ÖZET

Hamilelik vücuttaki tüm sistemlerde ciddi değişimlere neden olur. Değişimler çoğunlukla fizyolojik olmakla birlikte patolojik sonuçlara da yol açabilir. Meydana gelen patolojik değişiklikler ilk defa ortaya çıkabilir ya da mevcut hastalığın hamilelikten etkilenmesiyle ciddileşebilir veya seyir değiştirebilir. Sadece hamileliğe özgü hastalıklar görülebilir. Tüm sistemlerde olduğu gibi göz ve görme sistemi de hamilelikten etkilenmekte, gelişen fizyolojik ve patolojik değişiklikler geniş bir yelpaze oluşturmaktadır. Hamilelikte karşılaşılabilecek fizyolojik oküler değişiklikleri bilmek, gelişebilecek göz hastalıklarının tanısını koymak, ilerlemesini engellemek ve tedavi etmek, bunu yaparken de bebeğin sıhhatli gelişimini sağlamak çok önemlidir. Bu yüzden bir göz doktorunun bilmesi, takip ve tedavide dikkat etmesi gereken durumları “hamilelik ve göz” başlığı altında derleyerek irdelemeyi uygun gördük.

Giriş

Hamilelik vücuttaki tüm sistemlerde ciddi değişimlere neden olur. Fizyolojik değişiklikler fetüsü korumakta, gelişimini desteklemekte, aynı zamanda anneyi doğuma hazırlamaktadır. Bu değişiklikler kardiyovasküler, renal, pulmoner, hormonal, metabolik, hematolojik, immünolojik ve vizüel sistemleri içerir.¹ Örneğin hamileliğin başlangıcıyla birlikte kardiyak debi ve kan hacmi %30-50 oranında artar. Fibrinolitik aktivitenin azalması, plazminojen, fibrinojen, I., V., VII., IX. ve X. faktörlerin artmasıyla koagülasyon eğilimi izlenir. Terme doğru ekstrasellüler sıvı artışı iki litreyi bulur. Hücresel immün fonksiyonda azalma olur, immünglobinlerde değişiklik olmaz.²

Hamilelikte meydana gelen oküler değişiklikler fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayrılır. Patolojik değişiklikler hamilelikle birlikte ilk defa meydana gelen oküler değişiklikler, mevcut oküler patolojinin hamilelikle birlikte değişim göstermesi ve sistemik hastalıkların oküler komplikasyonları şeklinde seyredebilir.^3,4

Bu makalede hamilelikte görme sistemi ve gözde görülen fizyolojik ve patolojik değişiklikler, bu değişikliklerin tanı, takip ve tedavisinde izlenecek yöntemler, dikkat edilmesi gereken hususlar irdelenmektedir.

Physiological Ocular Changes

The most frequent pregnancy-related physiological change is an increase in pigmentation around the eyes. Darkening of the face during pregnancy is referred to as pregnancy mask, cloasma or melasma and develops through increased estrogen, progesterone and melanocyte-stimulating hormone.⁵ Unilateral ptosis has been reported during pregnancy and following normal delivery. Ptosis is believed to develop as a result of fluid and hormonal effects on the levator aponeurosis, and it resolves postpartum.⁶

A decrease in conjunctival capillaries and an increase in granularity in conjunctival venules may occur, and they also resolve in the postpartum period.³

Pregnancy can also affect tear film physiology and lead to dry eye. This may be attributable to increased immune reaction in the lacrimal duct cells and the direct destruction of acinar cells by prolactin, transforming growth factor beta-1 and epidermal growth factor. Dryness can be further increased by dehydration resulting from nausea and vomiting and the use of anti-nausea medications.⁷

During pregnancy there may be a decrease in the sensitivity of the cornea which becomes more evident toward the end of pregnancy.⁸ The cornea thickens in response to corneal edema. Alterations in corneal curvature may occur, increasing in late pregnancy and resolving after the conclusion of the birth and breastfeeding period.⁹ Edema-related changes in corneal thickness and refractive index may occur, which therefore affects refraction.¹⁰ Changes in the cornea and lacrimal system during pregnancy may lead to contact lens intolerance.¹¹

Increase in lens curvature may cause myopic shift. Temporary accommodation loss and insufficiency during pregnancy and the postnatal breastfeeding period have been reported. Therefore, new eyeglass and contact lens prescriptions should be avoided during pregnancy, and are best postponed until several months after delivery. Refractive surgery is contraindicated during pregnancy.³

Krukenberg’s spindle may appear in the first two trimesters; with increasing ease of outflow in the last trimester and postpartum, the spindle shrinks and disappears.

