Sayın Editör,
Derginizde yayınlanan “Diyabetik Maküla Ödemi Olan Naif Hastalarda Uzun Süreli İntravitreal Deksametazon İmplant Monoterapisi” başlıklı makaleyi büyük ilgiyle okudum.1 Yazarları, diyabetik maküla ödemi (DMÖ) tedavisinde deksametazon (DEX) implant monoterapisinin uzun dönem sonuçlarını, tedavi naif hastalardan oluşan geniş bir kohortta ve 80 aya varan takip süresiyle sunarak literatüre önemli bir katkı sağladıkları için tebrik ederim. Altı yıla varan boylamsal izlem, özellikle anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) enjeksiyon yükünün hem hasta hem de sağlık sistemi üzerinde yarattığı “tedavi yorgunluğu” düşünüldüğünde oldukça ufuk açıcıdır.2
Yazarların belirttiği üzere, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde (EİDGK) sağlanan anlamlı artışa ve hiperreflektif noktalar (HRN), inci kolye belirtisi ve kist içi hiperreflektif materyalde azalmaya rağmen, optik koherens tomografi (OKT) belirteçlerinden retina iç tabakalarının disorganizasyonu (DRIL), epiretinal membran (ERM) ve elipsoid zon (EZ) hasarında izlenen progresif artış, üzerinde durulması gereken bir “fonksiyonel-anatomik paradoks” sunmaktadır.3 Yazarlar bu durumu, doğal hastalık progresyonu ve pro re nata (PRN) tedavi rejiminin yol açtığı tekrarlayan ödem ataklarına bağlamış ve “tedavi et ve uzat” rejiminin bu yapısal hasarı azaltabileceğini öne sürmüşlerdir. Bu hipotez DEX’le tek başına ya da anti-VEGF kombinasyonuyla birlikte oluşturulabilecek bir “tedavi et ve uzat” protokolüne öncülük edebilir. DEX monoterapisi maküla kalınlığını azaltmada başarılıdır. Ama, kronik enflamasyonun veya PRN rejiminin doğasında bulunan ödem-rezolüsyon döngülerinin yarattığı “retinal stres” kalıcı yapısal hasar yapabilir.4 Çalışmada gösterilen bu yapısal bozulmaların hızı, 3. yıldan sonra enjeksiyon sayısının yıllık 0,5’lere kadar düştüğü dönemde mi ivme kazanmıştır? Eğer öyleyse, bu durum hastalığın remisyonundan ziyade, retinal dokunun “burn-out” (tükenme) fazına girdiğinin bir göstergesi olabilir mi? Dikkat çekici nokta, çalışmanın 4. yılından itibaren enjeksiyon sayısındaki dramatik azalmadır. Bu durum klinisyenler için umut verici olsa da, gerçek yaşam verilerinde “tedavi kesilmesi” ile “takip aksaması” arasındaki ince çizgi her zaman net değildir. Ortalama 49 aylık takipte 6,83 enjeksiyon, DMÖ gibi kronik bir patoloji için oldukça düşük bir tedavi yüküne işaret etmektedir.
Çalışmanın bulgularına göre, sonuç EİDGK’yi etkileyen bağımsız faktörler arasında EZ-dış limitan membran (ELM) hasarı ve HRN varlığı sayılmıştır. Bu durum, anatomik progresyonun fonksiyonel sonuçlarla olan karmaşık ilişkisini ortaya koymaktadır. Bu noktada, yazarlara şu soruyu yöneltmek isterim: OKT’de saptanan bu yapısal bozulmaların gelişimi ile enjeksiyon sıklığı, takipler arasındaki süre veya tedavisiz izlenen dönemlerin uzunluğu arasında bir korelasyon var mıydı? Çalışmaya, yüzeysel traksiyona neden olan ERM’li hastalar dahil edilmiş ancak hiçbirine ERM cerrahisi uygulanmamıştır. ERM’si olan ve olmayan gözler arasında, özellikle DRIL ve EZ-ELM bütünlüğü açısından uzun dönem sonuçlarda farklılık var mıydı?
Bu arada metodolojik açıdan küçük birkaç açıklama, bulguların yorumlanmasını daha da güçlendirebilir: (1) Bilateral gözlerin analize dahil edildiği belirtilmiş; gözler arası korelasyon (aynı hastadan iki göz) için istatistiksel yaklaşım kullanılıp kullanılmadığının netleştirilmesi sonuçların sağlamlığını artıracaktır. (2) OKT bulguları iki bağımsız araştırmacı tarafından değerlendirildiği için, araştırmacılar arası uyumun (kappa/intraclass correlation coefficient) raporlanması, özellikle DRIL ve EZ/ELM gibi parametrelerde tekrarlanabilirlik açısından yararlı olacaktır. (3) Son olarak, MEAD çalışmasıyla karşılaştırıldığında, bu kohortta katarakt cerrahisi oranının %97 gibi çok yüksek bir seviyede olması, DEX implant monoterapisi planlanan hastalarda katarakt gelişiminin bir “yan etki”den ziyade, tedavinin kaçınılmaz bir “aşaması” olarak kabul edilmesi gerektiğini göstermektedir.5 Görme kazanımının zaman içindeki yorumunda lens durumunun etkisini azaltmak için psödofakik alt-grup analizi/duyarlılık analizi düşünüldü mü?
Yazarların paylaştıkları veriler DMÖ yönetimindeki anti-VEGF öncelikli tedavi paradigmasının, seçilmiş naif olgularda yeniden değerlendirilmesi gerekliliğini gündeme getirecektir.
