Öz

Glokom genellikle ileri yaşta ortaya çıkan, yaşam boyu izlem ve tedavi gerektiren bir hastalıktır. Tedavi genellikle topikal ilaçlar, lazer prosedürleri veya cerrahi ile yapılır. Glokom hastaları doğal yaşlanma süreci veya glokomun medikal ya da cerrahi tedavisi nedeniyle oküloplastik sorunlar yaşayabilirler. Bu bireylerde göz kapağı cerrahisi komplikasyonlara ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, oküloplastik cerrahların glokom hastalarına özgü oküloplastik problemlerin görülme sıklığı ve risk faktörlerinin farkında olmaları kritik öneme sahiptir. Başarılı cerrahi sonuçlara ulaşılabilmesi için bu potansiyel komplikasyonların anlaşılması esastır. Bu derlemenin amacı, oküloplasti ve glokom konusunda uzmanlaşmış oftalmologların konu hakkındaki farkındalığını artırmak ve glokom hastalarının yaşam kalitesine katkıda bulunmaktır.

Giriş

Glokom, retina ganglion hücrelerinin hasarına bağlı olarak gelişen geri dönüşümsüz görme kaybı ile karakterize, genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan kronik, progresif bir optik nöropatidir.^{1, 2} Dünya genelinde yaşlanan nüfusla birlikte glokom prevalansının da zamanla artması beklenmektedir.² Yaşlanma sürecinde göz kapakları ve orbita bölgesinde meydana gelen anatomik ve fonksiyonel değişiklikler, glokomun hem medikal hem de cerrahi tedavilerine bağlı olarak gelişebilen oküloplastik problemlere sıklıkla eşlik eder.^{3, 4}

Bu derleme, glokom hastalarında yaşlanma sürecinin doğal bir sonucu olarak ortaya çıkabilen oküloplastik problemlerle birlikte, hastalığın tedavisi sırasında iyatrojenik nedenlerle gelişen oküloplastik komplikasyonları kapsamlı bir şekilde ele almayı amaçlamaktadır. Ayrıca, bu problemlerin tanı, takip ve tedavi süreçlerine yönelik güncel yaklaşımlar sunularak, klinik uygulamalarda hekimlere yol gösterilmesi hedeflenmiştir. Glokom hastalarına özgü oküloplastik problemler dört ana başlık altında toplanabilir: (1) Medikal tedavilere bağlı ortaya çıkan oküloplastik problemler, (2) Cerrahi tedaviye bağlı ortaya çıkan iyatrojenik oküloplastik problemler, (3) Oküloplastik cerrahilerden sonra gelişen glokom ile ilgili durumlar, (4) Glokom hastalığı olan hastaların involüsyonel oküloplastik problemlerinde uygun tedavi.

Glokomun Medikal Tedavisi ile İlişkili Oküloplastik Problemler

Günümüzde glokomun başlangıç tedavisi, uluslararası kılavuzlarda işaret edildiği gibi, öncelikle topikal antiglokomatözlerle yapılan medikal tedavidir.^{5, 6} Bu nedenle, antiglokomatöz medikal tedavide kullanılan ajanların göz kapağı ve orbita üzerinde oluşturabileceği değişikliklerin iyi bilinmesi; gelişebilecek oküloplastik problemlerin erken tanınması ve bunların uygun şekilde yönetilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.

Prostaglandin İlişkili Periorbitopati

Prostaglandin analogları (PgA) güçlü göz içi basıncı (GİB) düşürücü etkileri, günde bir kez kullanım kolaylığı ve daha düşük sistemik yan etki profili nedeniyle glokomun medikal tedavisinde genellikle ilk seçenek olarak tercih edilmektedir.^{1, 5, 6, 7, 8, 9} Ancak PgA kullanımı; prostaglandin ile ilişkili periorbitopati (PİP) şemsiyesi altında toplanan, göz çevresi ve iriste hiperpigmentasyon, kirpiklerde uzama ve renk değişimi, orbital yağ dokusunda atrofiye bağlı üst göz kapağı oluğunda derinleşme (ÜKOD) ve enoftalmus ile üst göz kapağında pitozis gibi, hastanın yüz görünümünü etkileyen ve yaşam konforunu azaltabilecek çeşitli lokal yan etkilere yol açabilir (Şekil 1, 2).^{3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16}

ÜKOD ilk olarak tek taraflı bimatoprost kullanan hastalarda Peplinski ve Albiani Smith⁸ tarafından tanımlanmıştır. Diğer göze bimatoprost başlandıktan sonra o gözde de ÜKOD geliştiği ve bimatoprost kesildikten bir süre sonra ÜKOD’un gerilediği bildirilmiş, ayrıca bilateral PgA kullanan hastalarda ÜKOD’un gözden kaçabileceği de vurgulanmıştır.^{8, 10, 11} Daha sonraki raporlarda ÜKOD’un diğer PgA’lar ile de geliştiği gözlenmiştir.^{3, 11, 12} ÜKOD insidansının bimatoprost ile en yüksek iken, travoprost ile orta düzeyde, latanoprost ile daha düşük olduğu bulunmuştur.^{11, 13, 14}