Intraocular pressure (IOP) decreases during pregnancy. A 19.6% reduction for individuals with normal IOP and a 24.4% reduction for ocular hypertension patients have been reported. Various mechanisms have been proposed to explain pregnancy-related IOP reduction, including increased aqueous outflow, lower episcleral venous pressure due to decreased systemic vascular resistance, lower scleral rigidity as a result of increased tissue elasticity, and general acidosis during pregnancy.^12,13,14 Existing glaucoma typically improves during pregnancy, although there are reports of cases in which IOP was difficult to regulate.^15,16,17 Pregnant patients may not want to use glaucoma medication because of their teratogenic effects; in that situation, the need for medication can be lessened with laser trabeculoplasty before the patient plans to become pregnant.^16,17 During normal pregnancy, no physiological changes in the retinal arterioles, venules and capillary bed have been observed.

Changes in the visual field may occur. The pituitary gland grows physiologically during pregnancy; this can lead to changes such as bitemporal concentric visual field defects in cases of an abnormal anatomical relationship between the pituitary gland and the optic chiasma.¹⁸

Fizyolojik Oküler Değişiklikler

En sık rastlanılan fizyolojik değişiklik göz çevresindeki pigmentasyonun artışıdır. Gebelik sırasında yüz rengindeki koyulaşmaya gebelik maskesi, kloazma veya melazma denilmektedir; artan östrojen, progesteron ve melanosit uyarıcı hormon aracılığıyla oluşmaktadır.⁵ Hamilelik esnasında ve normal doğum sonrasında tek taraflı ptozis geliştiği bildirilmiştir. Ptozisin sıvı ve hormonal etkilerin levator aponevrozunu etkilemesi sonucu geliştiği düşünülmektedir, postpartum düzelmektedir.⁶

Konjunktiva kapillerlerinde azalma ve konjunktiva venüllerinde granülarite artışı gelişebilmekte ve yine postpartum dönemde düzelmektedir.³

Gebelik gözyaşı filmi fizyolojisini de etkilemekte ve kuru göze yol açabilmektedir. Bu durum lakrimal duktal hücrelerde immün reaksiyonu artmış prolaktin, dönüştürücü büyüme faktörü beta-1 ve epidermal büyüme faktörünün asinar hücrelerin direkt harabiyetine yol açması ile açıklanabilir. Ayrıca bulantı ve kusmanın yarattığı dehidratasyon ve bulantı ilaçları da kuruluğu arttırmaktadır.⁷

Gebelikte korneanın hassasiyetinde azalma olabilir, bu durum gebeliğin sonlarına doğru daha belirgin hale gelir.⁸ Kornea ödemine bağlı olarak kornea kalınlaşır. Kornea kurvatüründe değişiklik meydana gelebilir. Özellikle gebeliğin sonlarına doğru artan bu durum doğum ve emzirme döneminin bitmesinden sonra düzelir.⁹ Korneanın ödemlenmesine bağlı olarak kalınlığı ve refraktif indeksi değişebilmektedir; dolayısıyla refraksiyon da etkilenebilir.¹⁰ Gebelikte korneada ve gözyaşında meydana gelen değişiklikler kontakt lens intoleransına yol açabilir.¹¹

Lensin kurvatürü artarak miyopik kaymaya neden olabilir. Hamilelik esnasında ve sonraki emzirme döneminde geçici akomodasyon kaybı ve yetmezliği bildirilmiştir. Bütün bu sebeplerden hamilelikte yeni gözlük ve kontakt lens reçetesi vermekten kaçınılması ve doğumdan sonraki aylara ertelenmesi uygun olur. Gebelikte refraktif cerrahi kontrendikedir.³

İlk 2 trimesterde Krukenberg mekiği görülebilir, son trimester ve doğum sonrasında artan dışa akım kolaylığı ile mekik küçülür kaybolur.

