ÖZET
Dang ateşi sivrisinekler aracılığı ile bulaşan bir flavivirus enfeksiyonudur ve Güney Asya, Orta ve Güney Amerika, Pasifik, Afrika ve Doğu Akdeniz ülkelerinde endemiktir. Kırk bir yaşındaki erkek hastanın endemik bölgeler arasında yer alan Tayland’a yaptığı ziyaret sonrası görme şikayetleri gelişmiştir. Fundus muayenesinde göz dibinde yumuşak eksüdalar tespit edilmiştir. Fundus floresein anjiyografide sol makülada yumuşak eksüda sahasına yakın minimal vaskülitik sızıntı ve noktasal hemorajiler tespit edilmiştir. Dang ateşi hastalığının endemik olduğu bölgelere seyahat eden hastalarda gelişen görme şikayetleri varlığında dang ateşi hastalığı olabileceği akılda tutulmalıdır.
Giriş
Dang ateşi Aedes aegypti ve Aedes albopticus cinsi dişi sivrisineklerin insanı ısırmasıyla bulaşan Flavivirüs grubu virüslerin oluşturduğu akut viral bir enfeksiyondur.1 Dünyada her yıl 50-100 milyon civarında insanın dang ateşi ile enfekte olduğu bildirilmektedir.2 Endemik olduğu bölgeler Güney Asya, Orta ve Güney Amerika, Pasifik, Afrika ve Doğu Akdeniz ülkeleridir.3
Dang ateşi hastalığında, 2-7 günlük bir inkübasyon dönemi ardından ani yükselen ateş, halsizlik, baş ağrısı, retroorbital ağrı, rinit ve öksürük, bulantı, anoreksi, makülopapüler döküntü görülebilir. Ayrıca laboratuvar testlerinde trombositopeni, lökopeni ve hemokonsantrasyon ortaya çıkabilir.4 Kapiller damarlardan sızıntı ve kanama bu hastalığın temel patolojisidir.5
Dang ateşi hastalığında göz dibinde retina kanamaları, maküla ödemi, yumuşak eksüda, optik disk ödemi, vasküler kılıflanma, retinokoroidit ve ön üveit gibi bulgular görülebilir.4,6
Bu olgu sunumunda Tayland seyahati esnasında dang ateşi nedeniyle hospitalize edilmiş olan hastanın göz dibi bulguları sunulmaktadır.
Case Report
A 41-year-old male patient presented to our center with complaints of blurred vision. It was learned that the patient had been admitted to the hospital due to a high fever during a trip to Thailand one month earlier. Based on examination results, he had been diagnosed with dengue fever and admitted to the intensive care unit; however, he stated that an ophthalmological examination had not been performed during this period. The patient was not sure exactly when his blurred vision had begun, but reported that the problem was lessening over time. The patient had no history of any systemic diseases, medication use or substance addiction. As it was not possible to obtain the patient’s discharge report documenting the procedures performed abroad, serologic tests and their results from the acute phase could not be analyzed.
Upon examination in our clinic after returning from Thailand, the patient’s corrected visual acuity was 1.0 right and 0.5 left (Snellen). On slit-lamp examination, the anterior segment appeared normal and no signs of uveitis were detected. Intraocular pressure was 14 mmHg OU. Fundus examination revealed indistinct soft exudates and punctate hemorrhages at the posterior pole which were more pronounced in the left eye. There were no cells in the vitreous. Although there was no increase in retinal thickness in the left macula on optic coherence tomography (OCT), there was increased reflectivity of the inner retinal layers in the area of soft exudate, and the outer retinal layers (ISOS band) in the foveal area were more disorganized compared with the right eye (Figure 1). Fundus fluorescein angiography (FFA) showed indistinct vascular leakage near the area of soft exudate in the left macula (Figure 2). As visual acuity spontaneously returned to normal and no serious ocular involvement was observed in examination, no medication was recommended. Because the patient lived outside the province, he could not come for follow-up.
Olgu Sunumu
Kırk bir yaşında erkek hasta bulanık görme şikayetiyle merkezimize başvurdu. Hastanın öyküsü sorgulandığında bir ay önce Tayland’a yaptığı seyahat esnasında yüksek ateş nedeniyle bir hastaneye başvurduğu öğrenildi. Yapılan incelemeler sonucu dang ateşi tanısıyla yoğun bakımda yatışının yapıldığını fakat bu süreçte göz muayenesinin yapılmadığı ifade edildi. Hasta bulanık görme şikayetinin tam olarak ne zaman başladığı konusunda emin olmadığını fakat şikayetlerinin giderek azaldığını ifade etti. Hastanın özgeçmişi sorgulandığında herhangi bir sistemik hastalığının, ilaç kullanım öyküsünün veya madde bağımlılığının olmadığı öğrenildi. Hastanın yurtdışında yapılan işlemleri içeren epikriz raporuna ulaşılamadığı için akut dönemde yapılan serolojik testler ve sonuçları incelenemedi.