PgA’lara bağlı ÜKOD ve pitozis gelişiminde PgA’ların neden olduğu lipoliz ve levator kompleksindeki kollajen liflerinde azalma ve fibrozise bağlı levator aponevrozunda ayrılma suçlanmıştır.^{3, 11, 12, 14, 15} Ancak PgA kesildikten sonra ÜKOD’un geri dönmesi, Müller kasında oluşan fibrozisin patogenezi tam olarak açıklayamadığını ve aponevrotik ile derin orbital yağ dokusu atrofisinin bu süreçte daha önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.^{14, 17} Göz kapağındaki lipoatrofi ve buna bağlı gelişen enoftalmus da, PgA kullanımı sonucu orbitada bulunan ekstrasellüler matrikste meydana gelen enflamatuvar değişikliklere bağlı fibroblast apoptozisi ile ilişkili bulunmuştur.^{3, 14, 17}

PgA kullanımı sonucunda alt göz kapağında da bazı değişiklikler ortaya çıkar.^{10, 12, 13} Muayene sırasında alt kapakta izlenen ilk PİP belirtisi özellikle yaşlı hastalarda yaygın olan periorbital yağ yastıkçıklarının kaybıdır.^{13, 18} Kucukevcilioglu ve ark.¹³ bimatoprost kullanan PİP olgularında Hertel ekzoftalmometresi ile yaptıkları ölçümlerde, periorbital yağ yastıkçıklarının kaybına bağlı enoftalmus saptarken, diğer PgA’lar ile aynı sonuca ulaşılmamıştır. Bimatoprostun tek taraflı kullanımı sonucunda gelişen yağ atrofisi ve enoftalmus manyetik rezonans görüntüleme ile de gösterilmiştir.^{18, 19} ÜKOD ve orbital yağ atrofisinin gelişme zamanı PgA başlandıktan hemen kısa bir süre sonra başlayabileceği gibi, 1 yıl sonra da ortaya çıkabilir.^{8, 20}

Prostaglandinlerin melanogenez üzerinde güçlü bir uyarıcı etkisi olduğu bilinmektedir.²¹ PgA kullanımına bağlı olarak göz kapağı derisinde, kirpiklerde ve iriste görülen pigmentasyon artışı, kapak derisinde melanogenezin uyarılması ile ilişkilendirilmiştir.^{2, 21} İris pigmentinde hiperkromatik değişiklikler periorbital deri veya kirpiklerde meydana gelen pigment değişikliklerine kıyasla daha kalıcı görünmektedir.² Literatürde göz kapağı pigmentasyonunun en az latanoprost kullanımı ile geliştiği (%0-5,9), travoprost kullanımı ile %2,9-15,4, bimatoprost kullanımı ile ise %1,6-25,9 oranında gözlendiği bildirilmiştir.⁹

PgA kullanımına bağlı gelişen göz kapağı ve çevresindeki deride hipertrikozis ile kirpiklerde kalınlaşma ve uzama, tek taraflı latanoprost kullanan 43 olguluk bir seride tanımlanmıştır.²² Daha sonra farklı çalışmalarda kirpiklerde görülen bu değişikliklerin tüm PgA’lar için geniş bir aralıkta görülebildiğine (%0-77) dikkat çekilmiştir.⁹ Göz kapağındaki tüyler ve kirpikler dahil olmak üzere vücutta bulunan tüm kıl folikülleri, gerileme ve büyüme evrelerinin tekrar ettiği döngülerden geçer. PgA’ların bu döngüde kirpiklerin aktif büyüme evresi olan anagen fazına geçişi uyardığı ve böylece kirpiklerde hipertrofi ve sayı artışına yol açtığı düşünülmektedir.² Alt göz kapağında bazal hücreli karsinom nedeniyle üst kolun iç yüzünden greft alınan ve normalde greft alanında tüylenme beklenmeyen bir olguda travoprost kullanımına bağlı görülen hipertrikozis de bu hipotezi desteklemektedir.²³ Travoprost kullanımında kirpikler ve kapağın yanı sıra üst yanakta da kıllanma artışı rapor edilmiştir (Şekil 3).²⁴

PgA kesildikten sonra ÜKOD ve diğer PİP bulgularının 1-12 ay içinde gerilediği bildirilmiştir.^{2, 3, 16, 19, 24, 25} Sakata ve ark.²⁶ tedaviye latanoprost ile başlanan ve ÜKOD bulunmayan 25 olguluk bir seride, daha fazla GİB düşüşü sağlamak amacıyla bimatoprosta geçildiğinde 15 olguda (%60) ÜKOD geliştiğini, bu hastalardan latanoprost tedavisine dönen 13 olgunun 11’inde ÜKOD bulgularının tamamen düzeldiğini rapor etmiştir. Ayrıca iki farklı çalışmada, geleneksel prostaglandin F2α analogu ilaçları kullanırken PİP gelişen hastalarda, seçici bir prostaglandin-EP2 agonisti olan omidenepag izopropil ile tedavi sonrasında ÜKOD ve perioküler bölgede pigmentasyon gibi PİP bulgularının gerilediği ve hasta memnuniyetinin arttığı belirtilmiştir.^{27, 28}

