ÖZET
Sonuç:
DS hastalarında refraksiyon kusuru, ambliyopi ve görme bozukluğu prevalansı, DS olmayan bireylere göre daha yüksektir ve emetropizasyon hatalı ya da yavaş gibi görünmektedir. Silindirik kırma kusuru bu yaş aralığında stabildir, ancak astigmatizma ekseninin rotasyonu normal bireylerden farklıdır.
Bulgular:
DS ve kontrol gruplarında yaş ortalaması sırasıyla 17,2±4,8 ve 17,2±4,4 yıldı (p=0,993) ve hasta ve kontrollerin sırasıyla %53,0 ve %49,5’i erkekti (p=0,473). DS ve kontrol gruplarında sırasıyla ortalama sferik eşdeğer (SE) miyopik hastalarda -5,13±4,47 ve -4,15±3,04 dioptri (D) (p=0,050) ve hipermetropik hastalarda 2,47±1,64 ve 2,36±2,04 D (p=0,482), ortalama silindirik kırma kusuru -2,17±1,39 ve -2,05 ±1,57 D (p=0,451), ortalama J0 -0,03±0,89 ve 0,12±0,76 D (p=0,086), ortalama J45 0,11±1,02 ve -0,13±1,03 D (p=0,024) idi. Oblik astigmatizma prevalansı DS grubunda daha yüksek iken (%20,4’e karşı %6,1), kurala aykırı astigmatizma kontrol grubunda daha yaygındı (%84,0’a karşı %71,6) (p<0,001). Anizometropi prevalansı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi (%19,4’e karşı %13,8). DS hastalarının %11,7’sinde, kontrol grubunun ise %0,5’inde görme bozukluğu saptandı (p<0,001). Ambliyopi prevalansı DS ve kontrol gruplarında sırasıyla %36,3 ve %3,8 idi (p<0,001). Çoklu modele dayanarak, sadece mutlak SE yaş ile ters korelasyon gösterdi ve erkekler ile kadınlar arasında fark vardı (hepsi için p<0,05).
Gereç ve Yöntem:
İki yüz on üç DS hastası ile yaş ve cinsiyet uyumlu 184 kontrolde otorefraksiyon ile sikloplejik refraksiyon ölçümünü takiben retinoskopi yapıldı. Analizlerde her olgunun az gören gözünden elde edilen veriler kullanıldı.
Amaç:
Down sendromlu (DS) hastalarda refraksiyon kusuru ve görme bozukluğu prevalansını belirlemek ve normal kontroller ile karşılaştırmak.
Giriş
Refraksiyon kusurları, Dünya Görme Raporu: Görme Hakkı Girişimi’nin (VISION 2020) ana maddelerinden biridir ve beşinci önceliğe sahiptir.1 2012 yılında, 39 ülkede yapılan anketlerin sistematik değerlendirmesi, düzeltilmemiş refraksiyon kusurlarının görme bozukluğunun (%43) önde gelen nedeni olduğunu göstermiştir.2 2018 yılında yayımlanan sistematik bir derlemede, dünya çapında çocuklarda miyopi, hipermetropi ve astigmatizma prevalansının sırasıyla %11,7, %4,6 ve %14,9 olduğu bildirilmiştir. Bu oranlar oldukça yüksektir.3 Yapılan çalışmalarda refraksiyon kusuru, sosyoekonomik durum ve yaşam tarzı arasında anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiştir.4 Down sendromlu (DS) hastalarda, hastalığa bağlı olarak yaşam kalitesi azalmakta ve yaş ilerledikçe daha da bozulmaktadır.5,6 Bu nedenle, bu popülasyondaki refraksiyon kusurlarının tanımlanması ve düzeltilmesi, normal popülasyonlardan daha öncelikli olmalıdır.
