Öz

Elli dokuz yaşında erkek hasta, 15 gün süren yüksek ateşli bir hastalığın ardından iki gün süren sağ gözde ciddi görme kaybıyla ikinci bir görüş için tarafımıza başvurdu. Muayenemizde, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) Snellen eşeli ile sağ gözde 1/10 ve sol gözde 9/10 idi. Fundoskopide, sol göz superiorunda lineer yol benzeri açık krem rengi lezyonlar varken, sağ gözde temporali soluk görünümlü bir disk ile birlikte foveada küçük beyazımsı renk değişikliği görüldü. Otofloresan görüntülemede, her iki gözde de birkaç hiperotofloresan yamalı alanlar ve dikkat çekici olarak, sol gözde birkaç lineer yol benzeri hiperotofloresan çizgiler mevcuttu. Tam bir sistemik değerlendirme yapıldı ve Batı Nil virüsü (BNV) polimeraz zincir reaksiyonu, immünoglobulin (Ig) M ve IgG testleri için İl Sağlık Müdürlüğü aracılığıyla kan örneği gönderildi. IgM ve IgG antikorları immünofloresan yöntemi ile tespit edildi. Tanı, bilateral BNV koryoretiniti idi. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ile santral sinir sistemi tutulumu dışlandı. İntraretinal ödem için sağ göze intravitreal ranibizumab enjeksiyonu uygulandı. Bir ay sonra, Snellen ile EİDGK sağ gözde 2/10, sol gözde 10/10 idi. Hiperotofloresan lezyonlar artık her iki gözde de gözükmemekle beraber sağ optik disk temporali soluk görünüyordu. Klinisyenler daha önce ateşli hastalık öyküsü olan ve karakteristik fundus lezyonları bulunan olgularda BNV koryoretiniti açısından dikkatli olmalıdır.

Giriş

Batı Nil virüsü (BNV) tek sarmallı bir ribonükleik asit (RNA) virüsüdür ve esas olarak Culex ve Aedes cinsi enfekte sivrisinek türlerinin ısırığıyla bulaşan bir flavivirüstür.¹ BNV, 1937’de Ugandalı bir hastada bildirilmiş olsa da,² 1999 yılında New York şehri metropol bölgesinde yaşanan meningoensefalit salgınına kadar batı yarımkürede görüldüğü bildirilmemiştir.³ 2002 yılında, meningoensefalit tutulumu olan bir optik nörit olgusu yayımlanmıştır.⁴

BNV enfeksiyonu olguların yaklaşık %80’inde asemptomatiktir, yaklaşık %20’sinde influenza benzeri hastalık olarak ortaya çıkar ve olguların %1’inden daha azında meningoensefalite neden olur.⁵ Kuluçka süresi 3 ila 14 gün arasındadır, bundan sonra ateş, baş ağrısı, jeneralize miyalji, asteni, gastrointestinal semptomlar ve makülopapüler döküntü ortaya çıkabilir. Nörolojik tutulum menenjit, ensefalit ve meningoensefalit olarak kendini gösterebilir.⁶ Santral sinir sistemi tutulduğunda mortalite oranı yaklaşık %10’dur.⁷

Koryoretinitli ilk BNV olgusu 2003 yılında immünoglobulin M (IgM) serolojisinin pozitif bulunması ile doğrulanmıştır.⁸ Bugüne kadar bildirilen BNV ile ilişkili oküler bulgular arasında ön üveit, vitritis, bilateral multifokal koryoretinit, oklüzif olmayan veya oklüzif retina vasküliti, retinit, üveit olmadan fokal lezyonlar, maküla ödemi, optik nörit, nöroretinit, papilödem, optik atrofi retrogenikulat hasarı, oküler sinir felci ve nistagmus yer almaktadır.^{9, 10, 11, 12, 13, 14} Ancak, oküler BNV enfeksiyonunun en yaygın belirtisi, oküler tutulum ile başvuran olguların %85’inden fazlasında görülen koryoretinittir.¹²

Bu olgu sunumunda Türkiye’de tanı alan bir BNV koryoretinit olgusu sunulmakta ve multimodal görüntüleme özellikleri ile sonuçlar paylaşılmaktadır.

Olgu Sunumu

Ateşli hastalığı (15 gün süren yüksek ateş) takiben iki gün sağ gözde ciddi görme kaybı yaşayan 59 yaşında erkek hasta ikinci bir görüş için merkezimize başvurdu. Muayenede Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ ve sol gözde sırasıyla 1/10 ve 9/10 idi. Rölatif afferent pupil defekti (RAPD) saptanmadı ve Ishihara renkli görme testi sonuçları sağda 18/21 ve sol gözde 21/21 idi. Bilateral biyomikroskopik muayenede özellik yoktu ve göz içi basıncı normal sınırlardaydı. Fundoskopide sol göz superior bölgede lineer yol benzeri açık krem rengi lezyonlar varken sağ gözde temporali soluk görünümlü bir disk ve foveada küçük beyazımsı renk değişikliği izlendi (Şekil 1a, b). Otofloresan görüntülemede, her iki gözde de bazı hiperotofloresan yamalı alanlar ve dikkat çekici olarak, sol gözde birkaç lineer yol benzeri hiperotofloresan lezyon görüldü (Şekil 1c, d). Optik koherens tomografide (OKT) arka vitreusta hiperreflektif noktalar, foveal intraretinal kistler ve sağ gözde retina pigment epiteli (RPE) ve elipsoid zonda (EZ) fokal değişiklikler ile sol gözde hiperotofloresan lineer yol benzeri değişikliklere karşılık gelen RPE ve EZ’de fokal değişiklikler izlendi (Şekil 1e, f). Floresein anjiyografide (FA) her iki gözde arka kutupta az sayıda hiperfloresan lezyon görüldü ve sol gözde retina periferine doğru uzanan ve hiperotofloresan çizgilere karşılık gelen hiperfloresan lineer lezyonlar saptandı (Şekil 2a, b ve 3a, b). Maküler 6x6 mm optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) taramasında sağ foveada akım olmayan alanlar görülürken (Şekil 2c), sol makülanın OKTA özellikleri normaldi (Şekil 3c).

Hastanın ateşli hastalık öyküsü ve BNV koryoretinopatisini düşündüren bilateral multifokal koryoretinit, bizi diğer enfeksiyöz nedenlerin yanı sıra BNV açısından tetkik yapmaya sevk etti. Enfeksiyon hastalıkları bölümünde tam bir fizik muayene yapıldı, ilgili laboratuvar tetkikleri istendi, akciğer grafisi çekildi ve BNV serolojisi için İl Sağlık Müdürlüğü’ne kan örneği gönderildi. BNV için immünofloresan yöntemi ile antikor serolojisinde IgM ve IgG antikorları pozitif ancak RNA polimeraz zincir reaksiyonu negatifti. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) santral sinir sistemi tutulumu olmadığı görüldü. Mevcut literatürü gözden geçirdikten ve hasta ile seçenekleri tartıştıktan sonra, sağ göze tek doz intravitreal 0,5 mg ranibizumab enjeksiyonu yapıldı.

Enjeksiyondan bir ay sonra Snellen EİDGK sağ gözde 2/10 ve sol gözde 10/10 düzeyindeydi. RAPD izlenmedi ve Ishihara renkli görme sağda 1/21 ve sol gözde 21/21 idi. Sağ gözde otofloresans, FA, OKTA ve OKT sonuçlarına göre arka kutbun neredeyse normal görünümde olduğu ve sadece optik disk temporalinde solukluk olduğu izlendi (Şekil 4a, b, d, e). Santral fiksasyon noktası sağ gözde hafif yer değiştirmişti (Şekil 4c). Temporal kadranda retina sinir lifi kaybı vardı (Şekil 4f). Multimodal görüntülemede sol fundus normal görünümdeydi ve daha önce izlenen hiperotofloresan çizgiler artık görünmüyordu (Şekil 5).

Tartışma

Daha önce Türkiye’de BNV enfeksiyonu tespit edilmiştir. Serter¹⁵, 1980 yılında Türkiye’nin Ege bölgesinde yapılan bir çalışmada seropozitiflik oranının %29,1 olduğunu bildirmiştir. 2007-2010 yılları arasında yapılan birkaç çalışmada, Güneydoğu ve İç Anadolu bölgelerindeki kan donörlerinde seropozitiflik oranının sırasıyla %9,4 ve %0,56 olduğu gösterilirken, aseptik/viral menenjit/ensefalitli hastalarda %9,2 IgM ve %3,4 IgG seropozitifliği saptanmıştır.^{16, 17, 18} Türkiye’de 2010 yılında 47 kişide BNV (medyan yaş 58, hastalar çoğunlukla batı illerinden) tespit edilmiştir.¹⁹ Ancak, bu tanılardan sadece 12’si laboratuvar tetkikleri ile doğrulanabilmiştir. Hastaların 40’ında santral sinir sistemi bulguları görülmüş ve toplam 10 hasta kaybedilmiştir. Ancak, hastaların hiçbirinde oküler tutulum meydana gelmemiştir.¹⁹

Houston, Teksas’ta bir grup BNV pozitif hasta, akut enfeksiyondan itibaren medyan 6,8 yıl (aralık, 0,1-11 yıl) boyunca prospektif olarak izlenmiş ve bu hastaların yaklaşık dörtte birinde (27/111) BNV koryoretiniti meydana geldiği bildirilmiştir.²⁰ Ensefalit ile başvuran 35 hastanın 17’sinde (%49) BNV koryoretinitine işaret eden kanıtlar vardı. Buna karşılık 14 menenjit olgusunun hiçbirinde (%0), 36 komplikasyonsuz ateş olgusunun 9’unda (%25) ve 26 asemptomatik olgunun 1’inde (%4) BNV koryoretinitine işaret eden bulgular saptandı. BNV koryoretiniti, 60 yaş üstü hastalar ile diabetes mellitus ve ensefalit bulguları olan hastalarda daha sık görüldü. Bu nedenle, şiddetli nörolojik sekeli olan hastalarda BNV koryoretinitinin daha sık görüldüğü düşünülebilir. Çok yakın zamanda, Ruiz-Lozano ve ark.²¹ bir oküler BNV enfeksiyonu olgusunu bildirmiş ve Ekim 2023’e kadar yayımlanan ilgili literatürü gözden geçirmişlerdir. Literatür taramasına sadece oküler tutulum ve serolojik ve/veya beyin omurilik sıvısı tetkikleri ile tanısı doğrulanan olguları dahil etmişlerdir. Genel olarak 60 hastanın 111 gözü değerlendirilmiştir. Viral prodromdan oküler semptomların başlangıcına kadar geçen medyan sürenin 7 gün olduğu ve 47 hastada (% 78) nörolojik tutulum görüldüğü saptanmıştır. Yüz yedi gözde (%96) arka segment bulguları izlenirken gözlerin %86’sında karakteristik multifokal koryoretinal lezyonlar görülmüştür. Gözlerin sırasıyla %35 ve %28’ine topikal ve sistemik tedavi uygulanmıştır.²¹ Hastamızda MRG normaldi ve nörolojik bulgu yoktu, ancak belirgin bilateral koryoretinit vardı.

BNV koryoretiniti tanısı koyarken multimodal görüntüleme çok önemlidir.^{14, 21, 22, 23, 24} Akut olgularda koryoretinal lezyonlar klasik olarak derin, yuvarlak, krem renkli lezyonlar olarak tanımlanmaktadır.^{9, 22, 23} Tipik otofloresans görüntülemede, birden çok iyi tanımlanmış, karışık hipo- veya hiper-otofloresan punktat koryoretinal lezyonlar veya klinisyenlerin BNV’yi diğer koryoretinit formlarından ayırt etmelerine yardımcı olan lineer patern gibi karakteristik lezyonlar görülür.²² Bu eğrisel retinal lezyonların, virüsün optik sinir yoluyla merkezi sinir sisteminden retinaya yayılmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.²⁵ Koroidal dolaşım yoluyla da hematojen yayılım meydana gelebilir.^{26, 27} FA’da genellikle optik sinir başından çizgisel olarak uzanan patognomonik hedef benzeri (kenarı hiperfloresans, santrali hipofloresans olan) lezyonlar görülür.²⁵ OKT’de, iç retina tabakalarını ve sinir lifi tabakasını tutmayan, maküla ödemi belirtileri gösterebilen daha derin lezyonlar izlenir.^{23, 26, 27, 28, 29} Olgumuzdan çekilen otofloresan görüntüleri BNV enfeksiyonu olasılığını araştırmamız için bizi cesaretlendirdi.

Sivrisinek mevsimi sırasında meningoensefalit şüphesi olan bir hastada optik nörit veya koryoretinit görülmesi, BNV enfeksiyonu şüphesini artırmalıdır.³⁰ BNV ile ilişkili oküler lezyonların tanısı, oftalmolojik muayeneye, spesifik IgM antikorlarının saptanmasına ve diğer daha sık görülen üveit formlarının dışlanmasına dayanmaktadır.^{13, 14} Tedavi esas olarak destekleyici olsa da, oftalmolojik bulgular için topikal ve sistemik steroidler kullanılabilir, ancak bu tedavilerin etkinlikleri hakkında net veri mevcut değildir.³¹ Hastaneye yatış gerektiren en ciddi olgular dışında, BNV koryoretiniti, sekonder enflamatuvar koroid neovaskülarizasyonu (KNV) meydana gelmedikçe, görmede sınırlı iyileşme ile kendi kendini sınırlayan bir patoloji olarak kabul edilir.²⁶

BNV koryoretinit ve retina vaskülitinden kaynaklanan vasküler permeabilite artışı nedeniyle makula ödemi de meydan gelebilir.³² Maküla ödemi³² ve KNV^{5, 26} gelişen BNV enfeksiyonu olgularında daha önce intravitreal anti-vasküler endotel büyüme faktörü ajanlar kullanılmıştır. Bizim olgumuzda sağ gözde maküla ödemini hafifletmek için bir kez intravitreal ranibizumab enjeksiyonu yapıldı. Bir ay sonra OKT’de maküla ödemi kısmen geriledi. Ancak, olasılıkla meydana gelen optik sinir hasarı nedeniyle görmede iyileşme sınırlı kaldı. Ek enjeksiyon yapılmadı.

Bildiğimiz kadarıyla bu olgu, akut BNV enfeksiyonu sonrası bilateral koryoretinit, unilateral fovea ödemi ve optik sinir hasarı gelişen Türkiye’de bildirilen ilk BNV ilişkili oküler tutulum olgusudur. Endemik bölgelerdeki klinisyenler, nörolojik tutulum olmasa bile doğru tanı koymak için BNV koryoretinopatisinin klasik fundus özellikleri hakkında bilgili olmalıdır.