Punktum ve Lakrimal Sistem

Topikal antiglokomatözler oküler yüzeyde enflamatuvar ve fibrotik değişikliklere neden olabilmektedir.^{29, 30, 31} Bu değişiklikler, ilaçların etken maddeleri ile ilişkili olabileceği gibi, ticari formülasyonlarda kullanılan prezervanlar veya topikal tedavinin kullanım süresi ile de ilişkili olabilir.²⁹ Lakrimal drenaj sisteminin epitel ve subepitelyal dokusunda benzer enflamatuvar ve fibrotik değişikliklerin meydana gelmesi, nazolakrimal sistemin lümeninde daralma ve oklüzyona yol açabilir.^{29, 30} Topikal antiglokomatöz kullanımına bağlı obstrüksiyon lakrimal drenaj sisteminin herhangi bir bölümünde görülebilir.^{30, 32, 33, 34} İlk olarak glokom tedavisi için uzun dönem timolol maleat, betaksolol ve pilokarpin kullanan hastalarda, bu ajanların yol açtığı enflamatuvar değişikliklere bağlı gelişen skatrizan etkiler sonucunda punktum ve kanalikül stenozunun görüldüğü 14 olgu bildirilmiştir.³² Seider ve ark.³³ semptomatik nazolakrimal kanal tıkanıklığı nedeniyle cerrahi planlanan hastalarda daha önce glokom tanısıyla ilaç kullanma oranının %23 olduğunu bulmuşlardır. Quinn ve ark.³⁴ yaptığı popülasyon bazlı geniş kapsamlı bir çalışmada topikal antiglokomatözlerin kullanımına bağlı punktum ve lakrimal kanalın diğer kısımlarında stenoz nedeniyle cerrahi ihtiyacının arttığı vurgulanmıştır. Bu hastalarda ayrıca entropion ve trikiazis sıklığının arttığı da not edilmiştir. Ulusoy ve ark.³⁵ da topikal antiglokomatöz ajan kullanımı ile punktum stenozu sıklığı arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Ancak bu çalışmada, kullanılan antiglokomatöz ilacın etken maddesi ve kullanım süresine ilişkin ayrıntılı bilgi verilmemiştir.³⁵ Kashkouli ve ark.³⁰ dorzolamid/timolol sabit kombinasyonu kullanan hastalarda (26/130 [%20]) kontrollere kıyasla (24/280 [%8,6]) punktal obstrüksiyonun daha sık görüldüğünü bulmuşlardır. Bu çalışmada timolol/dorzolamid kombinasyon tedavisinin lakrimal kanal sistemi üzerinde monoterapiye kıyasla daha olumsuz bir etkiye sahip olduğu da gösterilmiştir. Yazarlar ayrıca üst kanaliküler sistem obstrüksiyonu insidansının da anlamlı düzeyde yüksek olduğunu belirtmişlerdir.³⁰ Bu durum muhtemelen üst lakrimal sistemin konjonktiva ve fornikse daha yakın olması nedeniyle, alt lakrimal sisteme kıyasla topikal ilaçların enflamatuvar etkilerine daha fazla maruz kalmalarının bir sonucudur.³⁰ Bu nedenle epifora ile başvuran glokom hastalarında üst lakrimal sistem de detaylı olarak muayene edilmelidir.³⁰

Ektropiyon, Entropiyon ve Trikiazis

Glokoma bağlı uzun süreli topikal antiglokomatöz kullanımı bu ilaçlardaki etken maddelerin yanı sıra prezervanların da etkisiyle göz kapağı ve oküler yüzeyde enflamasyon ve skatrizasyona bağlı entropiyon, ektropiyon ve trikiazise neden olabilir.^{29, 34, 36, 37} Yaşa bağlı involüsyonel değişiklikler nedeniyle zaten kapak değişikliklerine yatkın olan bu hasta grubunda, antiglokomatöz ilaçların kronik kullanımı ve ilacın neden olduğu kontakt dermatite bağlı sık kaşıma alt kapak laksitesini artırır.^{37, 38} Göz kapağında meydana gelen skatrizan değişiklikler de alt kapağın ön lamelinde kısalmaya neden olarak ektropiyona zemin hazırlar.^{29, 34, 36, 37} Literatürde farklı antiglokomatöz ajanlara bağlı gelişen entropiyon, ektropiyon ve trikiazis olguları bildirilmiştir. Geçmişte ilaca bağlı ektropiyon gelişiminden dipivefrin³⁹ ve apraklonidin⁴⁰ gibi artık yaygın olarak kullanılmayan ajanlar sorumlu tutulurken, günümüzde sıklıkla dorzolamid,^{29, 38} brimonidin^{38, 41} ve timolol³⁷ ile ilişkili entropiyon, ektropiyon ve trikiazis olguları rapor edilmiştir. Altieri ve Ferrari⁴² kapak değişiklikleri açısından üç farklı PgA’yı kontrol grubu ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, ikinci yılın sonunda PgA kullanımına bağlı kapak laksitesi gelişmediğini öne sürmüşlerdir. Ancak PgA kullanımına bağlı entropiyon, ektropiyon ve trikiyazis bildiren raporlar mevcuttur.^{37, 43, 44} Serbest Ceylanoğlu ve Şen³⁶ entropiyon veya ektropiyon nedeniyle başvuran 644 gözün 14’ünün (10 entropiyon/4 ektropiyon) %2,2’sinde glokom olduğunu bildirmiştir. Golan ve ark.³⁷ çalışmasında bu oran daha yüksek (%13,2) bulunmuştur. Bu çalışmaya sadece cerrahi gerektiren kapak malpozisyonlarının dahil edilmiş olması aradaki farkı açıklayabilir. Ayrıca bu hastalarda antiglokomatöz kullanım oranının yüksek olması (ortalama 2,7 kutu) bu ilaçların kapak malpozisyonlarının gelişimindeki rolünün önemine işaret etmektedir.