Hamilelikte göz içi basıncı azalmaktadır. Göz içi basıncının normal bireylerde %19,6, oküler hipertansiyonda ise %24,4 oranında azaldığı tespit edilmiştir. Göz içi basıncının neden azaldığına dair farklı mekanizmalar öne sürülmüştür. Aköz dışa akımında artış, sistemik vasküler direncin azalmasına bağlı olarak episkleral venöz basıncın düşmesi, genel doku elastisitesindeki artışın skleral rijiditeyi düşürmesi ve hamilelik sırasındaki genel asidoz gibi teoriler ileri sürülmektedir.^12,13,14 Genellikle hamilelikte önceden mevcut olan glokomda iyileşme görülmektedir, ancak göz içi basıncının zor regüle edildiği olgular da bildirilmiştir.^15,16,17 Teratojenik etkilerinden dolayı hastalar glokom ilaçlarını almak istemeyebilirler; bu durumda gebelik planlanmadan önce lazer trabeküloplasti tedavisi ile ilaç gereksinimi azaltılabilir.^16,17

Normal hamilelik sürecinde retina arteriol, venül ve kapiller yatağında fizyolojik değişiklik izlenmemiştir.

Görme alanında değişiklikler olabilir. Hipofiz bezinde hamilelikte fizyolojik büyüme olur; eğer optik kiazma ve hipofiz bezi arasında anormal bir anatomik ilişki söz konusu ise bu durum bitemporal, konsantrik defektler gibi değişikliklere neden olabilir.¹⁸

Pathological Ocular Changes

A. Existing Ocular Pathology Affected by Pregnancy

Diabetic Retinopathy

Diabetes is the one of the most common diseases. During pregnancy, diabetic retinopathy (DR) can progress quickly. Aggravation of the condition is dependent on several factors such as the degree of retinopathy at the beginning of pregnancy, how long a patient has been diabetic, glycemic control and comorbid hypertension.¹⁹

As gestational diabetes carries a very small risk of developing retinopathy, ophthalmologic examination is not necessary. Studies have shown that 10% of patients without DR at the beginning of pregnancy developed nonproliferative changes, and a very small proportion of those patients developed proliferation. Therefore, a baseline examination in the first trimester is sufficient in the absence of visual symptoms.

In patients with nonproliferative DR (NPDR), retinopathy findings during pregnancy showed 50% progression. These findings generally regressed in the third trimester and in the postpartum period. Among patients with severe NPDR, 5-20% transition to proliferative diabetic retinopathy (PDR). Progression of up to 45% can be seen in cases of PDR. However, with pre-pregnancy laser treatment, the risk of progression is reduced by 50%. Pre-pregnancy laser therapy is recommended for patients with PDR or severe NPDR. PDR may regress in the third trimester and postpartum period; these patients require monthly examinations.²⁰

Hematologic, hormonal, metabolic, cardiovascular and immunologic factors have pathophysiological roles. Increased retinal capillary blood flow has been shown in diabetic women during pregnancy. It has been posited that this increase may cause endothelial cell damage at the capillary level. During pregnancy, the release of several angiopoietic factors also increases. Progesterone may elevate the production of vascular endothelial growth factor (VEGF) and other angiopoietic factors.²¹

Diabetic macular edema (DME) may develop or worsen during pregnancy. DME is generally observed in pregnant patients with proteinuria or hypertension associated with diabetes.²⁰ Laser therapy is recommended for clinically significant macular edema. There are no studies in which treatment was started during pregnancy, and as there have been many cases of spontaneous correction in the postpartum period, observation is sufficient.²²

Tumors

Pituitary Adenomas

Previously asymptomatic pituitary adenoma or microadenomas may grow during pregnancy and cause various ophthalmological symptoms. Headache, visual field changes (most frequently bitemporal defect), lowered visual acuity and rarely diplopia may occur. Following pregnancy, adenomas shrink and leave no visual sequelae. In patients with known adenoma, monthly ophthalmologic examination and visual field monitoring is necessary to monitor for tumor growth.²³

Meningioma

Pre-exising meningiomas may vascularize and grow in the second half of pregnancy. It is believed that estrogen and progesterone may be mediators.²⁴

Uveal Melanoma

Higher ocular melanoma incidence and reactivation rates have been reported in pregnant women compared with nonpregnant women of the same age.²⁵ In a later study, a hormonal correlation with uveal melanoma could not be established.²⁶

