Sayın Editör,
Özellikle hyalüronik asit (HA) dolgu maddelerinin enjeksiyonu ile fasiyel hacim restorasyonu son on yılda yaygın hale gelmiştir. İnfraorbital alan, hacim kaybını düzeltmek ve göz altı çukurlarını düzgünleştirmek için sık kullanılan bir bölgedir. Genel olarak güvenli olmasına rağmen, dermal dolgular atipik enfeksiyonlar, enflamasyon, migrasyon, skar oluşumu ve yabancı cisim granülomları gibi tedaviden uzun süre sonra ortaya çıkan komplikasyonlara yol açabilir.1, 2
Sadece bir çalışmada alt kapağa HA dolgu enjeksiyonunu takiben çok geç evre orbital kitle oluşumu bildirilmiştir.2 Bildiğimiz kadarıyla, alt göz kapağına HA dolgu enjeksiyonuna sekonder bilateral ve asenkron şekilde ortaya çıkan çok geç evre orbital kitle oluşumunu bildiren bir çalışma bulunmamaktadır. Bu yazıda, dolgu enjeksiyonundan 10 yıl sonra sağ infraorbital bölgede ele gelen bir kitle saptanan ve olası orbital tümör endişesiyle orbitotomi yapılan bir olgu sunulmaktadır. Tanı histopatolojik olarak doğrulandı. Operasyondan kırk ay sonra aynı klinik sol mediyal infraorbital alanda meydana geldi. Bu kez kortikosteroid tedavisi ile lezyon geriledi. Bu olgu sunumu Helsinki Bildirgesi ve Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası’nın ilkelerine uyularak hazırlanmış ve hastanın yazılı onamı ile bildirilmiştir.
Kırk üç yaşında, başka hastalığı olmayan kadın hasta, sağ alt mediyal orbitada zaman içinde büyüyen palpabl kitle öyküsü ile başvurdu (Şekil 1A). Hastanın alerji, ağrı, göz yaşarması, burun tıkanıklığı, kanama ve geçirilmiş travma veya ameliyat öyküsü yoktu. Her iki gözde ön segment ve fundus normaldi. Temassız tonometre ile ölçülen göz içi basıncı sağ ve sol gözlerde sırasıyla 14 ve 15 mmHg idi. Perioküler muayenede, sağ orbitada göz çukuru alanında yerleşimli, sert, hassas olmayan, hareketli bir kitle saptandı. Sol orbita ile ilgili yakınma yoktu ve muayene normal olarak değerlendirildi. Tam kan sayımı, biyokimya, eritrosit sedimantasyon hızı ve tiroid hormon değerlerinin hepsi normaldi.
Orbitanın manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) T1 ağırlıklı sekanslarda kasa izointens, T2 ağırlıklı sekanslarda sınırları belirsiz, kontrast madde enjeksiyonu sonrası diffüz kontrastlanma gösteren yumuşak doku kitlesi izlendi (Şekil 1B).
Alt göz kapağı sınırının 2 mm altından subsiliyer insizyon yapıldı. İnfraorbital kenarı ortaya çıkarmak için orbikülaris okuli derinliklerine ve orbital septuma doğru diseksiyon yapıldı. Anterior orbitaya ulaşmak için periost insize edilerek eleve edildi. Kitleyi belirlemek için orbital yağ nazikçe ekarte edildi. Daha sonra kitle infraorbital sinir ve ekstraoküler kaslar korunarak çevredeki yapılardan künt ve keskin diseksiyon ile dikkatlice diseke edildi. Kitle blok halinde eksize edilerek histopatolojik analize gönderildi.
Histopatoloji raporuna göre, hematoksilen ve eozin boyalı kesitlerin mikroskopik değerlendirilmesi ile ağırlıklı olarak yabancı cisim tipi çok çekirdekli dev hücrelerin varlığı ile karakterize granülomatöz enflamatuvar bir reaksiyon saptandı. Bu dev hücrelerin doku içinde dağılmış amorf, mukoid, bazofilik yabancı maddeyi çevrelediği gözlendi. Çevre stromada, kronik enflamatuvar yanıtın göstergesi olan hafif lenfositik infiltrat izlendi. Ek olarak, artan kan akımı ve lokal doku reaksiyonuna işaret eden vasküler hiperemi mevcuttu (Şekil 1C).
Tekrar tekrar sorulmasına rağmen, hasta ilk oftalmolojik muayenede daha önce dolgu enjeksiyonu yaptırdığını kabul etmedi. Kitlenin cerrahi eksizyonu yapıldıktan ve patoloji sonuçları çıktıktan sonra, 10 yıl önce alt göz kapaklarına bilateral olarak bir kez HA dolgu enjeksiyonu yaptırdığını, ancak ailesinin onayı olmadan işlemi yaptırdığı için bu bilgiyi açıklamak istemediğini kabul etti. Ameliyattan 2 yıl sonra oküler ve perioküler muayene bulguları normaldi ve hastanın şikayeti yoktu (Şekil 1D).