Topikal damla kullanımına bağlı gelişen ektropiyonda ilaçlar kesildikten sonra kliniğin nispeten düzeldiği ve cerrahi ihtiyacının azaldığı bilinmektedir.^{36, 37} Ancak entropiyon ve trikiyaziste cerrahi ihtiyacı daha fazladır.³⁴ Hegde ve ark.³⁸ antiglokomatöz kullanımına bağlı ektropiyon gelişen 13 hasta içeren serisinde ilaçların kesilmesini takiben ektropiyonun gerilediğini bildirmiştir. Ayrıca enflamasyon ve alerjiye neden olan topikal antiglokomatöz damla kesilmeden ya da değiştirilmeden planlanacak kapak cerrahisinin başarı şansı düşüktür (Şekil 4).^{36, 37, 38} Çoklu ilaç rejimlerinde kapak malpozisyonuna neden olan antiglokomatözün bulunarak kesilmesi ve uygun topikal damla ile tedaviye devam edilmesi, prezervan içermeyen antiglokomatöz ilaçların tercihi ve kısa süreli topikal steroid kullanımı ile enflamasyon ve skatrizasyon gerileyebilir.^{36, 38} Ayrıca lazer trabeküloplasti gibi alternatif tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.³⁴ Ancak yine de kapak ve glokom cerrahisi gerekebileceği konusunda hastalara bilgi verilmelidir.

Glokomun Cerrahi Tedavisi ile İlişkili Oküloplastik Problemler

Üst Göz Kapağı Pitozisi

Pitozis diğer ön segment cerrahilerinden sonra olduğu gibi, filtran cerrahi veya seton cerrahisi sonrasında da ortaya çıkabilen, hastaların görme fonksiyonunu etkileyen ve yaşam kalitesini düşüren bir komplikasyondur (Şekil 5).^{15, 45, 46, 47, 48, 49} Seton cerrahisiyle glokom drenaj implantı (GDİ) yerleştirilen olgularda pitozis gelişme oranının, trabekülektomi ve katarakt cerrahisine kıyasla daha yüksek olduğunu bildiren çalışmaların yanı sıra,^{50, 51} GDİ (%13,7) ile trabekülektomi (%10,5) sonrasında pitozis sıklığı açısından anlamlı fark saptanmadığını belirten çalışma da mevcuttur.⁵² Antimetabolit kullanılarak trabekülektomi yapılan olgularda pitozis insidansını araştıran bir çalışmada, cerrahiyi takiben 6. ayda pitozis oranı %19 olarak bildirilmiştir.⁴⁵ İki yıllık takip süresini içeren başka bir çalışmada ise, trabekülektomi geçiren 163 hastanın 11’inde (%6,7) pitozis geliştiği ve bunlardan 9’unun cerrahi tedaviye ihtiyaç duyduğu rapor edilmiştir.⁴⁶ Trabekülektomi ile katarakt cerrahisinin kombine yapıldığı durumlarda pitozis insidansının yalnızca katarakt cerrahisi uygulanan hastalardan daha yüksek olmadığı vurgulanmıştır.^{15, 47, 48} Song ve ark.⁴⁷ pitozis gelişiminin trabekülektominin katarakt cerrahisinden önce ya da sonra yapılmasından veya fakoemülsifikasyon ile kombine edilmesinden bağımsız olduğunu, ayrıca konjonktival flebin boyutunun, limbus ya da forniks tabanlı olmasının da pitozis gelişiminde etkili olmadığını belirtmişlerdir. Koh ve ark.⁴⁸ ise bleb morfolojisi ve toplam bleb alanı ile birlikte, glokom cerrahisi sırasında uygulanan anestezi tipi, cerrahi esnasında göz fiksasyonu amacıyla limbus veya üst rektusa uygulanan geçici sütür ve cerrahi süresinin uzaması sonucu kapakları ayıran spekulumun etkisi sonucunda levator aponevrozunda oluşan ayrılmanın postoperatif pitozis sıklığını etkileyen faktörler arasında yer aldığını bildirmişlerdir. Fukushima ve ark.¹⁵ filtran cerrahi sonrası pitozis gelişiminde en önemli risk faktörünün cerrahi öncesinde ÜKOD varlığı olduğunu, bununla birlikte glokom tipinin, glokom tedavisinde kullanılan ilaç sayısının veya cerrahi sonrası iğneleme ihtiyacının pitozis gelişimi açısından anlamlı olmadığını belirtmişlerdir. Buna karşın bazı çalışmalarda, cerrahi sonrası iğneleme ihtiyacı olan, blebe eksternal masaj uygulanan, antiglokomatöz ajanlara ve prezervanlara bağlı oküler yüzey alerjisi nedeniyle sık göz kaşıntısı olan hastalarda pitozis riskinin arttığı vurgulanmıştır.^{45, 49}

Glokom cerrahisi sonrası pitozis zamanla kendiliğinden geçebilse de bazen kalıcı olabilir. Malkoç Şen ve Serbest Ceylanoğlu⁴⁹ serisinde trabekülektomi yapılan 339 gözün 30’unda (%8,8) geçici, 5’inde (%1,5) ise kalıcı pitozis gözlenmiştir. Glokom cerrahisi sonrası pitozis, altı aydan uzun sürdüğü durumlarda kalıcı olarak kabul edilmekte ve bu doğrultuda cerrahi müdahale planlanabilmektedir.³ Postoperatif dönemde gözlenen geçici pitozis çoğunlukla göz kapağında ödem, hematom, enflamasyon ya da okülomotor sinir dalları ile levator kasın anestezik ajanlardan etkilenmesine bağlı olarak gelişir.^{3, 53} Kalıcı pitozis ise genellikle levator aponevrozunun ayrılması sonucu ortaya çıkar. Bu süreçte, yaşa bağlı gelişen yumuşak doku ve orbital yağ atrofisi ile cerrahi öncesinde PgA’ların uzun süreli kullanımı sonucunda oluşan ÜKOD gibi yapısal değişiklikler de katkıda bulunur. Ayrıca blebe iğneleme, cerrahi süresinin uzaması ile kapak spekulumu ve fiksasyon sütürünün uzun süreli kullanımı ve antiglomatöz ilaç alerjisi hikayesi nedeniyle kaşımaya bağlı levator aponevrozundaki ayrılmayı tetikleyebilir ve pitozis gelişimi açısından risk oluşturur.^{3, 48, 49, 53, 54}

Cerahi öncesinde veya sonrasında pitozis bulunan hastalarda görme alanı değerlendirilirken üst göz kapağının görme alanına etkisinin göz ardı edilmemesi büyük önem taşır.^{3, 4} Örneğin; görme alanında alt arkuat defekti olan bir hastada, eşlik eden pitozis yada blefaroşalazis üst arkuat defekti taklit ederek, yanlışlıkla hastanın ileri evre glokom gibi değerlendirilmesine neden olabilir.⁴⁹ Bu tür olgularda üst göz kapağı kaldırılarak tekrarlanan görme alanı testi, hastanın pitozis cerrahisi sonrası yaşam kalitesinin anlamlı şekilde iyileşebileceğini gösterebilir. Benzer şekilde, glokom cerrahisi geçiren bir olguda gelişebilecek pitozis, cerrahi sonrası hastalığın progresyonunun devam ettiği yönünde yanlış bir izlenim yaratabilir. Bu durumda da göz kapağının görme alanına etkisi ortadan kaldırılarak testin yeniden uygulanması, doğru tedavi yönetimi açısından yol gösterici olacaktır.

Cerrahi sonrasında kalıcı pitozisin düzeltilmesi için dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar vardır:

• Filtran cerrahi sırasında kullanılan antimetabolitler, postoperatif dönemde blebin daha ince ve avasküler bir yapıda olmasına yol açar.⁵⁵ Bu nedenle, bu hastalarda pitozis cerrahisi planlanırken fazla düzeltme yapmaktan kaçınılmalıdır.³ Aksi takdirde lagoftalmus gelişebilir ve bleb kapak tarafından yeterince korunamadığı için, blebit ve endoftalmi gibi ciddi komplikasyonların ortaya çıkma riski artar.

• Glokom cerrahisi sonrasında gelişen pitozisin cerrahi tedavisinde anterior ya da arka konjonktival yaklaşımlar tercih edilebilir.^{56, 57, 58} Song ve ark.⁵⁶ anterior yolla gerçekleştirilen levator cerrahisi ile konjonktival yaklaşımla yapılan Müller kası rezeksiyonu sonuçlarının benzer olduğunu bildirmiştir. Ben Simon ve ark.⁵⁷ ise, konjonktival yaklaşımda revizyon gereksiniminin daha az olması ve kozmetik sonuçların daha tatmin edici bulunması nedeniyle bu yöntemin tercih edilebileceğini belirtmişlerdir. Ancak bu teknik uygulanırken, göz kapağının çevrilmesi sırasında bleb fonksiyonunu olumsuz etkileyebilecek potansiyel iyatrojenik travmalara karşı dikkatli olunmalıdır.³ Filtran cerrahi sonrası pitozis gelişen hastalarda cerrahi düzeltmenin temel amacı, bleb fonksiyonundan ödün vermeksizin estetik ve fonksiyonel iyileşmenin sağlanması olmalıdır.³ Nitekim Yunoki ve ark.⁵⁸, trabekülektomi sonrası gelişen pitozis olgularında anterior yaklaşımla gerçekleştirilen levator cerrahisinin filtrasyon blebinin fonksiyonu açısından tamamen güvenli olduğunu ortaya koymuştur. Buna karşın Putthirangsiwong ve ark.⁵⁹, posterior yaklaşımla uygulanan konjonktivomüllerektomi yönteminin etkili ve güvenli bir seçenek olabileceğini belirtmiş, ancak bu yöntemde hastaların %10,3’ünde bleb yetmezliği geliştiğini rapor ederek dikkatli olunması gerektiğini vurgulamışlardır.

Göz Kapağı Retraksiyonu

Trabekülektomi sonrası üst göz kapağında retraksiyon, pitozise göre oldukça nadir görülen bir komplikasyondur.^{60, 61} Bu yüzden başta tiroid orbitopati olmak üzere retraksiyona neden olabilecek nörojenik, miyojenik ve mekanik tüm diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.^{60, 61, 62, 63} İlk kez Putterman ve Urist⁶⁴ tarafından 1975 yılında tanımlanmıştır. Sonrasında farklı yazarlar tarafından birkaç olgu bildirilmiştir.^{60, 61, 62, 63} Kapak retraksiyonu trabekülektomi sonrası 1 hafta içinde olabileceği gibi,⁶¹ yirmi yıl sonra da gelişebilir.⁶² Filtrasyon blebinin büyük ve kistik olması retraksiyon gelişminde önemli bir risk faktörüdür (Şekil 6).⁶⁰ Ancak retrakte olan kapağın aşağı çekildiğinde tekrar eski pozisyonuna dönmesi, ayrıca her iki gözüne de trabekülektomi yapılan hastanın sadece bir gözünde kapak retraksiyonu gelişmesi patogenezin sadece mekanik faktörlerle açıklanamayacağını gösterir.^{60, 61, 64} Yine Putterman ve Urist’in⁶⁴ öne sürdüğü aközdeki adrenerjik maddelerin Müller kasında hiperaktivasyona yol açarak kapak retraksiyonuna neden olduğu hipotezi ile Awwad ve ark.⁶¹ trabekülektomi sırasında kullanılan mitomisin C’nin Müller kasına ulaşarak toksik etki ile uzun dönemde fibrozise neden olabileceği yönündeki görüşleri, tamamen olmasa da retraksiyonun patogenezinin anlaşılmasına yardımcı olabilir.

Filtran cerrahi sonrası kapak retraksiyonunda tedavi yaklaşımı hastanın semptomlarına göre bireyselleştirilmelidir.⁶⁰ Retraksiyonu belirgin olmayan ve bleb disestezisi yaşayan olgular; suni gözyaşları ve blebe yapılacak müdaheleler ile yönetilebilir. Geceleri mekanik kapama, topikal steroid ve sempatolitikler de retraksiyonu hafifletebilir. Ancak bu yaklaşımlar semptomatik ve geçici bir rahatlama sağlar.⁶⁰Elner ve ark.⁶⁵ tarafından tanımlanan “kademeli tam kat anterior blefarotomi” yöntemi bu hastalarda uygulanabilir. Shue ve ark.⁶² pitozis cerrahisinde olduğu gibi,^{56, 58} kapak retraksiyonu cerrahisi için de posterior yaklaşımla yapılan Müller kas cerrahisi ya da “tam kat anterior blefarotomi” gibi yöntemlerin bleb fonksiyonunu bozabileceğine dikkati çekmişlerdir. Bu riski azaltmak amacıyla, söz konusu teknikleri modifiye ederek tanımladıkları “konjonktiva koruyucu anterior blefarotomi” yöntemi ile daha az komplikasyon ve daha yüksek başarı oranı elde edilebileceğini bildirmişlerdir.⁶² Vásquez ve González-Candial⁶³ trabekülektomi sonrası kapak retraksiyonu gelişen ve daha önce transkonjonktival Müllerektomi uygulanmış bir olguda, retraksiyonun nüks etmesi nedeniyle hyalüronik asit enjeksiyonu ile yapılan dolgunun geçici de olsa anatomik ve fonksiyonel düzelme sağladığını ve tekrarlayan cerrahi ihtiyacını azalttığını bildirmiştir. Ayrıca Clark ve ark.⁶⁶ matematiksel formülasyonla üst kapak blebine yaptıkları vektör analizi sonucunda üst kapağa yapılacak botulinum toksin A enjeksiyonunun retraksiyonu engellediğini göstermiştir.

Glokom Drenaj İmplantlarına Bağlı Lakrimal Bez Değişiklikleri

GDİ genellikle üst temporal bölgeye, lakrimal bezin yakınına implante edilir. GDİ’nin lakrimal bez pozisyonuna etkisini manyetik rezonans görüntüleme ile inceleyen bir çalışmada, opere edilmemiş orbitadaki lakrimal bez ölçümlerinin boyut ve hacim açısından normal popülasyonla benzer olduğu, ancak GDİ implantasyonu yapılan tarafta lakrimal bezlerin anlamlı derecede daha küçük hacme, daha düz morfolojiye ve daha posterior yerleşime sahip olduğu bulunmuştur.⁶⁷ Bu bulgular direkt olarak GDİ’nin oluşturduğu mekanik basıya bağlı olabileceği gibi, zamanla gelişen lakrimal bez atrofisi de etkili olabilir. Ancak GDİ yerleştirilen hastalarda lakrimal bez boyutu ile kuru göze ilişkin klinik şikayetler arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.⁶⁷ Gobeka ve ark.⁶⁸ yüksek çözünürlüklü bilgisayar tomografi ile yaptıkları çalışmada, GDİ implantasyonu yapılan gözlerde lakrimal bez hacminin, trabekülektomi yapılan gözlere kıyasla daha küçük olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, GDİ bulunan gözlerde lakrimal bez hacminin, beklendiği şekilde, opere edilmemiş tarafla karşılaştırıldığında daha düşük olduğu; buna karşın, trabekülektomi yapılan gözlerde lakrimal bez hacminin, şaşırtıcı biçimde, opere edilmemiş göze göre daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Söz konusu çalışmada ayrıca, cerrahi sırasında mitomisin C uygulanmasının lakrimal bez üzerinde hacim veya boyut açısından bir etkisinin bulunmadığı da vurgulanmıştır.⁶⁸

Glokom Drenaj İmplantının Açığa Çıkması

GDİ’lerin en önemli komplikasyonlarından biri, genellikle yetersiz ya da hatalı yerleştirme sonucunda, konjonktival dokunun tüp veya implant plakası üzerinde aşınarak zamanla GDİ’nin açığa çıkmasıdır (Şekil 7).^{69, 70} Bu istenmeyen durum, cerrahiden hemen sonra ya da yıllar içinde gelişebilir ve orbital sellülit ve endoftalmi gibi ciddi enfeksiyöz komplikasyonlara yol açabilir.⁷⁰ GDİ’nin açığa çıkmasını önlemek için Tamçelik ve ark.⁷¹ tarafından “Tenon ilerletme ve çoğaltma tekniği” geliştirilmiştir. Bu teknik yazarların tanımladığı gibi kısa bir skleral tünel⁷¹ ile veya uzun bir skleral tünel⁷² veya skleral flep⁷³ ile birlikte uygulanarak implantın açığa çıkma riski azaltılabilir. GDİ implante edilmiş hastalarda skleral tünel tekniğinin, skleral flebe kıyasla daha avantajlı olduğu bildirilmiştir.⁷⁴ Ayrıca, GDİ’nin açığa çıkmasını önlemek için liyofilize perikard, fascia lata, liyofilize sklera, dura mater, amniyotik membran ve kornea gibi çeşitli greft materyalleri de kullanılmaktadır.⁷⁰

Fitizis Bulbi/Enoftalmi

Glokom cerrahisi sonrasında gelişen bazı komplikasyonlar, uzun vadede fitizis bulbi ve enoftalmus gibi geri dönüşümsüz oküler durumlara yol açabilir (Şekil 8).

Eviserasyon ve Protez Gereksinimi

Glokom tedavisinde mevcut tüm medikal ve cerrahi seçenekler kullanılmış olmasına rağmen, kontrol edilemeyen GİB nedeniyle görme yetisini tamamen kaybetmiş ve ağrılı gözlerde eviserasyon ve ardından hareketli oküler protez uygulaması gerekli olabilir. Bu hastalarda öncelikli hedef, estetik kaygılardan ziyade kronik ve şiddetli oküler ağrının giderilmesidir.

Oküloplasti Cerrahisi Sonrası Gelişen Glokomatöz Durumlar

Glokomun medikal ve cerrahi tedavilerine bağlı gelişebilen oküloplastik sorunların yanı sıra, oküloplastik cerrahiyi takiben ortaya çıkan glokomatöz durumlar da bulunmaktadır. Bu fenomen çoğu zaman gözden kaçan ve dikkatle ele alınması gereken önemli bir noktadır. Örneğin; Osaki ve ark.⁷⁵ üst kapak blefaroplasti cerrahisi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı bir GİB artışı rapor etmiştir. Bu çalışmanın sonuçları, glokom hastaları ve glokom şüphesi olan bireylerde blefaroplasti sonrası glokom açısından olası risklerin dikkatle değerlendirilmesi gerektiğine işaret etmektedir. Literatürde blefaroplasti sonrası akut açı kapanması geliştiğine dair yayınlar da dikkat çekicidir.^{76, 77, 78} Bu olguların ortak özelliği, cerrahi sonrası bildirilen pupil dilatasyonudur. Nitekim Koçer ve Sen’in⁷⁹ blefaroplasti cerrahisi geçiren hastalarda otomatik pupillometri ile gerçekleştirdikleri çalışmada, cerrahi sonrası statik ve dinamik pupil ölçümlerinde anlamlı değişiklikler meydana geldiği gösterilmiştir. Pupil dilatasyonuna katkıda bulunan anksiyete, ağrı, postoperatif gözün kapanması ya da anestezik ajanların farmakolojik etkileri gibi faktörlerin rolü net olarak ortaya konulamamış olsa da oküloplastik cerrahi sonrasında gelişebilecek açı kapanması riski önemlidir.⁷⁹Tüm okuloplastik cerrahi geçirecek hastalarda cerrahi öncesi ön kamaranın da değerlendirildiği tam bir oftalmolojik muayene gereklidir.

Önceden Glokomu Olan Hastalarda Oküloplastik Problemlerin Uygun Tedavisi

Glokom tedavisine bağlı oküloplastik komplikasyonların ötesinde, halihazırda oküloplastik sorunları bulunan hastalarda uygulanacak tedavinin titizlikle seçilmesi de aynı derecede önem taşır. Örneğin; blefaroplasti veya pitozis cerrahisi planlanırken hastanın PgA kullanım öyküsünün bilinmesi, cerrahi yaklaşımın şekillenmesinde belirleyici olabilir.^{3, 4} Sadece bir gözü için PgA kullanan hastalarda PİP tanısı daha kolay konabilirken, bilateral kullanım söz konusu olduğunda ÜKOD gibi durumlar gözden kaçabilir. Bu tür olgularda blefaroplasti planlaması yapılırken yaşa bağlı periorbital hacim kaybının yanı sıra, PgA kullanımına bağlı mevcut ya da ilerleyen yıllarda ortaya çıkabilecek ÜKOD ve lipoatrofi de dikkate alınmalıdır. Ayrıca, PgA tedavisiyle orbitadaki yağ dokusu atrofisi ilerleyebileceğinden, daha konservatif bir yaklaşım benimsenmesi önerilir. Bu bağlamda, yağ pedlerinin korunması ve deri eksizyonunun standart uygulamalara kıyasla daha minimal düzeyde tutulması uygun olacaktır. Aksi takdirde, cerrahi sonrası gözlerin daha derin yerleşimli görünmesi gibi istenmeyen estetik sonuçlar gelişebilir.^{3, 4}