Graves’Disease

Graves’ disease is the most common cause of hyperthyroidism during pregnancy. Exacerbation may occur in the first trimester. The condition may subside during the rest of the pregnancy, but become exacerbated again in the postpartum period. Patients require multi-disciplinary monitoring. The preferred medical treatment is propylthiouracil.³

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis is a common infection worldwide, including in Turkey. A primary infection during pregnancy (through transplacental transmission from mother to baby) can result in congenital infection. The fetus is severely effected when the infection occurs in the first trimester; however, transmission to the fetus is more frequently seen in the third trimester, when maternal and fetal circulation are in greatest contact. Latent infections in the mother may become active. With the typical retinochoroiditis presentation, toxoplasmosis is easily diagnosed; however, atypic presentations such as neuroretinitis, papillitis, scleritis and acute retinal necrosis have also been reported.²⁷ Oral treatment with the macrolide antibiotic spiramycin is recommended. In the final stage of pregnancy, use of the sulfamethoxazole/trimethoprim combination should be avoided due to the risk of neonatal kernicterus. As current treatment options, use of intravitreal klindamycin (1.0 mg/0.1 ml) and dexamethasone (400 µg/0.1 ml) injections to avoid systemic toxicity has been reported.²⁸

Multiple Sclerosis

As with other inflammatory conditions, the rate of multiple sclerosis attacks decreases during pregnancy, although it may increase in the first three months postpartum. Optic neuritis attacks may occur as a result of immune-mediated changes during this period. Multiple sclerosis presenting for the first time during pregnancy has also been reported.²⁹

Pituitary Apoplexy-Sheehan’s Syndrome

Pituitary apoplexy is pituitary gland enlargement due to sudden infarct or hemorrhage in pituitary adenomas. Pregnancy is one of the risk factors for this condition, and occurs as a result of serious postpartum hemorrhage. The condition is a vision-threatening complication and is characterized by sudden headache, vision loss (52%) and visual field loss (64%) and/or ophthalmoplegia. Typical vision field loss is bitemporal superior quadrant defect. Cavernous sinus compression most frequently affects the third cranial nerve, followed by the fourth and less often the sixth. Ptosis, diplopia, anisocoria (midriasis) and lateral-inferior deviation of the globe is seen in cases of third cranial nerve involvement. Horner’s syndrome may also arise as a result of damage to sympathetic fibers.^30,31

Idiopathic Intracranial Hypertension

During pregnancy, idiopathic intracranial hypertension is known to progress with weight gain. The condition occurs with obesity and is characterized by an increase in intracranial pressure of unknown cause. Headache is the most common symptom, and may be accompanied by nausea and vomitting. Ocular findings include blurred vision, scotomas, photopsia, diplopia and retrobulbar pain. Papillary edema is apparent during fundus examination. Keeping weight gain under control is emphasized in treatment.^32,33

Uveitis

During pregnancy, it has been reported that increased endogenic steroids along with multifactorial and complex mechanisms cause both ocular and systemic signs of noninfectious uveitis to subside and attack frequency to decrease.³⁴ Improvements in both the ocular and systemic symptoms of sarcoidosis, spondiloartropathy and rheumatoid arthritis have been observed. However, six months after delivery there may be recurrences.

These pregnancy-related improvements may serve as an advantage for pregnant women with chronic sight-threatening uveitis. It may be possible to reduce or suspend the use of immunosuppressive drugs used to treat uveitis for which data regarding safety is lacking or for which there are known teratogenic effects. Potential attacks can be treated with local corticosteroids.³⁴

Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, which is characterized by bilateral granulomatous uveitis, exudative retinal detachment, meningeal symptoms, hearing loss and pigment loss has been reported to regress and in some cases complete resolve during pregnancy and the postpartum period.³⁵

Posterior Scleritis

Posterior scleritis worsens and recurrence increases during pregnancy.³⁶ Although the standard treatment is oral steroids, posterior sub-Tenon’s triamcinolone injection is recommended for pregnant patients.¹²

Choroidal Neovascularization

There have been case reports of choroidal neovascularization (CNV) during pregnancy. These cases were diagnosed with myopia, punctate inner choroidopathy (PIC), presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS) and idiopathic CNV.^37,38,39

B. Ocular Pathology Emerging During Pregnancy

Preeclampsia and Eclampsia

In a normotensive pregnant woman, the triad of systemic blood pressure of over 140/90 mmHg, edema and proteinuria after week 20 of pregnancy is defined as preeclampsia. With the addition of contractions without any other cause, the condition is called eclampsia. The incidence of preeclampsia is approximately 5%, and ocular sequelae have been reported in one in three of these patients.³⁶ Though patients frequently complain of blurred vision, they may also experience photopsia, scotoma and diplopia.