DS’li hastalarda refraksiyon kusurlarının prevalansı ve derecesini araştıran çeşitli çalışmalar yapılmıştır.7,8,9,10,11 Bu çalışmalar daha çok 10 yaş ve altı yaş gruplarında yapılmış olup bir çalışmada yaş ortalaması 15 yıl olan grupta (aralık: 4-60 yıl) sikloplejik olmayan refraksiyon bildirilmiştir.8,9,10,11
Bu çalışmanın amacı, bu popülasyondaki refraksiyon kusuru, astigmatizma türü, görme bozukluğu ve ambliyopinin prevalansını ve dağılımını belirleyerek refraksiyon durumu hakkında kapsamlı bir rapor sunmaktır. Refraksiyon ile ilgili epidemiyolojik çalışmalarda altın standart olduğu ve bulguların güvenilirliğini artırdığı daha önceki çalışmalarda gösterdiği için siklopentolat kullandık.12 DS’li hastalarda refraksiyonun dağılımı, yaş ve cinsiyet uyumlu normal kontrol grubu ile karşılaştırıldı.
Gereç ve Yöntem
Olgular
Örneklem ayrıntıları daha önce bildirilmiştir.13 Bu çalışma, ülkenin özel eğitime ihtiyacı olan çocuklara eğitim veren okullar, DS Topluluğu ve ilgili sivil toplum kuruluşlarında kayıtlı olan 10 ila 30 yaş arasındaki DS hastalarının uygunluk açısından sırayla tarandığı ve çalışmaya dahil edildiği daha büyük karşılaştırmalı bir çalışmanın bir parçasıdır (Tablo 1). Çalışmaya dahil edilme kriterleri DS tanısı ve en az 10 yaşında olmaktı. Araştırmaya dahil edilmeme kriterleri otizm veya Klinefelter sendromu gibi eşlik eden zihinsel hastalıklardı. İki yüz elli hastadan 16’sı zihinsel engellilik, Klinefelter sendromu veya otizm nedeniyle çalışmaya dahil edilmedi. Geriye kalan 234 hastanın klinik ve paraklinik muayeneleri Noor Göz Hastanesi’nde yapıldı. Karşılaştırma için kontrol grubuna toplam 200 DS olmayan hasta dahil edilmiştir. Bu grup, Noor Göz Hastanesi’nde refraktif cerrahi için gelen hastaların ilk tetkikleri (87 olgu) ile göz hastalıklarına göz sağlığı kontrollü için başvuran (113 olgu) bireylerden ardışık olarak oluşturulmuştur. Bu gruba kendisi veya ailesinde DS veya diğer zihinsel engellilik öyküsü olan bireyler dahil edilmemiştir.
Etik Yaklaşım
Çalışmaya dahil edilmeden önce çalışmanın amacı ve yöntemleri hastalara açıklandı ve yazılı onam alındı. DS grubu ve kontrol grubundaki 18 yaş altı tüm olgular için ebeveynlerinden veya vasilerinden bilgilendirilmiş onam alındı ve her işlemden önce hastalardan sözlü onayları istendi. Bu çalışma için Tahran Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (onay no: 1397-091) ve çalışmanın tüm aşamalarında Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı.
Klinik Muayene
Görme keskinliği Snellen eşeli (SC-2000; Nidek Co., Tokyo, Japonya) ile düzeltilmeden [düzeltilme yapılmamış uzak görme keskinliği (DYUGK)] ve düzeltilerek [düzeltilmiş uzak görme keskinliği; (DUGK)] değerlendirildi. Manifest refraksiyon, ilk olarak otorefraksiyon (ARK-510A, NIDEK, Gamagory, Japonya) ve ardından retinoskopi (ParaStop HEINE BETA 200; HEINE OPTOTECHNİK, Herrsching, Almanya) ile değerlendirildi. Hekim tarafından siklopleji için kontrendikasyonu olduğu düşünülmeyen ve ebeveynleri tarafından işleme onay verilen hastalarda sikloplejik refraksiyon değerlendirildi. Bu değerlendirme, 10 dakika arayla 2 damla 10 mg/mL siklopentolat göz damlası (Novartis, Barselona, İspanya) damlatıldıktan 20 dakika sonra yapıldı.
