaritması (logMAR), 10 gözde (%50) >0,7 ve <1,4 logMAR, 2 gözde (%10) ≥1,4 logMAR olarak ölçüldü.

Sonuç

Basit ileri mikroftalmus olgularında uygulanan lensektomi, GİB’i ve antiglokomatöz tedavi ihtiyacını etkin şekilde azaltmakta ve ÖKD’yi artırmaktadır. Bununla birlikte, postoperatif dönemde anlamlı oranda miyopik kırma kusuru oluşması önemli bir sorundur.

Giriş

Mikroftalmi, aksiyel uzunluğun (AU) aynı yaş grubundaki bireylerdeki ortalamanın en az iki standart sapma (SS) altında olmasıdır. Mikrooftalmide hem ön hem arka segmentlerde gelişimsel bozukluklar görülebilir.^{1, 2} Basit mikroftalmi, başka konjenital oküler anomali olmaksızın ön kamara derinliğinin (ÖKD) ≤2,2 mm ve AU’nun ≤20,0 mm olması olarak tanımlanır.^{3, 4} Nanoftalmus, basit mikroftalminin bir türüdür. Sklerada kalınlaşma ve başka sistemik veya oküler hastalık olmaması ile karakterizedir.² AU değeri 18,0 mm’den kısa olan gözler ileri mikroftalmi olarak tanımlanmaktadır.⁵

Yaşla birlikte lens kalınlaşır ve ön kamaraya doğru çıkıntı yapma eğilimi gösterir. Bu durum, özellikle AU’nun kısa olduğu gözlerde açı kapanması glokomu riskini artırır.⁶ Bu gibi olgularda optik sinirin zarar görmemesi için lensektomi yapılmalıdır. Mikroftalmili gözlerde genellikle çok yüksek diyoptrili göz içi lenslerin (GİL) kullanılması gerekir.¹ Bu olgularda lensektomi yapılması oldukça zordur. Ameliyat alanının dar, ön kamaranın sığ ve kornea çapının küçük olması, daha karmaşık cerrahi yöntemlerin kullanılmasına ve komplikasyon riskinin artmasına neden olabilir.^{4, 7}

Lensektomi öncesi GİL hesaplamasının hassas şekilde yapılması, görme sonuçlarının iyi olması için çok önemlidir. GİL hesaplama formüllerinde ilerlemeler kaydedilmiştir; Hoffer Q, Haigis ve Holladay II formülleri, nanoftalmili olgular da dahil olmak üzere AU değeri orta derecede kısa olan gözler için yaygın olarak kullanılmaktadır.^{7, 8} GİL hesaplamalarındaki gelişmelere rağmen, efektif lens pozisyonu (ELP) refraktif sonuçları etkileyebilir. AU değeri kısa olan hastalarda genellikle emetropiden anlamlı düzeyde refraktif sapma görülebilir.⁷Bu nedenle, bu çalışmada basit ileri mikroftalmili gözlerde refraktif sonuçlar, göz içi basıncı (GİB) ve ÖKD değişiklikleri ve lensektomi ile ilişkili komplikasyonların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya, kliniğimizde 1 Ocak 2015-1 Temmuz 2024 tarihleri arasında açı kapanması nedeniyle lensektomi yapılan ve en az 6 ay takibi olan basit ileri mikroftalmili gözler dahil edildi. Verilerin kullanımı için tüm hastalardan Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uygun olarak yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Hamidiye Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu’ndan etik onay alındı (toplantı sayısı: 2024/8, karar no: 8/9, tarih: 01.08.2024).

Çalışmaya dahil edilme kriterleri, daha önce geçirilmiş intraoküler cerrahi öyküsü olmaması ve AU’nun 18 mm’den küçük olması olarak belirlendi. On sekiz yaşından küçük olan, AU >18 mm olan ve intraoküler cerrahi öyküsü olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların cinsiyet, yaş, lensektomi öncesi glokom varlığı, preoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), GİB, ameliyat öncesi kullanılan antiglokom ilaçlarının sayısı, preoperatif çukurluk/disk oranı, preoperatif keratometri değerleri, preoperatif kornea kalınlığı, preoperatif ÖKD ve limbuslar arası mesafe (LLM), takip süresi, implante lens diyoptrisi (D), seçilen GİL’e göre hedef refraksiyon kusuru, sonuçta elde edilen sferik refraksiyon kusuru, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar ve lensektomi sonrası ek cerrahi ihtiyacı verileri kaydedildi. Lens gücü, emetropi hedeflenerek Hoffer Q formülü ile preoperatif olarak hesaplandı. GİB, Goldmann aplanasyon tonometresi (AT 900, Haag Streit, Bern, İsviçre) ile ölçüldü. Sferik eşdeğer (SE), sferik değere silindirik değerin yarısı eklenerek hesaplandı.

