Sayın Editör,
Siklodiyaliz yarığı, oküler hipotoninin nadir ancak klinik olarak önemli bir nedenidir. Oküler travma veya iris kökü, trabeküler ağ ya da siliyer cisim manipülasyonu yapılan cerrahi girişimler sonrasında gelişebilir. Katarakt cerrahisi, iridektomi, trabekülektomi, Kahook Dual Blade gonyotomi ve mikro kanca yardımlı ab interno trabekülotomi gibi girişimlerin ardından geliştiği bildirilmiştir.1, 2, 3, 4
Siklodiyaliz yarığı, gonyoskopi yardımlı translüminal trabekülotomi (GYTT) sonrası bir komplikasyon olarak bildirilmiş olmakla birlikte, altta yatan mekanizmalar, tanısal güçlükler ve optimal tedavi stratejileri literatürde henüz yeterince aydınlatılamamıştır. GYTT, ilk kez Grover ve ark.1 tarafından tanımlanan, konjonktivayı koruyan bir ab interno trabekülotomi tekniği olup ileri evre glokom olgularında bile etkili olduğu bildirilmiştir.5 Bu yazıda, polipropilen sütür destekli GYTT sonrasında gelişen siklodiyaliz yarığına bağlı persistan hipotoni olgusunu sunuyoruz. Bu olgu, göz içi basıncı (GİB) kontrolünü sağlamak amacıyla direkt siklopeksi ve takiben GYTT yapılarak başarıyla tedavi edilmiştir.
Primer konjenital glokomu olan 33 yaşındaki erkek hasta, başka bir merkezde yapılan GYTT’den bir ay sonra sağ gözde gelişen persistan hipotoni nedeniyle kliniğimize sevk edildi. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 20/200, diğer gözde ise 20/20 idi. GİB sağ gözde ilaçsız 7 mmHg, sol gözde üçlü antiglokomatöz tedavi ile 13 mmHg olarak ölçüldü. Her iki göz buftalmikti. Sağ fundus muayenesinde hipotoni makülopatisi saptandı (Şekil 1A, B). İleri düzey optik disk çukurlaşmasına karşın sağ gözde peripapiller retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı, hipotoniye sekonder “yeşil hastalık” ile uyumlu biçimde yalancı korunmuş görünürken diğer gözde gerçek RSLT kaybı izlendi (Şekil 1C, D).
Gonyoskopik muayenede saat 12’den saat 2’ye uzanan süperior siklodiyaliz yarığı saptandı (Şekil 1E). Bu bulgu, siliyer cismin skleral mahmuzdan ayrıldığını ve suprasiliyer efüzyonu gösteren ultrason biyomikroskopi (UBM) ile doğrulandı (Şekil 1F). Hipotoni, ilk GYTT’den sonra erken postoperatif dönemde başladı.
İki haftalık atropin tedavisi ve argon lazer fotokoagülasyona yanıt vermeyen persistan hipotoni gelişmesi üzerine direkt transskleral sütür siklopeksi yapılmasına karar verildi. Cerrahi basamaklar Şekil 2’de gösterilmiştir. Ameliyat sonrası 1. günde GİB geçici olarak 42 mmHg’ye yükseldi. Bu yükselme, siklodiyaliz yarığının başarıyla kapatılmasının bir göstergesi olarak kabul edildi.6, 7 GİB yükselmesi, oral asetazolamid (Diazomid®, Sanofi, İstanbul, Türkiye) ile dorzolamid/timolol (Tomec®, Abdi İbrahim İlaç, İstanbul, Türkiye), brimonidin tartarat (Alphagan-P®, Allergan, Irvine, CA, ABD) ve bimatoprost (Lumigan®, Allergan, Irvine, CA, ABD) kombinasyonundan oluşan yoğun topikal tedavi ile hemen kontrol altına alındı. Postoperatif hifema veya göz içi kanama görülmedi. GİB, tolere edilen maksimum medikal tedavi ile kademeli olarak düşerek 24 mmHg civarında stabilize oldu. Ek görme kaybı gözlenmedi. UBM ile tam anatomik kapanma sağlandığı doğrulandı (Şekil 3A, B). EİDGK 20/50’ye yükseldi.
Hastanın yaşının genç olması ve GİB kontrolüne uzun süre ihtiyaç duyulacağı göz önünde bulundurularak, siklopeksiden 2 hafta sonra tekrar GYTT yapılmasına karar verildi. Siklopeksiden sonra trabeküler ağın yapısal bütünlüğünün korunduğunu belirtmek gerekir (Şekil 3C). Bu sayede Schlemm kanalı yoluyla aköz drenajın yeniden sağlanması mümkün olmuştur. Revizyon cerrahisi sırasında mavi polipropilen sütür (Prolene®, Ethicon Inc., Somerville, NJ, ABD) gonyoskopik olarak görüntülenerek kanalda olduğu teyit edildi (Şekil 3D). GYTT tekrarından bir hafta sonra GİB 12 mmHg’de stabilize oldu. İki yıllık takip süresince günde bir kez latanoprost (Xalatan®, Pfizer Inc., New York, NY, ABD) tedavisiyle 12-16 mmHg arasında seyretti.
Siklodiyaliz yarıklarının tedavisinde argon lazer fotokoagülasyon, transskleral kriyoterapi, siklofotokoagülasyon, skleral çökertme ve gaz ya da silikon yağı ile internal tamponad gibi çeşitli cerrahi yaklaşımlar kullanılmıştır.8 Bu yöntemlerde, enflamasyon oluşturularak veya uveaskleral drenajı azaltılarak yarığın kapanması hedeflense de geniş, persistan ya da anatomik sınırları belirgin yarıklarda başarı oranları sınırlı kalabilmektedir. Direkt transskleral sütür siklopeksi ile siliyer cismi skleral mahmuzun üzerine anatomik olarak hassas biçimde tekrar getirilebilir ve özellikle tedaviye dirençli olgularda en kesin cerrahi seçenektir. Sunulan olguda, yarığın net biçimde lokalize edilebilmesi, hipotoninin persistan seyri ve konservatif tedavilerin yetersiz kalması nedeniyle, ileride ihtiyaç duyulabilecek olası açı cerrahisi için açı anatomisini bozmadan hızlı ve kalıcı kapanma sağlamak amacıyla direkt siklopeksi tercih edildi.
Bu olgu ile ilgili iki önemli klinik çıkarım yapılabilir. İlk olarak, Prolene sütürün Schlemm kanalı yerine suprakoroidal boşluğa ilerlemesi durumunda siklodiyaliz yarığı, GYTT’nin olası bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilmektedir. Konjenital glokomlu gözlerde açı disgenezi, trabeküler ağın posterior yerleşim göstermesi ve anormal siliyer cisim insersiyonu gibi anatomik varyasyonlar, GYTT sırasında Prolene sütürün posteriora yanlış yönlenme riskini artırarak siklodiyaliz yarığı oluşumuna zemin hazırlayabilir. Bu riskin azaltılmasında, Schlemm kanalından kan reflüsü gözlemlenmesi veya trabeküler ağın boyanması yardımıyla doğru trabeküler giriş düzleminin titizlikle belirlenmesi önemli rol oynamaktadır. Ayrıca, belirgin iris uzantıları olan genç hastalarda bu yapılara yanlışlıkla yapılan ilk insizyon, Prolene sütürün trabeküler ağın posteriorunda bir tünel oluşturarak ilerlemesine yol açabilir. GYTT sırasında sütüre uygulanan traksiyon, siliyer cismin skleral mahmuzdan ayrılmasına ve dolayısıyla siklodiyaliz yarığı oluşumuna neden olabilir.
İkinci olarak, siklodiyaliz yarığının başarıyla onarılmasının ardından uzun vadeli GİB kontrolü amacıyla trabekülektomi, glokom drenaj implantı yerleştirilmesi veya tekrarlayan açı cerrahisi gibi çeşitli cerrahi seçenekler değerlendirilebilir. Sunulan olguda, birkaç sebeple tekrar GYTT yapılmasının uygun olduğu düşünüldü. Hastanın yaşının genç olması önemli bir nedendi. İleride hastanın cerrahi seçenekleri olabilmesi için konjonktival dokunun korunmasına öncelik verildi. Öte yandan gonyoskopik ve intraoperatif bulgular, yarık onarımı sonrasında trabeküler ağın yapısal bütünlüğünün korunduğunu gösterdi. Bu, hipotoni sürecine karşın fonksiyonel rezervin korunduğuna işaret eder. Uzamış hipotoni teorik olarak trabeküler ağ işlevini bozabilmekle birlikte bu olguda trabeküler ağda yapısal çöküş ya da fibrozis saptanmadı. Bunun yanı sıra, hastanın daha önce hipotoni öyküsü olması nedeniyle bleb oluşturan girişimlerden ve kalıcı implantlardan kaçınılması uygun görüldü. Bu bağlamda, GYTT’nin tekrarlanması, ek cerrahi morbiditeyi en aza indirerek aköz drenajını yeniden sağlamaya yönelik makul ve konservatif bir yaklaşım olarak öne çıktı. Özellikle ileri evre glokomlu gözlerde belirgin postoperatif GİB yükselmelerinin ilave optik sinir hasarına veya ani görme kaybı (wipe-out) fenomenine yol açabileceğini göz ardı etmemek gerekir. Ancak olgumuzda gözlenen basınç artışı geçici nitelikte olup yakın takip altında hızla kontrol altına alındı ve ek fonksiyonel kayıp saptanmadı.
Hipotoni makülopatisinin önlenebilmesi için siklodiyaliz yarığının erken dönemde tanınması büyük önem taşımaktadır. Ağır hipotoni ve sığ ön kamara olan gözlerde, yalnızca gonyoskopi veya UBM ile siklodiyaliz yarığının doğrudan görüntülenmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu gibi olgularda, viskoelastik madde enjeksiyonu ile ön kamaranın geçici olarak derinleştirilmesinin ardından tekrarlanan gonyoskopi, yarığın saptanmasını kolaylaştırabilir ve doğru tanıya katkıda bulunabilir. Siklodiyaliz yarığı onarıldıktan sonra, trabeküler ağın işlevsel olduğu olgularda açı tabanlı cerrahi yeniden gündeme alınabilir. Olgumuz, başarılı yarık onarımının ardından tekrarlanan GYTT’nin kalıcı GİB kontrolü sağlayabileceğini ve bu nedenle tedavi planlamasında göz önünde bulundurulması gereken önemli bir seçenek olduğunu ortaya koymaktadır.
