Sayın Editör,

Keratokonus (KK) uzun zamandır korneanın enflamatuvar olmayan bir hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Ancak, yakın zamanda elde edilen bilgiler KK patogenezine altta yatan subklinik enflamasyonunun katkıda bulunabileceğini giderek daha fazla düşündürmektedir.^{1, 2} Farklı çalışmalarda KK alerji, atopi, kollajen vasküler hastalıklar gibi çeşitli sistemik hastalıklar ve ülseratif kolit, romatoid artrit ve Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün hastalıklarla ilişkilendirilmiştir.^{1, 2} Sistemik skleroz (SS) veya skleroderma, özellikle cildi tutan, birden çok sistemi etkileyen, kronik otoimmün bir bağ dokusu hastalığıdır.³ Oküler tutulum daha çok göz kapağı bozuklukları, kuru göz, retinal ve koroidal vaskülopati şeklindedir.⁴ Literatürde, SS’de KK ile ilgili sınırlı sayıda rapor mevcuttur.^{5, 6, 7} Burada diffüz kutanöz SS ile ilişkili iki bilateral KK olgusu sunulmuştur.

Olgu 1: İki yıl önce SS tanısı (anti-SCL70+) almış 24 yaşında Asyalı kadın hasta son 6 aydır her iki gözde görmede azalma şikayetiyle başvurdu. Son 2 yıldır oral kortikosteroid ve oral hidroksiklorokin sülfat günde bir kez 200 mg (IPCA Laboratories Ltd., Mumbai, Hindistan), mikofenolat mofetil günde iki kez 500 mg (Panacea Biotec Ltd., New Delhi, Hindistan) ve nifedipinden günde bir kez 20 mg (Cipla Ltd., Mumbai, Hindistan) oluşan immünosupresif tedavi kullanıyordu. Ebeveynleri akraba değildi. Ailede KK öyküsü yoktu. Kronik göz ovuşturma, alerjik göz hastalığı, atopik hastalık veya başka bilinen herhangi bir sistemik hastalık öyküsü yoktu. Fizik muayenede göz kapağı cildinin ve genel olarak cildin gergin olduğu görüldü ve Raynaud fenomenini düşündüren parmaklarda şişlik ve solukluk saptandı (Şekil 1A). Her iki gözde Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 6/6 idi. Biyomikroskopik muayenede Fleischer halkasının tam olmadığı (Şekil 1B ve C) ve kornea tomografisinde her iki gözde inferior koni olduğu görüldü (Şekil 1D ve E). Kuru göz değerlendirmesi ve oküler yüzey boyaması normaldi. Fundus muayenesi de olağandı. Tomografik bulgulara dayanarak, sağ ve sol göze sırasıyla evre 1 ve evre 2 KK tanısı konuldu (Amsler-Krumeich sınıflandırma sistemine göre). Hastanın sol gözüne Dresden protokolüne göre kollajen-çapraz bağlama (KÇB) yapıldı. Ameliyattan hemen sonra moksifloksasin göz damlaları (Cipla Ltd., Mumbai, Hindistan) 1 hafta boyunca günde 4 kez başlandı. Loteprednol etabonat (Sun Pharmaceutical Industries Ltd., Mumbai, Hindistan) günde 4 kez başlandı ve 4 hafta boyunca haftalık olarak azaltıldı. Kornea, işlemden 4 gün sonra tamamen epitelize oldu. Bir yıllık takipte, iki gözde de KK progresyonu yoktu ve hastanın her iki gözünde EİDGK 6/6 olarak kaldı.

Olgu 2: On dört yıl önce diffüz kutanöz SS (anti-SCL70+) tanısı almış olan 32 yaşında Asyalı kadın hasta, 6 aydır artan göz kuruluğu şikayeti ile başvurdu. Hasta 6 yıldır günde iki kez oral 500 mg mikofenolat mofetil (Panacea Biotec Ltd., New Delhi, Hindistan), haftada bir kez 5 mg metotreksat (IPCA Laboratories Ltd., Mumbai, Hindistan), günde bir kez 6 mg deflazacort (Sun Pharmaceutical Industries Ltd., Mumbai, Hindistan) ve günde bir kez 5 mg pilokarpin hidroklorür (FDC Ltd., Mumbai, Hindistan) kullanıyordu. Hasta günde iki kez %0,05 siklosporin (Allergan India Pvt. Ltd., Bangalore, Hindistan) ve günde birkaç kez polietilen glikol ve hidroksimetil selüloz içeren göz damlaları (Allergan India Pvt. Ltd., Bangalore, Hindistan) kullanıyordu. Progresif KK için her iki göze KÇB yapıldı. Hastada sekonder Sjögren sendromuna bağlı kuru göz (SSKG) vardı. Topikal tedaviye günde iki kez %0,05 siklosporin ve günde birkaç kez hidroksimetil selüloz göz damlasıyla devam edildi. Ailede KK öyküsü yoktu. Hastada kronik göz ovalama, alerjik göz hastalığı, atopik hastalık veya herhangi bir otoimmün hastalık öyküsü mevcut değildi. Fizik muayenede ciltte ciddi sertlik, atrofik alanlar, parmaklarda ülserasyonlar ve diş anormalileri izlendi (Şekil 2A ve B). Hastanın EİDGK sağ gözde 6/12 ve sol gözde 6/18 idi. Biyomikroskopik muayenede her iki gözde Fleischer halkasının tam olmadığı, Vogt çizgileri ve KÇB’ye bağlı bulanıklık (Şekil 2C ve D) ve üst tarsal konjonktivada orta derecede papiller değişiklikler olduğu görüldü. Kuru göz değerlendirmesi için yapılan testlerde Schirmer 3 mm/5 dk, gözyaşı kırılma süresi 3 sn idi. Her iki gözde SSKG düşündüren diffüz korneal ve konjonktival punktat boyanma saptandı. Kornea tomografisinde her iki gözde inferior-temporal koni izlendi (Şekil 2E ve F). Fundus muayenesi normal olarak değerlendirildi. Önceki görüntülerle karşılaştırıldığında topografik parametreler stabildi. Hastaya SS ile ilişkili evre 4 KK ve sekonder SSKG tanısı kondu. Şiddetli göz kuruluğu için punktal koter önerildi ve aynı göz damlalarına devam etmesi istendi.