ÖKD, bir ön segment optik koherens tomografi cihazı olan Visante OKT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, ABD) kullanılarak ölçüldü.Keratometrik değerler (K1 ve K2), kornea kalınlığı ve LLM kornea çapı, Sirius kornea topografisi ve aberrometri sistemi (Costruzioni Strumenti Oftalmici, Floransa, İtalya) kullanılarak değerlendirildi. Optik biyometri, Nidek AL-Scan cihazı (Nidek, Aichi, Japonya) kullanılarak gerçekleştirildi.

Ameliyat Tekniği

Ameliyattan bir saat önce tüm hastalara vitreus basıncını düşürmek için 1 mg/kg dozunda %20’lik mannitol intravenöz olarak verildi. Tüm ameliyatlar genel anestezi altında gerçekleştirildi. Ön kamaradan parasentez yapıldıktan sonra viskoelastik madde enjekte edildi. Ardından 2,6 mm’lik temporal kornea insizyonu yapıldı. Ön kamaranın çok sığ olduğu bazı olgularda, lens çıkarılmadan önce ön kamarayı derinleştirmek için pars plana vitrektomi yapıldı. Fakoemülsifikasyon, bir Centurion sistemi (Alcon Laboratories Inc, ABD) kullanılarak gerçekleştirildi. GİL implantasyonu, ana insizyon implantasyona izin verecek kadar büyütüldükten sonra yapıldı. Cerrahi bulgulara göre endike olduğu durumlarda intraoperatif ön vitrektomi, sineşiyoliz ve kapsüler germe halkası implantasyonu yapıldı.

Ameliyat Sonrası İzlem

Ameliyattan sonra günde dört kez topikal prednizolon asetat %1 göz damlası (Pred Forte; Allergan, Irvine, CA, ABD) ve %0,5 moksifloksasin göz damlası (Moxai; Abdi İbrahim İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş., İstanbul, Türkiye) ve günde üç kez nepafenak %0,1 oftalmik süspansiyon (Apfecto; World Medicine İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş., İstanbul, Türkiye) başlandı. Gerektiğinde antiglokom göz damlası veya oral ilaç tedavisi verildi.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler için Windows uyumlu SPSS yazılımı (sürüm 20,0^®, IBM Corp., Armonk, NY) kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Shapiro-Wilk testi kullanılarak değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler, her bir değişken için ortalama ± standart sapma (SS) ve aralık veya frekans ve yüzde değerleri olarak bildirildi. Postoperatif değişiklikler, dağılıma bağlı olarak bağımlı örneklemler t-testi veya Wilcoxon işaretli sıra testi kullanılarak analiz edildi. p değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya 12 hastanın (7 kadın [%58,3]; 5 erkek [%41,7]) 20 gözü dahil edildi. On altı göze (%80) sadece lensektomi yapılırken, 4 gözde (%20) lensektomi öncesi ön kamarayı derinleştirmek için 23 gauge pars plana vitrektomi yapılması gerekti. Hastaların ortalama yaşı 55,4±8,7 (35-69) yıl ve ortalama takip süresi 47,25±30,71 (6-96) ay idi. Ortalama AU 16,48±0,8 (15,26-17,87) mm bulundu (Tablo 1).

Yirmi gözün 19’unda (%95) ameliyat öncesi glokom mevcuttu. Ortalama GİB 19,2±6,6 mmHg ve ortalama kullanılan antiglokom ilaç sayısı 2,5±1,4 idi. Ameliyat sonrası ortalama GİB 14,2±7,7 mmHg idi ve ortalama ilaç sayısı 1,4±1,4’e düştü (her ikisi için de p<0,02). Tüm gözlerde ortalama preoperatif SE +12,4±2,8 (aralık: +8,25 ile +20,50) D idi. İmplante edilen GİL’lerin ortalama gücü 53,32±6,2 (44-64) D ve biyometriye göre ortalama hedef refraksiyon kusuru -0,42±0,3 (aralık: -0,87 ile +0,12) D idi. Ameliyattan sonra ortalama SE -6,67±5,2 (aralık: -15,00 ile +0,75) D bulundu (p<0,05). Ameliyattan sonra 15 gözde (%75) -1,00 D’den yüksek refraksiyon kusuru mevcuttu. Ameliyat sonrası refraksiyon kusuru 3 gözde (%15) ±1 D , 3 gözde (%15) ±2 D , 2 gözde (%10) ±3 D aralığındaydı ve 12 gözde (%60) ±4 D’den fazlaydı. Postoperatif sferik refraksiyon kusuru ve SE’de görülen değişiklikler anlamlıydı (her ikisi için de p<0,05) (Tablo 2).