İlk başvurusundan 3 yıl sonra (HA dolgusundan yaklaşık 13.5 yıl sonra), hasta sol mediyal alt infraorbital alanda aynı klinik tablo ile tekrar başvurdu (Şekil 2A). Kontrastlı MRG’de sol inferior mediyal orbital kenarda koronal T2 ağırlıklı sekanslarda kontrastlanma gösteren yumuşak doku kalınlaşması izlendi (Şekil 2B). Bu kez kortizon tedavisi ile lezyon geriledi (32 mg oral prednizolon tablet [Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye] başlandı, 6 haftada azaltılarak kesildi) (Şekil 2C).
Periorbital bölge, derinin incelmesi, kolajen ve elastik liflerin kaybı ve yumuşak doku ve kemik redüksiyonu gibi genetik ve fizyolojik değişikliklere bağlı yaşlanma belirtileri gösteren ilk bölgedir. Hassas anatomisi nedeniyle gençleştirme işlemleri zordur ve yan etkiler görülebilir.3
HA dolgu enjeksiyonları periorbital defektlerin tedavisinde popülerdir. Genellikle komplikasyon görülmez, ancak nadiren kitle etkisine neden olan granülomatöz enfeksiyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Mosleh ve ark.4 dermal dolgunun migrasyonu nedeniyle orbitada kitle gelişen 63 yaşında bir kadın olguyu sunmuştur. Bu, kitlenin dolgu maddesi kaynaklı olduğunu belirlemeyi zorlaştırabilir. Yeni patolojileri atlamamak için sıklıkla histopatolojik tanı gereklidir. Qiu ve Xiang5, HA dermal dolgudan sonra persistan şişlik gelişen 51 yaşında bir kadın olguyu sunmuştur. Biyopside granülomatöz reaksiyon saptanmıştır. Hasta intravenöz ve oral kortikosteroid ve antihistaminikler ile tedavi edilmiştir.
Dermal dolguların komplikasyonları erken, geç ve geç başlangıçlı olarak kategorize edilebilir. Morarma, iskemik değişiklikler ve dermal nekroz akuttur. Şiddetli vazo-oklüzyonlar ve yara yeri enfeksiyonları nadir görülen erken komplikasyonlardır. Geç komplikasyonlar arasında erken rezorpsiyon, persistans, atipik enfeksiyonlar, enflamasyon ve gecikmiş granülom oluşumu yer alır.1 Bu reaksiyonların spesifik nedeni bilinmemektedir, ancak birkaç teoriden biri dolgu maddesi etrafında biyofilm oluşumudur. Biyofilmler, hücre dışı polimerik maddelerin matrisine entegre olmuş bakteri topluluklarıdır, böylece bileşiğin çevresindeki dokuya yapışmasını, antibiyotiklerden korunmasını ve kültür testlerinden kaçınmasını sağlar.6 Başka bir teori, HA materyalinin kalıcı olması nedeniyle, çapraz bağlama işlemi kaynaklı degredasyon ürünleri veya ürün kontaminantları nedeniyle gecikmiş enflamasyonun meydana gelebileceğidir.7
Nathoo ve ark.8, üç perioküler kitle lezyonu olgusu bildirmiştir ancak tüm hastalar periorbital bölgeye dermal dolgu yaptırmadığını veya hatırlamadığını söylemiştir. Hekimler hastalara her zaman dermal dolgu yaptırıp yaptırmadıklarını sormalıdır.
Olgumuzda sağ infraorbital bölgede kitle saptandı ve yapılan biyopside dermal dolgunun neden olduğu granülomatöz enflamasyon saptandı. Bildiğimiz kadarıyla, bu, HA dolgu enjeksiyonu ile bilateral asenkron granülom oluşumu arasında bildirilen en uzun süredir. Ameliyattan 40 ay sonra progresyon gösteren sol infraorbital şişlik, ameliyata gerek kalmadan antienflamatuvar terapi ile tedavi edildi.
Sonuç olarak, klinisyenler solid periorbital kitlelerle başvuran hastaların ayırıcı tanısında HA dermal dolguları göz önünde bulundurmalıdır. Bu kitleler geç ortaya çıkabileceği için olası komplikasyonlar açısından uzun süreli takip ve hasta eğitimi önemlidir. Olgumuzda olduğu gibi, hastalar kişisel nedenlerle tekrar tekrar sorulmasına rağmen HA dermal dolgu yaptırdıklarını inkar edebilirler. Gerekli olmayan tanısal testlerden kaçınmak için, hasta öyküsünde dermal dolgu öyküsü vurgulanmalıdır.