Günümüze kadar, literatürde SS ile ilişkili sadece üç KK olgusu bildirilmiştir ve bunların tümünde tutulum bilateraldir.^{5, 6, 7} Bu olgulardan biri bilateral KÇB ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiş,⁷ diğer bir olguya, iki gözde ileri KK olması nedeniyle, kornea nakli önerilmiştir.⁵ Diğer hastaya ise sert kontakt lens verilmiştir.⁶ KK’li beş gözün hepsinde (bu makaledeki üç göz dahil) KÇB ile tatmin edici sonuçlar elde edilmiş, komplikasyon veya progresyon görülmemiştir. Bu makalede yer alan olgu 2, SS ile ilişkili KK’de KÇB sonrası en uzun süre takip edilen bir olgudur.

SS primer mikroanjiyopati, immün regülasyon bozukluğu ve anormal T lenfosit farklılaşması görülen kompleks bir hastalıktır. Ekstrasellüler matriksin aşırı ekspresyonu, kontrolsüz fibroblast aktivasyonu ve kollajen sentezi meydana gelir ve sonucunda dokuda fibrozis gelişir.³ Sklera, uvea ve kornea primer olarak kollajen liflerden oluştuğu için bağ dokusu hastalıkları ve kollajen vasküler hastalıklara duyarlıdır. Damar ağından zengin olması immün kompleks birikmesini kolaylaştırabilir ve limbitis, periferik ülseratif keratit ve periferik korneada incelme şeklinde ortaya çıkabilir. KK patogenezinde oküler yüzey enflamasyonu ve sistemik enflamasyonun rolü konusunda fikir birliği artmaktadır.^{1, 2, 4} KK gözlerde gözyaşında interlökin (IL)-4, IL-6, IL-8, tümör nekroz faktörü (TNF)-alfa, TNF-beta gibi sitokinler ve matriks metalloproteinaz (MMP)-1, MMP-3 ve MMP-9 gibi proteazların arttığı bildirilmiştir.^{8, 9} Ülke çapında yapılan ve 2051 olgunun dahil edildiği bir çalışmada KK, Hashimoto tiroiditi, enflamatuvar cilt hastalıkları, romatoid artrit, ülseratif kolit, otoimmün kronik aktif hepatit ve artropati gibi çeşitli sistemik immün aracılı hastalıklarla ilişkilendirilmiştir.² Başka bir çalışmada, KK gözlerde olgun korneal Langerhans hücrelerinin yoğunluğunun anlamlı düzeyde yüksek bulunduğunu bildirmiştir. Bu, immün ilişkili enflamatuvar yanıt ve aktif bir enflamasyon durumuna işaret etmektedir.¹⁰ Bu bulgular toplu olarak immün sistem ve enflamatuvar yolakların KK patogenezinde rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

SS, kronik fibroblast aktivasyonunu indükleyen dönüştürücü büyüme faktörü (transforming growth factor)-beta ve IL’lerde artışın yanı sıra kollajen sentezinda artış ve ultrayapısal özellikleri değişmiş hücre dışı matriks birikimi ile ilişkilidir.³ Öte yandan KK, keratosit kaybı, kollajen lamellerle stromal çapraz bağların yıkılması ve bunların sonucunda korneada incelme ile ilişkilidir. Görünüşte birbirine benzemeyen bu hastalıkların ilişkisi bu nedenle ilginç ve şaşırtıcıdır. Kronik sistemik enflamasyon, KK ile ilişkili diğer enflamasyonlara sinerjik bir etki gösterebilir.⁴ KÇB, KK’yi etkili bir şekilde stabilize eder, ancak immünosupresan kullanan ve otoimmün hastalıkları olan hastalarda iyileşme ile ilgili komplikasyonlar ve enfeksiyon riskleri nedeniyle güvenliği ve etkinliği belirsizliğini korumaktadır. Bu nedenle yazarlar, kornea komplikasyonlarını önlemek için KÇB yapılmadan önce sistemik hastalık aktivitesinin kontrol altına alınmasını önermektedir.

Sonuç olarak, bu raporda diffüz kütanöz SS’de nadir görülen bilateral KK olguları sunulmakta ve KK sınıflandırmasında neden enflamatuvar durumun değerlendirilmediği sorgulanmakta ve otoimmün yanıtların katkısı olabileceği ileri sürülmektedir. Oküler yüzey enflamasyonu klinik olarak görünür olmasa da, subklinik enflamatuvar süreçler mevcut olabilir. KK-otoimmün hastalık bağlantıları üzerine yapılacak ileri çalışmalar, altta yatan mekanizmaları ortaya çıkarabilir ve anti-enflamatuvar tedavilere rehberlik edebilir. Klinisyenler, SS hastalarında, özellikle hastalığın erken dönemlerinde kornea topografisini izlemelidir.