Preoperatif ortalama EİDGK 1,16±0,50 minimum çözünürlük açısının logaritması (logMAR) iken postoperatif ortalama EİDGK 0,94±0,68 logMAR bulundu (p=0,26). Ameliyattan sonra, EİDGK 13 gözde (%65) iyileşti, 1 gözde (%5) değişmedi ve 6 gözde (%30) azaldı. EİDGK 8 gözde (%40) ≤0,7 logMAR, 10 gözde (%50) EİDGK 0,7 ile 1,4 logMAR arasında ve 2 gözde (%10) ≥1,4 logMAR idi.

Tüm gözlere GİL implantasyonu başarılı bir şekilde yapıldı ve hiçbir olguda arka kapsül rüptürü meydana gelmedi. Bir gözde (%5), fakoemülsifikasyondan önce pupil dilatasyonunu korumak için iris ekartörleri kullanıldı. Yetersiz kapsül desteğini güçlendirmek için 3 göze (%15) kapsül germe halkası takıldı ve 1 göze (%5) posterior sineşiyoliz yapıldı. Üç gözde (%15) postoperatif koroid efüzyonu, 1 gözde (%5) postoperatif malign glokom görüldü; 4 göze (%20) medikal tedaviye yanıt vermeyen GİB yüksekliği nedeniyle diyot lazer siklofotokoagülasyon yapıldı.

Tartışma

Mikroftalmi, bulbus boyutunun belirgin şekilde daha küçük olması ile tanımlanan konjenital bir oküler anomalidir ve sıklıkla erken başlangıçlı katarakt ve açı kapanması glokomu ile ilişkilidir.⁴ Mikroftalmik gözlerde katarakt cerrahisi, ameliyat sırasında ve sonrasında artan komplikasyon riski nedeniyle oldukça zordur. Ayrıca kötü görme prognozu ve GİL hesaplarında doğruluk düzeyinin düşük olması ile ilişkili bulunmuştur.⁴

Mikroftalmi olgularında GİL gücünü doğru bir şekilde hesaplamak için kullanılacak herkes tarafından kabul edilen bir formül yoktur. Royal College of Ophthalmologists, AU değeri 22 mm’den kısa olan gözlerde Hoffer Q formülünün tercih edilmesini önermektedir.⁹ Farklı klinik çalışmalarda Haigis ve Holladay II formüllerinin AU değeri kısa gözlerde  kullanılabileceği gösterilmiştir.^{7, 10, 11, 12, 13} Kane ve Olsen formülleri gibi daha yeni GİL hesaplama formülleri geliştirilmiştir. Bazı çalışmalarda Kane formülünün özellikle mikroftalmik gözler için uygun olduğu bildirilmiştir.^{4, 12, 14} Bununla birlikte, kısa AU’lu (22 mm) 2,395 gözün dahil edildiği toplam 15 çalışmanın bir meta-analizi, Barrett Universal II ve Olsen ile Haigis, Hoffer Q ve SRK/T gibi geleneksel GİL formülleri arasında doğruluk açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir.¹⁵ Ayrıca büyük ölçekli bir çalışmada Hoffer Q formülünün hem Holladay I hem de SRK/T formüllerinden daha iyi performans gösterdiği ve AU ≤21,50 mm olan gözlerde en yüksek doğruluğa sahip olduğu bildirilmiştir.¹⁶ Nanoftalmus izlenen (AU <20 mm) gözlerde Haigis, Hoffer Q, Holladay I, SRK/T, Barrett Universal II ve Hoffer QST gibi çeşitli GİL hesaplama formüllerinin doğruluğunu değerlendiren bir başka çalışmada, genel tahmin hatalarının miyopiye kayma eğiliminde olduğu bulunmuştur.¹⁷

AU değeri 22 mm’den kısa olan gözlerde Hoffer Q formülü kullanıldığında ortalama 0,22 D miyopik refraksiyon kusuru meydana gelmiştir.¹⁸ Zheng ve ark.⁵ hem basit (n=11) hem de kompleks (n=6) ileri mikroftalmi olgularında (AU <18 mm) lensektominin sonuçlarını değerlendirmiş ve GİL gücü hesaplaması için Hoffer-Q formülünü kullanmışlardır. Basit mikroftalmide 5,6 D ve kompleks mikroftalmide
4,2 D postoperatif refraksiyon kusuru görüldüğünü bildirmişlerdir. Ancak, olguların kaçında ameliyattan sonra miyopik refraksiyon kusuru olduğundan bahsetmemişlerdir.⁵ Biz de olgularımızda Hoffer-Q formülünü kullandık ve olguların %75’inde postoperatif miyopik refraksiyon kusurunun -1,00 D’den büyük olduğunu gözlemledik. Ortalama postoperatif SE -6,67±5,2 D (aralık -15,00 ile +0,75 D) idi.