Oküloplastik cerrahlar için dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan biri de, göz kapağı malpozisyonu olgularında eşlik eden glokom varlığıdır. Yaşlanmayla birlikte hem pitozis, entropiyon ve ektropiyon gibi göz kapağı malpozisyonlarının hem de glokomun görülme sıklığı artmaktadır.³ Bu nedenle, bu hastalardaki kapak değişikliklerinin yaşlanmaya bağlı fizyolojik mekanizmalar sonucu mu, kullanılan topikal glokom ilaçlarının yan etkisiyle mi geliştiğinin ayırt edilmesi tedavi planlamasında kritik öneme sahiptir.³⁶ Ek olarak, bu hastalarda damla damlatılırken uygulanan mekanik etki, mevcut yatay ve dikey kapak gevşekliğini daha da kötüleştirebilir. Ayrıca, gelişebilecek bir diğer yan etki olan epifora, göz kapağının sık silinmesine bağlı olarak deride irritasyon, kronik enflamasyon ve zamanla skar dokusu gelişimine neden olabilir. Göz kapağı malpozisyonlarında medikal tedaviye bağlı yan etkilerin erken fark edilmesi, geri dönüşümsüz fibrotik değişiklikler oluşmadan topikal tedavinin zamanında sonlandırılmasını sağlayarak cerrahi gerektirmeden tedavi sağlayabilir, cerrahi yapılması gerektiğinde ise başarıyı artırabilir.

Ancak, ektropiyonla birlikte glokom bulunan hastalarda, oküloplastik cerrah bu etkiyi gözden kaçırabilir. Topikal ilaç tedavisine devam edilirken yapılan kapak cerrahisi, ilaç kaynaklı enflamasyon cerrahi sonrasında da süreceği için cerrahi başarısızlık ve nüks kaçınılmazdır.⁴ Bu nedenle, cerrahi planlamadan önce topikal antiglokom ilaçlar kesilmeli, enflamasyon düşük potensli steroid damlalarla kontrol altına alınmalı ve istenen GİB düşüşü oral asetazolamid ile yönetilmelidir. Ciddi alerjik semptomları olan hastalarda ise tedaviye oral antihistaminikler eklenebilir. Bu hastalarda trabekülektomi gerekebileceği de unutulmamalıdır.⁴ Glokomun eşlik ettiği entropiyonu olan hastalarda, özellikle prezervanlı topikal damlaların kullanımı korneal maruziyeti artırarak ciddi oküler yüzey hastalıklarına neden olabilir. Bu nedenle, glokom tedavisinin kesintiye uğramaması adına entropiyonun uygun cerrahi yöntemle ve zamanında düzeltilmesi büyük önem taşır.

İlgili bölümde tartışıldığı gibi, dorzolamid/timolol sabit kombinasyonu kullanan hastalarda punktal obstrüksiyon gelişme sıklığının daha yüksek olduğu bulunmuştur.^{30, 31} Buna karşılık, herhangi bir nedenle punktal obstrüksiyon gelişmiş ve buna yönelik cerrahi geçirmiş hastalarda bu ilaçlardan kaçınılması rasyonel bir yaklaşım olacaktır. Öte yandan, nazolakrimal kanal tıkanıklığı ve/veya lakrimal kese apsesi bulunan hastalarda, trabekülektomi sırasında antimetabolit kullanımı ile birlikte gelişen kistik, avasküler bleb varlığı; blebit ve endoftalmi riskini belirgin şekilde artırabilir. Bu nedenle, bu tür hastalarda cerrahi planlamada enfeksiyon riski dikkatle göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç

Glokom hastalarında karşılaşılan oküloplastik sorunlar ile medikal ve cerrahi tedavilere bağlı gelişebilen komplikasyonlar, göz sağlığını yalnızca fonksiyonel açıdan değil, estetik ve konfor yönünden de etkileyebilir. Bu problemlerin farkında olmak ve risk faktörlerini göz önünde bulundurarak dikkatli bir yönetim sağlamak, hem medikolegal açıdan hem de tedavi başarısı açısından kritiktir. Glokom tedavi sürecinde, hastaların oküloplastik açıdan düzenli değerlendirilmesi ve olası komplikasyonların erken tanısı, hem görme hem de yaşam kalitesi açısından önemli katkılar sağlar. Glokom hastalarında, diğer oküloplastik olgulara kıyasla farklı ve zorlu cerrahi durumlarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır. Filtran cerrahi geçirenlerde oküloplastik cerrahi planlaması yapılırken öncelikle blebin işlevinin bozulmamasına odaklanılmalı; kistik bleb varlığında blebit ve endoftalmi risklerine karşı dikkatli olunmalıdır. Glokom cerrahisi planlayan klinisyenlerin oküloplastik komplikasyonlara karşı farkındalığının artırılması; multidisipliner bir yaklaşımla yönetim stratejilerinin belirlenmesi değerlidir.