Tayland’dan döndükten sonra kliniğimizde yapılan muayenesinde düzeltilmiş görme keskinliği sağda 1,0, solda 0,5 (Snellen) düzeyinde bulundu. Biyomikroskop ile yapılan ön segment muayenesi doğaldı ve üveitik herhangi bir bulgu izlenmedi. Göz tansiyon değerleri her iki gözde 14 mmHg bulundu. Göz dibi muayenesinde sol gözde daha belirgin olmak üzere arka kutupta silik yumuşak eksüdalar ve noktasal hemorajiler görüldü. Vitreusta hücresi yoktu. Optik koherens tomografide (OKT) sol makülada belirgin bir kalınlık artışı izlenmemekle birlikte yumuşak eksüda sahasında retina iç katlarında artmış reflektivite izlendi ve foveal alanda dış retina katlarının (ISOS bandı) sağ göze göre daha düzensiz olduğu görüldü (Şekil 1). Fundus floresein anjiyografide (FFA) sol makülada yumuşak eksüda sahasına yakın silik vasküler sızıntı izlendi (Şekil 2). Görme keskinliğinde spontan düzelme olduğu ve muayenesinde gözde yoğun bir tutulum olmadığı için herhangi bir ilaç önerilmedi. Hasta il dışında yaşadığı için takiplere gelemedi.
Tartışma
Dang ateşi hastalığı, dünyada sivrisinek vektörü ile bulaşan en sık viral enfeksiyondur.7 Flavivirüs ikozohedral nükleokapsidli, tek zincirli, pozitif polariteli bir RNA virüsüdür.6 En sık neden olduğu klinik tablo dang ateşidir.6
Dang ateşi hastalığında göz bulguları kendini sınırlayıcıdır ve genellikle tedavi olmadan spontan düzelebilir.4 Oftalmik bulgular arasında retina hemorajileri, maküla ödemi, yumuşak eksüda, optik disk ödemi, vasküler kılıflanma, retinokoroidit ve ön üveit gibi bulgular yer alır.4,6 Dang ateşine bağlı oluşan oküler bulguların etyopatogenezinde direkt viral enfeksiyondan daha çok immün sistem kaynaklı bir mekanizmanın yer aldığı düşünülmektedir.8 Direkt viral enfeksiyon endotel hücrelerinde, dendritik hücrelerde, monositlerde disfonksiyona ve apoptozise neden olarak sitokin üretimine ve antikor yapımına neden olur. Tam olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte dang ateşinde meydana gelen makülopatinin retina, retina pigment epiteli (RPE) ve koroide karşı antikor üretilmesi nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir.8 Tartışmalı olmakla birlikte, immün temelli olduğu için makülopati varlığında steroid kullanılabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur.1,4,7
Dang ateşi hastalığında makülopati varlığında OKT, FFA, indosiyanin yeşili anjiyografisi (İSYA) tetkikleri yapılabilir.7 OKT’de diffüz retinal kalınlaşma, kistoid maküla ödemi görülebilmektedir.9 Bu olgu enfeksiyonun geç döneminde olduğu için OKT‘de retinal kalınlıkta bir artışın görülemediği düşünüldü. Sol gözde görme keskinliğinin daha düşük olmasının nedeni foveaya çok yakın yumuşak eksüda sahasındaki değişiklikler olarak değerlendirildi.
Dang ateşinde en sık oküler semptom görme bulanıklığıdır.1 Akut viral enfeksiyondan bir hafta sonra görsel semptomların ortaya çıkmasının nedeninin antikor yapımı ve immün kompleks depolanması olduğu düşünülmektedir.1 Dang ateşine bağlı trombositopeni, lökopeni ve hemokonsantrasyon ortaya çıkabilir.4 Hastalığın seyrine bağlı olarak trombosit sayısında artış ile görsel semptomların düzelmesi arasında bir ilişki gösterilmiştir.4,10
Bizim olgumuzun Tayland’da hastaneye yatırıldığı süreçten bize başvurusuna kadar geçen süre yaklaşık bir aydı. Bu süreçte hasta görme şikayetlerinin zamanla azaldığını belirtmekteydi. Yapılan incelemelerde göz dibinde sol gözde daha belirgin olmak üzere arka kutupta silik yumuşak eksüdalar ve noktasal hemorajiler haricinde önemli bir bulguya rastlanmadı. Bu durum literatürde de bildirildiği gibi göz bulgularında spontan iyileşme ile uyumlu olarak değerlendirildi.
Dang ateşi hastalığı Güney Asya, Amerika, Pasifik, Afrika ve Doğu Akdeniz ülkelerinde endemiktir.3 Yapılan seroepidemiyolojik çalışmalar Türkiye’de de dang virüsünün var olabileceğine işaret etmiştir.5 Endemik bölgelere seyahat sonrası ve/veya şüpheli sivrisinek ısırmaları sonrası görme şikayetleri ortaya çıkan ve oftalmik bulgular tespit edilen hastalarda dang ateşine bağlı göz tutulumu olabileceği de akla gelmelidir.
Hasta Onayı: Alındı, Konsept: Sinan Tatlıpınar, Dizayn: Sinan Tatlıpınar, Veri Toplama veya İşleme: Sinan Tatlıpınar, Ferda Çiftçi, Berna Şahan, Analiz veya Yorumlama: Sinan Tatlıpınar, Berna Şahan, Literatür Arama: Sinan Tatlıpınar, Berna Şahan, Yazan: Berna Şahan, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