Üçüncü nesil bir formül olan Hoffer Q formülü, AU ve kornea eğriliği arasındaki ilişkiye dayanır ve arka kamara lensli olgulardan elde edilen bir veri kümesine dayanarak hastanın AU ve K değerlerinden postoperatif ELP’yi tahmin eder.¹⁹ Haigis ve Holladay II gibi dördüncü nesil formüller, postoperatif ELP’yi daha iyi tahmin etmek ve GİL gücü hesaplamasını geliştirmek için ÖKD, lens kalınlığı ve LLM gibi ek biyometrik değişkenleri de kullanır.²⁰ ELP ile ilgili preoperatif beklentiler genellikle postoperatif sonuç ile uyumlu olmadığından, mikroftalmi olgularında sıklıkla anlamlı refraktif sapma gözlenmektedir.

Mikroftalmili gözlerde lens nispeten daha büyük ve kalın olma eğilimindedir ve açı kapanması normal AU’lu gözlere göre daha erken ortaya çıkabilir.^{7, 9} Lensektomi, lens kaynaklı ön kamara daralmasını hafifletebilir ve açı kapanması glokomunu önlemek için ön kamarayı derinleştirmeye yardımcı olabilir.^{4, 7} ÖKD, AU ve ameliyat öncesi açı kapanma derecesinin postoperatif glokom olasılığı ile yakından ilişkili olduğu bildirilmektedir.⁵ Çalışmamızda cerrahi sonrası GİB ve antiglokom ilaç sayısında belirgin azalma olduğu görüldü. Ancak postoperatif EİDGK’da anlamlı bir fark gözlenmedi. Zheng ve ark.⁴ ameliyat sonrası gözlerin %75’inde persistan az görme izlendiğini, görme keskinliğinin 20/60 veya daha kötü olduğunu, gözlerin geri kalan %25’inin ise yasal açıdan kör olduğunu bildirmiştir. Yazarlar bu suboptimal görme sonuçlarını ağırlıklı olarak katarakt cerrahisi ile ilişkili yüksek postoperatif komplikasyon insidansına (%16,7) bağlamışlardır. Çalışmamızda gözlerin %60’ında EİDGK 0,7 logMAR’dan yüksekti. EİDGK’de bir iyileşme izlendi, ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ameliyat sonrası gözlemlenen komplikasyonlar gözlerin %15’inde koroid efüzyonu, %5’inde malign glokom ve %20’sinde çeşitli diğer komplikasyonlardı. Ayrıca, glokom ameliyattan önce olguların %95’inde mevcuttu. Bu, ameliyattan sonra EİDGK değerlerinin nispeten düşük olmasını açıklayabilir.

Lensektomi ile ilişkili intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar arasında kornea endotelinde hasar, korneada geçici şiddetli ödem, kistoid maküla ödemi, ön uvea enflamasyonu, uveal efüzyon ve malign glokom sayılabilir.^{1, 7, 21} Uveal efüzyon, venöz dışa akımın bozulması nedeniyle ameliyattan önce veya sonra gelişebilir.^{1, 6} Zheng ve ark.⁵ koroid efüzyonunun %18, malign glokomun %13 ve postoperatif GİB yükselmesinin %33 oranında görüldüğünü bildirmişlerdir. Çalışmamızda 3 gözde (%15) koroid efüzyonu, 1 gözde (%5) malign glokom, 5 gözde (%25) postoperatif GİB yüksekliği izlendi. Bu bulgular önceki çalışmalarla uyumludur.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın kısıtlılıkları arasında örneklem büyüklüğünün sınırlı olması, kontrol grubunun olmaması ve postoperatif efüzyon ve lens pozisyonunun değerlendirilmesi için ultrason biyomikroskopinin yapılmamış olması yer almaktadır.

Sonuç

Bulgularımız lensektominin GİB ve antiglokom ilaç sayısında anlamlı azalma ve ÖKD’de belirgin artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar nedeniyle postoperatif miyopik refraksiyon kusuru meydana gelebilir ve EİDGK’de iyileşme sınırlı olabilir. ELP’nin yanlış tahmin edilmesinin ciddi postoperatif refraksiyon kusuruna neden olabileceği nanoftalmuslu gözlerde Hoffer Q formülü varyasyon göstermektedir. Hastalara ameliyat sonrası miyopik refraksiyon kusuru olabileceği hakkında bilgi verilmelidir.