Tanımlar
Sferik eşdeğer (SE), sferik hataya silindirik hatanın yarısı eklenerek hesaplandı. Miyopi ve hipermetropi, ölçüm sonucu az gören gözde sırasıyla SE ≤-0,5 diyoptri (D) ve ≥0,5 D olarak tanımlandı ve bu bozuklukların prevalansı belirlendi. Miyopi hafif (-0,51 ila -3,0 D), orta (-3,01 ila -6,0 D), yüksek (-6,01 ila -9,0 D) ve şiddetli (<-9,0 D) olmak üzere 4 gruba, hipermetropi ise hafif (0,51 ila 2,0 D), orta (2,01 ila 4,0 D) ve yüksek (>4,0 D) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Mutlak SE değeri daha yüksek olan göz, az gören göz olarak alındı ve eğer hastanın sadece bir gözüne ait refraksiyon kusuru verisi mevcutsa, o göz az gören göz olarak kabul edildi.
Astigmatizma, daha az gören gözde (mutlak astigmatizma değerinin yüksek olduğu göz) silindirik kırma kusurunun <-0,5 D olması olarak tanımlandı ve prevalansı hesaplandı. Astigmatizma türleri kurala uygun astigmatizma [(KUA), dik eksen 90°±30°], kurala aykırı astigmatizma [(KAA) dik eksen 180°±30°] ve oblik (diğer eksenler) astigmatizmaydı. Silindirik kırma kusuru verileri sadece bir göz için mevcutsa o göz, az gören göz olarak kabul edildi. Sferik hatanın -0,5 ila 0,5 D olması ve silindirik kırma kusurunun 0,5 D’den yüksek olması saf astigmatizma olarak kabul edildi.
Silindirik kırma kusuru J0 ve J45’e Thibos astigmatizma vektör analizi kullanılarak ayrıştırıldı.14 C silindirik değer ve α silindir ekseni iken J0=-C/2cos2ɑ ve J45=-C/2sin2α olmaktadır. J0 için pozitif değer KUA’yı, negatif değer ise KAA’yı göstermektedir. J45, 45° ve 135°’de oblik astigmatizmayı temsil eder ve pozitif bir değer 90°’den büyük pozitif bir silindirik ekseni ifade etmektedir.
Anizometropi iki göz arasında SE farkının 1,0 D’den fazla olması ve görme bozukluğunun az gören gözde DUGK <20/60 olması olarak tanımlandı. Düzeltilebilir patoloji olmadığı durumlarda ambliyopi, gözler arasında DUGK’de 2 satır veya daha fazla fark olması olarak tanımlandı.15
İstatistiksel Analiz
Prevalans, en az bir gözünde belirli bir bozukluğu olan olgu sayısının, bu bozukluk için muayene edilen toplam kişi sayısına oranı olarak hesaplandı. Analizlerde az gören göze ait verileri kullanıldı. Yaş grupları 10-15, 16-20, 21-25 ve 26-30 yaş olmak üzere dört grup olarak tanımlandı. Tüm yaş ve cinsiyet alt grupları için prevalanslar hesaplandı. Mutlak refraksiyon kusurunun yaş (sürekli değişken), cinsiyet (kadın: 0 ve erkek: 1) ve gruplar (normal: 0 ve DS: 1) ile ilişkisini incelemek için çoklu lineer regresyon analizi kullanıldı. Ayrıca, refraksiyon kusurlarının prevalansının yaş, cinsiyet ve grup ile ilişkisi çok terimli regresyon modeli (temel düzey: emetropi) ile analiz edildi. İki grup arasında anizometropi, görme bozukluğu ve ambliyopi prevalansı ki-kare testi ile karşılaştırıldı.