Changes in preeclampsia-related retinopathy resemble those in hypertensive retinopathy. The most common finding is retinal arteriolar narrowing, which is usually focal but may also be generalized. Other changes include retinal hemorrhage, edema, exudate, nerve fiber layer infarcts and intravitreal hemorrhage secondary to neovascularization. There is a positive correlation between the severity of preeclampsia and the degree of retinopathy. Most of these findings return to normal following the resolution of preeclampsia. Cases of preeclampsia-related retinopathy with underlying diabetes, chronic hypertension and kidney disease may be more severe.

Optic nerve findings in preeclampsia are papillary edema, ischemic optic neuropathy and optic atrophy. Exudative retinal detachment is seen in 1% of preeclamptic patients and 10% of eclamptic patients.³⁶ In a Turkish study by one of the authors of this manuscript (RBK) including 47 patients with preeclampsia, 3 patients exhibited exudative retinal detachment; two of the cases resolved spontaneously following birth, while one required postpartum systemic steroid treatment due to very low visual acuity.⁴⁰

Central Serous Chorioretinopathy

Pregnancy is believed to be a risk factor for the development of central serous chorioretinopathy (CSCR). It is most frequently seen in the third trimester, though it may also appear in the first and second trimesters. In one study, 90% of pregnant CSCR patients had fibrinous subretinal exudate, while this rate was 20% in nonpregnant CSCR patients.⁴¹ Diagnosis is easily made with posterior segment optical coherence tomography. Spontaneous regression is observed at the end of pregnancy or after birth; however, there may be a tendency for recurrence in the same eye in subsequent pregnancies.^41,42

Vascular Occlusive Diseases

This group of conditions includes retinal artery occlusions, retinal vein occlusions, disseminated intravascular coagulopathy (DIC), thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), antiphospholipid antibody syndrome (APS), amniotic fluid embolism, and cerebral venous thrombosis. As indicated previously, hypercoagulability occurs in pregnancy. Pregnancy-related central and branch retinal artery occlusion has rarely been reported. Retinal vein occlusions are rarer than arterial occlusions.

DIC may develop in pregnancies with complications such as abruptio placenta, preeclampsia/eclampsia, complicated birth, amniotic fluid embolism, intrauterine infection and intrauterine death. DIC is a serious condition characterized by diffuse small vessel thrombosis and subsequent hemorrhage and tissue necrosis.^43,44 In the eye, the choroid layer is most affected; thrombosis in the choriocapillaris disrupting the retinal pigment epithelium may cause serous retinal detachment. Ocular symptoms improve with DIC treatment, though mild pigmentary changes may persist.⁴⁵

HELLP syndrome is a condition characterized by hemolysis, elevated liver enzymes and lowered thrombocyte count; it is typically seen in preeclamptic patients and generally appears with DIC. Serous retinal detachment, vitreous hemorrhage, central retinal vein occlusion and Purtscher-like retinopathy have been reported in these patients.^46,47,48

TTP is a rare disease, and ocular changes are observed in 10% of TTP patients. Fundus changes occur in the form of serous retinal detachment, retinal hemorrhage, exudates and narrowing of the arterioles. Involvement of the vessels supplying the optic nerve may lead to optic atrophy. Anisocoria, subconjunctival hemorrhage, scintillating scotoma, extraocular muscle paresis and homonymous hemianopia may occur.⁴⁹

APS is a thrombophilic condition; patients are predisposed to arterial and venous thrombosis and antiphospholipid antibody-related pregnancy morbidity is observed. Anterior segment findings accompanying this syndrome may include conjunctival telangiectasia and microaneurysms, episcleritis, limbal or filamentous keratitis, and iritis. