ÖZET

Goldmann-Favre sendromu NR2E3 genindeki mutasyonun sebep olduğu geniş bir fenotipik çeşitliliğe sahip retinal dejeneratif bir hastalıktır. Fenotipik çeşitlilik hastalığın tanınmasında ve ayırıcı tanısında çeşitli zorluklara yol açmaktadır. Bu makalede farklı klinik tablolarla karşımıza çıkan Goldmann-Favre sendromu olgularımız sunulmuştur. Olgularımızdaki klinik özellikler literatür bilgileri eşliğinde tekrar gözden geçirilmiş ve tartışılmıştır.

Giriş

Goldmann-Favre sendromu (GFS), görevi koni hücrelerinin farklılaşmasını kontrol etmek olan NR2E3 genindeki mutasyon nedeniyle gelişen ve otozomal resesif kalıtım paternine sahip ilerleyici bir retinal dejenerasyondur.^1,2 GFS ve ileri S-koni sendromu aynı gen mutasyonuna sahip, retinal dejeneratif bir hastalığın farklı iki spektrumunu oluşturmaktadır.³ Bu iki hastalığın çok farklı klinik fenotiplerle bulgu vermesi, retinitis pigmentosa, konjenital retinoskizis ve sekonder pigmenter retinopati gibi retinal dejeneratif hastalık spektrumuna giren hastalıklardan ayrılmasını zorlaştırmaktadır.^2,4,5

Bu çalışmada, kliniğimizde GFS tanısıyla takip edilen, farklı klinik bulgulara sahip olguların muayene bulguları ve klinik özellikleri literatür bilgileri eşliğinde tartışılmıştır.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Otuz altı yaşındaki kadın hasta ilerleyici görme kaybı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Hikayesinden görme azlığı şikayetinin çocukluğundan beri mevcut olduğu ve annesinin de benzer bir hikaye nedeniyle görmesini tamamen kaybettiği öğrenildi. Ayrıca hastanın bir erkek (Olgu 2) ve bir kız (Olgu 3) çocuğunda da benzer şikayetler bulunmaktaydı. Soyağacı sorgulamasından hastanın ebeveynlerinin akraba olduğu ve hastanın eşiyle de 2. dereceden akraba olduğunu tespit edildi. Hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözünde 0,4 ve sol gözünde el hareketleri düzeyindeydi. Ön segment muayenesinde sol gözde daha yoğun olmak üzere bilateral arka subkapsüler tipte katarakt tespit edildi. Fundus muayenesinde sağ gözde optik disk ve makülayı çevreleyen ve kümelenmiş yaygın retina pigment epiteli (RPE) hiperplazisi izlendi (Resim 1). Makülada ve peripapiller alanda herhangi bir tutulum mevcut değildi. Yoğun katarakt nedeniyle sol gözün arka segmenti net olarak değerlendirilemedi. Optik koherens tomografi (OKT) kesitlerinde sağ gözün makülasında herhangi bir patoloji izlenmedi. Hasta fundus floresein anjiyografi (FFA) sırasında senkop geçirdiği için görüntü alınamadı.

Olgu 2

Olgu 1’in erkek çocuğu olan 16 yaşındaki hasta görme azalması şikayeti ile kliniğimize başvurdu. On yaşından beri az görme şikayeti olan hastanın EİDGK miyopik düzeltme ile her iki gözde de 0,7 düzeyindeydi. Her iki gözün ön segment muayenesi doğaldı. Her iki gözün fundus muayenesinde temporal retinadan başlayıp retinal damar arkadlarının seyrini izleyerek optik diske doğru yayılım gösteren hiperplazik RPE kümeleri izlendi. Ayrıca normal retina ve hiperplazik RPE kümelerinin oluşturduğu halkasal lezyonun sınır bölgelerinde ortası atrofik, sınırları hiperpigmente görünümde numuler lezyonlar mevcuttu (Resim 2a, b). Fundus otofloresan (FOF) görüntülemede parafoveal alanda, optik disk nazalinde ve damar arkadları boyunca noktasal hiperotofloresan lezyonlar izlendi ve bazı lezyonların sağlıklı görünen retinada yer aldığı tespit edildi (Resim 2c, d). OKT’de foveanın normal görünümüne karşın her iki gözde de parafoveal alanda retinoskizis alanları mevcuttu (Resim 2e, f). FFA’da RPE atrofisinin olduğu alanlarda pencere defekti şeklinde hiperfloresans ve hiperpigmente alanlarda floresein blokajı izlendi (Resim 2g, h).

Olgu 3

On iki yaşındaki kadın hasta görme azalması şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın annesinde (Olgu 1) ve erkek kardeşinde (Olgu 2) de benzer şikayetler mevcuttu. EİDGK miyopik düzeltme ile sağ gözde 0,6, sol gözde ise 0,4 düzeyindeydi. Hastanın oküler muayenesinde göz hareketleri, direkt ve indirekt ışık refleksleri, renkli görmesi ve ön segment muayenesi normaldi. Fundus muayenesinde her iki gözde de retinal damar arkadları çevresinde, sınırları hiperpigmente olan koryoretinal atrofi alanları ve hiperplazik RPE kümeleri izlendi (Resim 3a, b). Makülada kistoid değişiklikler ve taç yaprağı görünümü tespit edildi. Hastanın her iki optik diskinin de kabarık ve ödemli olduğu görüldü. Vitreusta hücre ya da bulanıklık izlenmedi. OKT kesitlerinde her iki gözün foveasında ve parafoveal alanda kistoid dejeneratif değişiklikler mevcuttu (Resim 3c, d). FFA’da optik diskte ve lezyonların bulunduğu halkasal bölge ile sağlıklı görünen maküla alanı arasındaki sınırda yaygın sızıntı tespit edildi. Geç dönemde fovea çevresinde ve maküla temporalinde yaygın hiperfloresan noktasal sızıntı alanları görüldü (Resim 3e, f).

Olgu 4

Otuz bir yaşındaki kadın hasta karanlıkta görme azlığı sebebiyle kliniğimize refere edildi. Hastanın hikayesinden yaklaşık 20 yıldır devam eden görme azlığı ve görme alanında daralma şikayeti olduğu ve ailesinde benzer şikayeti olan birinin bulunmadığı öğrenildi. Ayrıca daha önceden retinitis pigmentosa tanısıyla takibinin yapıldığı tespit edildi. Yapılan oftalmolojik muayenesinde EİDGK sağ gözde 0,6, sol gözde 0,5 düzeyindeydi. Ön segment muayenesinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Fundus muayenesinde her iki gözde de optik disk ve makülayı halka şeklinde çevreleyen yaygın koryoretinal atrofi alanları ve hiperplazik RPE lezyonları izlendi (Resim 4a, b). Retinal damar arkadları arasında lezyon izlenmemesine rağmen foveada kistoid değişiklikler dikkat çekti. FOF görüntülemede makülada ve arkadlar çevresinde yaygın hiperotofloresan noktasal lezyonlar mevcuttu (Resim 4c, d). OKT kesitlerinde foveada retinoskizis izlendi. Ayrıca lezyon bölgesinden geçen birleştirilmiş OKT kesitlerinde fotoreseptör tabakanın kaybı dikkat çekti (Resim 4e, f). FFA’da retinal damar arkadları çevresinde yaygın pencere defekti şeklinde hiperfloresans ve floresans blokajı izlenirken, geç fazda makülada herhangi bir sızıntı tespit edilmedi (Resim 4g, h).

Olgu 5

Hikayesinde herhangi bir özellik olmayan 12 yaşındaki kadın hastanın az görme şikayetleri bulunmaktaydı. EİDGK sağ gözde 0,5 ve sol gözde 0,6 düzeyindeydi. Hastanın ön segment muayenesinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Fundus muayenesinde her iki gözde retinal damar yapılarında kıvrımlanma artışı, optik disk ve makülayı çevreleyen kümelenmiş RPE hiperplazisi ve yaygın, sarı renkli noktasal lezyonlar izlendi (Resim 5a, b). Özellikle üst retinal damar arkadı çevresinde, ortası atrofik, sınırları hiperpigmente numuler lezyonlar izlendi. FOF görüntüsünde makülada, halka şeklindeki etkilenmiş retinal alan içerisinde ve sağlıklı görünen retina sınırlarında hiperotofloresan noktasal lezyonlar izlendi (Resim 5c, d). OKT kesitinde her iki gözde de herhangi bir patoloji tespit edilmedi (Resim 5e, f). Hastanın ebeveynleri FFA incelemesini kabul etmediği için lezyonlar anjiyografik olarak değerlendirilemedi.

Tartışma

GFS ilk olarak Favre⁶ tarafından iki kardeşte tanımlanmıştır ve Ricci⁷ GFS’nin otozomal resesif genetik geçiş paternine sahip olduğunu bildirmiştir. Genetik incelemeler GFS’nin 15 nolu kromozomun kısa kolunda bulunan NR2E3 genindeki mutasyon nedeniyle oluştuğunu ortaya çıkarmıştır.^2,5,8 NR2E3 geni transkripsiyonda görev alan bir retinal nükleer reseptörü kodlamaktadır.⁹ Bu gen sayesinde rodlarda bulunan koni spesifik genlerin ekspresyonu düzenlenmekte ve fotoreseptör farklılaşması kontrol edilmektedir.^9,10 NR2E3 genindeki homozigot mutasyonlar ise retinanın gelişimi sırasında artmış ve kontrolsüz koni fotoreseptör farklılaşmasına (özellikle S-koni) ve rod fotoreseptör sayısında azalmaya neden olmaktadır.^9,10,11

Literatürde ailesel geçişin ortaya koyulduğu olgu serileri bildirilmiştir.^12,13 İlk 3 olgumuzda ailesel geçiş paterni açıkça izlenmektedir. Olgu 1’in hikayesinden annesinde de hayatı boyunca görme problemleri olduğu öğrenilmiştir. Ayrıca hastanın hem anne ve babası arasında hem de kendisi ve eşi arasında akrabalık ilişkisi bulunmaktadır. Bu durum olgu 1’in eşinin hasta olmamasına rağmen iki çocuğunda da GFS bulunmasını açıklamaktadır. Benzer mutasyonlar söz konusu olsa da hastalık fenotipinin değişiklik gösterebileceği bildirilmiştir.^5,8,14 Bizim ilk 3 olgumuzda bildirdiğimiz muayene bulguları, bu bulguların şiddeti ve klinik takip süresince gelişen komplikasyonlar her birey için farklılık göstermektedir. Yapılan araştırmalarda fenotipteki bu farklılığa neyin yol açtığı konusunda henüz net bir cevaba ulaşılamamıştır.

GFS hayatın ilk on yılında gece körlüğü ya da görme keskinliğinde ilerleyici azalma ile bulgu verir.^4,12 Retinal damar arkadları boyunca oluşan hiperpigmente RPE kümeleri, koryoretinal atrofi alanları, foveada kistoid ya da skizis benzeri değişiklikler, santral ya da periferik retinoskizis, vitreus dejenerasyonu ve katarakt yaygın olarak izlenen bulgulardır.^1,4 Ayrıca anormal karanlık adaptasyonu ve elektroretinogram, ilerleyici görme alanı kaybı ve renkli görme bozuklukları eşlik edebilen diğer bulgulardır.^4,12 “Torpedo-like lesion” olarak adlandırılan, santrali atrofik ve kenarları hiperpigmente olan numuler lezyonlar GFS’de ilk kez Yzer ve ark.² tarafından tanımlanmıştır. Yzer ve ark.² lezyonların daha sağlıklı olan retina alanlarında yerleşim gösterdiğini bildirmiştir. Serimizde de benzer şekilde, Olgu 2, 3, 4 ve 5’te benzer lezyonların olduğunu gözlemledik. Olgu 3 ve 4’te lezyonlar sağlıklı görünen retina sınırında bulunurken, diğer olgularda tutulum görülen retinal alanın içinde bulunmaktaydı. Ayrıca Olgu 4 ve 5’te lezyonlar özellikle üst retinal damar arkadı çevresinde yerleşim göstermekteydi. GFS’de temel olarak rod fotoreseptörlerinin yerini S-koni fotoreseptörleri almaktadır.^12,14 Ayrıca, RPE hücrelerinin koni hücrelerini fagosite etmesi nedeniyle ve NR2E3 gen mutasyonunun etkisiyle L ve M koni hücrelerinin sayısında da azalma olmaktadır.¹⁵ Histolopatolojik incelemelerde hem perimakülar alanda hem de periferik retinada S-koni hücrelerinde artış gösterilmiştir.¹⁰ Yapılan bir postmortem incelemede, retinada hiç rod hücresinin olmadığı, koni hücre sayısının normalin 2 katına çıktığı ve S-koni hücrelerinin tüm koni reseptörlerinin %92’sini oluşturduğu bildirilmiştir.¹⁵ Fakat deneysel hayvan modellerinde rod fotoreseptörlerinin yerini alan koni fotoreseptörlerinin histolojik yayılımının diffüz olmayıp, belirli bölgelerde yoğunlaştığı bildirilmiştir.¹⁶ Histopatolojik incelemelerde gözlenen bu yoğunlaşma bölgelerinin psödoroset şeklinde olması, bu dejeneratif lezyonların neden yuvarlak olduğuna bir açıklama getirebilir.^2,16,17

Retinoskizis GFS’nin diğer bir ayırt edici bulgusudur.⁴ GFS’de periferik retinoskizis daha yaygın olmasına rağmen santral retinoskizis de görülebilmektedir.⁴ Bizim olgu serimizde Olgu 2’de santral ve periferik, Olgu 4’te ise sadece santral retinoskizis mevcuttu. FFA’da santral skizis alanında sızıntı görülmez.^4,12 Fakat Olgu 3’ün FFA’sında izlenen fovea çevresindeki sızıntı alanlarının OKT kesitlerinde izlenen skizis benzeri alanlarla büyük oranda uyuştuğunu gözlemledik. Optik diskteki ve sağlıklı görünen retina sınırındaki yaygın sızıntı göz önüne alındığında lezyonların kistoid maküla ödemi nedeniyle oluştuğu düşünüldü. GFS’de sızıntı nadir görülür ve literatürde sınırlı sayıda olguda bildirilmiştir. Fishman ve ark.¹² da benzer şekilde arka kutupta yaygın sızıntısı olan 3 GFS olgusu bildirmiştir. Bildirilen hastalarda da hem retinal damar arkadlarından hem de optik diskten sızıntı olması olgumuzdaki bulgularla uyumludur. Benzer fundus görünümüne sahip ve FFA’da tarif edilen şekilde bir sızıntısı olan hastalarda GFS de ayırıcı tanılar içerisinde bulundurulmalıdır.

Fundus görüntülerinde sarı renkli ve FOF görüntülerinde hiperotofloresan olarak izlenen noktalar Olgu 2, 4 ve 5’te mevcuttu. Bu noktalar Yzer ve ark.’nın² bildirdiğine benzer olarak özellikle tutulum gösteren retina ve sağlıklı görünen retina sınırlarında yer almaktaydı. Yapılan çalışmalarda bu noktaların makrofajlar içerisinde bulunan fagosite edilmiş materyalden kaynaklandığı bildirilmiştir.¹⁸

OKT’de etkilenen retina alanında, retinadaki laminar düzenin bozulduğu ve retinada kalınlaşmaların olduğu bildirilmiştir.¹⁹ Olgu 4’ün birleştirilmiş OKT görüntülerinde etkilenmiş retina alanı sınırında önce fotoreseptör tabakanın kaybolduğu sonrasında ise retinadaki laminar yapının bozulduğu ve retinada ani bir kalınlık artışı meydana geldiği tespit edilmiştir. Kalınlık artışının ve anatomik yapının bozulmasının sebebi, rodlara göre daha büyük olan S-koni hücrelerinin, rodların olması gereken yere yerleşmesinden kaynaklanıyor olabilir.¹⁹ Hastanın sol gözünde retinal kalınlığın arttığı bölgede koroid kalınlığındaki görece azalma dikkati çekmiştir.

GFS’nin çok farklı fenotipik özelliklere sahip olması retinitis pigmentosa, konjenital retinoskizis ve sekonder pigmenter retinopati gibi hastalıklardan ayrımını zorlaştırmaktadır. Olgu serimizde bildirdiğimiz ve daha az sıklıkta görülen bulgular GFS’nin ayırıcı tanısı sırasında ve altta yatan patofizyolojik süreçlerin anlaşılmasında yol gösterici olacaktır.