Bulgular
Bu çalışmanın dahil edilme kriterleri (sikloplejik refraksiyon sonucu olan, ektazi ve kornea cerrahisi öyküsü olmayan) uygulandıktan sonra 234 DS’li ve 200 normal kontrolden 213 DS’li olgu ve 184 kontrole ait veriler analizlerde kullanıldı.
DS ve kontrol gruplarında yaş ortalaması sırasıyla 17,2±4,8 ve 17,2±4,4 yıldı (p=0,993) ve hasta ve kontrollerin sırasıyla %53,0 ve %49,5’i erkekti (p=0,473). DS ve kontrol grubunda DYUGK ortalaması sırasıyla 0,36±0,34 ve 0,86±0,62 logMAR (p<0,001) ve DUGK ortalaması 0,20±0,11 ve 0,02±0,06 logMAR (p<0,001) idi.
Refraksiyon Kusurlarının Dağılımı
Tablo 2, refraksiyon kusuru, yaş ve cinsiyet alt gruplarında çalışılan iki gruba ait refraksiyon indekslerini özetlemektedir. Çoklu analizde mutlak SE ile yaş (β=0,11, p=0,002), cinsiyet (β=0,853, p=0,007) ve gruplar (β=-0,81, p=0,010) arasında anlamlı ilişki saptandı. Ortalama silindirik kırma kusuru, J0 ve saf astigmatizma, bu parametrelerle ilişkili değildi (her biri için p>0,05). J45, DS grubunda daha yüksekti (β=0,24, p=0,022).
Refraksiyon Kusuru, Görme Bozukluğu ve Ambliyopinin Prevalansı
DS ve kontrol grubu ile yaş ve cinsiyet alt gruplarında emetropi, miyopi, hipermetropi ve saf astigmatizma prevalansı Tablo 3’te gösterilmektedir. Şekil 1’de her grubun refraksiyon kusuru alt tipleri gösterilmektedir. DS grubunun %19,4’ünde ve kontrol grubunun %13,8’inde 1,0 D’den yüksek anizometropi saptandı (p=0,136). DS grubunun %11,7’sinde ve kontrol grubunun %0,5’inde görme bozukluğu izlendi (p<0,001). Ambliyopi prevalansı DS ve kontrol grubunda sırasıyla %36,3 ve %3,8 idi (p<0,001).
Çok terimli analizlere göre miyopi prevalansı yaşla birlikte artmış [olasılık oranı (OR) =1,11, p=0,004] ve kontrol grubunda daha yüksek bulunmuştur (OR =7,95, p<0,001). Hipermetropi prevalansı DS grubunda yaştan bağımsız ve daha yüksekti (OR =2,36, p=0,049). Saf astigmatizma prevalansı yaştan bağımsız ve DS grubunda daha yüksekti (β=2,83, p<0,001). Refraksiyon kusuru ve saf astigmatizma prevalansları cinsiyet ile ilişkili değildi.
Oblik astigmatizma prevalansı DS hastalarında daha yüksek (%20,4’e karşı %6,1) bulunurken KUA (%84,0’a karşı %71,6) ve KAA (%9,9’a karşı %8,1) kontrol grubunda daha yüksekti (p<0,001). Çok terimli regresyon modeli, KUA prevalansının yaşla birlikte azaldığını (OR =0,893, p=0,003) ve iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığını gösterdi (p=0,940). Oblik astigmatizma yaştan bağımsızdı ve prevalansı DS grubunda daha yüksekti (OR =4,24, p=0,003) (Şekil 2). Üç astigmatizma türünün prevalansları cinsiyete bağlı olarak değişim göstermedi (her biri için p>0,05).
Yaş ve cinsiyet ile anizometropi (sırasıyla; p=0,764 ve p=0,136), görme bozukluğu (p=0,133 ve p=0,220) ve ambliyopi (p=0,482 ve p=0,118) arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Tartışma
Bu geniş çaplı karşılaştırmalı çalışmada, 10-30 yaş arası (refraksiyon kusuru insidansının en yüksek olduğu dönem) DS hastalarından oluşan bir örneklemde miyopi, hipermetropi, astigmatizma, ambliyopi ve görme bozukluğunun dağılımını ve prevalansını gösterdik ve sonuçları yaş ve cinsiyet uyumlu kontrol grubuyla karşılaştırdık. Bu çalışmanın güçlü yönü, DS hastalarının farklı kaynaklardan seçilmesi ve çeşitlilik gösteren olgulardan oluşan bir örneklem içermesidir. DS hastalarında refraksiyon kusurları ile ilgili birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen genellikle siklopleji olmadan ve sıklıkla 10 yaş grubunda7,9,10,11 veya geniş yaş aralığında (3 ay ila 60 yaş) çalışılmıştır.8 DS hastalarında emetropizasyonun 17 yaşına kadar16 tamamlanmadığı öne sürüldüğünden ve DS olmayan bireylerde 9 yaşından sonra17 ve 30 yaşına kadar18 miyopi prevalansı artma eğiliminde olduğundan, bu çalışmada 10-30 yaş aralığı değerlendirilmiştir.
Refraksiyon Kusurlarının Dağılımı
Doyle ve ark.16 tarafından yapılan bir çalışmada 15-22 yaş grubunda sikloplejisiz SE değerleri 1,43±2,86 D olarak bildirilirken Alio ve ark.’nın8 çalışmasında 3 ay ile 60 yaş grubunda (ortalama 15 yaş) -1,86±5,28 D olarak bildirilmiştir. Yaş ortalaması 17 olan DS grubumuzda sikloplejik SE (-0,59±4,38 D) belirtilen çalışmalardan daha düşüktü. Bununla birlikte, örneklemimizdeki silindirik kırma kusuru bu iki çalışmadan 0,5 ila 1,0 D daha yüksek bulunmuştur. Diğer bir deyişle, bu çalışmada SE’nin daha düşük olması sferik hatanın daha düşük olmasından kaynaklanmıştır. Özellikle ≤20 yaş grubunda siklopentolatın refraksiyon ölçümleri üzerine etkisi göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızda siklopentolat kullanımı, Alio ve ark.’nın8 çalışmasına SE19 sonuçlarının daha pozitif olmasını açıklayabilir.9 Doyle ve ark.16 yaptığı çalışmada %80 olguda SE’yi pozitif (hipermetropi) bulunmuş olup bu sonuç bizim çalışmamızın sonuçlarından oldukça farklıdır (%46 hipermetropi). Otuz yaşından küçük olan hipermetropik bireylerde sikloplejik ve siklopleji olmadan ölçülen refraksiyon arasındaki farkın anlamlı olduğu göz önüne alındığında, iki çalışmanın sonuçları arasındaki fark beklenebileceği gibi etnik köken ve yaş da etkili faktörler olabilir.20
Refraksiyon Kusurları ve Görme Bozukluğunun Prevalansı
DS grubumuzda miyopi, hipermetropi, emetropi (SE >-0,5 ve <0,5 D olarak tanımlanmıştır) ve saf astigmatizma prevalansları sırasıyla %33,6, %45,7, %20,7 ve %20,3 idi. Miyopik olguların %12,8’i şiddetli miyop, hipermetropik olguların ise %17,9’u yüksek hipermetroptu. Bazı çalışmalarda, 1 ila 18 yaş arasındaki DS hastalarının sikloplejik değerlendirmesi, bu popülasyonda hipermetropinin (SE ≤0,75 D) miyopiden (SE ≤-0,75 D) daha yüksek oranda izlendiğini göstermiştir (%59,0’a karşı %9,0, %28,0’e karşı %25,010 ve %36,9’a karşı %24,611). Adio ve Wajuihian’ın7 çalışmasında 28 yaşına kadar olan hastalarda hipermetropiye kıyasla miyopiye (SE ≤-0,5 D) daha sık (%38,1’e karşı %9,5) rastlanmıştır. 15-22 yaş aralığında yapılan başka bir çalışmada DS hastalarında hipermetropi prevalansının %80 olduğu bildirilmiştir.16 Çalışmamızda (10-30 yaş) hipermetropi prevalansı yaklaşık %46 (yani miyopi oranının 1,4 katı) bulunmuş ve hipermetropik olguların %17,9’unda hipermetropinin 4,0 D’den büyük olduğu izlenmiştir. Adio ve Wajuihian’ın7 çalışması dışında, farklı yaş gruplarının dahil edildiği diğer çalışmalarda DS hastalarında hipermetropinin en sık görülen refraksiyon kusuru olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmalarda refraksiyon kusurlarının görülme sıklıkları arasındaki farklar, çalışmaya dahil edilen hastaların yaşı, SE tanımı için kullanılan eşik değer ve siklopleji yapılmasından kaynaklanmaktadır.
Bu çalışmanın DS grubunda refraksiyon kusurlarının prevalansı (miyopi için %33,6 ve hipermetrop için %45,6) ile yaş ve cinsiyet uyumlu kontrol grubundaki (miyopi için %86,3 ve hipermetopi için %6,6) oranların karşılaştırılması, DS hastalarında emetropizasyonun kusurlu veya yavaş olduğunu düşündürmüştür. Normal popülasyonda erkeklerde hipermetropi, kadınlarda miyopi görülme sıklığının daha yüksektir.21,22 Bundan farklı olarak DS grubumuzda refraksiyon kusurlarının prevalansı açısından cinsiyet farkı saptanmamıştır. Benzer şekilde sağlıklı bireylerde olduğu gibi astigmatizma türü açısından da cinsiyet farkı saptanmamıştır.23 DS hastalarında, kontrol grubuna göre oblik/KAA astigmatizma oranının (2,06’ya karşı 0,75) farklı olması DS hastalarında emetropizasyon sürecinde bir bozukluğa işaret etmektedir.
Çalışmamızda, DS hastalarında görme bozukluğu prevalansı %11,7 iken, diğer çalışmalarda %46 (50-59 yaş arası bir örneklemde) ve %85’e (≥60 yaş) varan oranlar bildirilmiştir, bu da yaşla birlikte prevalansın arttığına işaret etmektedir.24,25,26 Çalışmamızda ambliyopi prevalansı %36,3 bulunmuştur. Diğer çalışmalarda ise 1-31 yaş arası örneklemde %8,5, 6 ay-14 yaş arasında %13 oranında görüldüğü bildirilmiştir.27,28 Ugurlu ve Altinkurt29 Türkiye’de ortalama yaş 13 olan DS hastalarında ambliyopi prevalansının %36,4 olduğunu bildirmişlerdir ve bu bizim çalışmamıza çok yakın bir değerdir. Bu varyasyonlar belki de etnik farklılıklardan, örneklem yaşından veya refraksiyon kusurunun prevalansı veya şiddetinden kaynaklanıyor olabilir.
Sonuç
Genel olarak, 10 ila 30 yaş aralığındaki DS hastalarından oluşan örneklemimizde, refraksiyon kusuru, astigmatizma, görme bozukluğu ve ambliyopi prevalansı, yaş ve cinsiyet uyumlu kontrollerden yüksekti ve emetropizasyonun kusurlu veya yavaş olduğu görüldü. Refraktif ve görsel komplikasyon prevalansı kadın ve erkeklerde benzerdi. DS hastalarında silindirik kırma kusuru bu yaş aralığında stabil görünmektedir ancak ekseninin rotasyonu kontrollerden farklıdır. Bu bulgular DS hastalarında refraksiyon kusuru düzeltilirken akılda bulundurulmalıdır.
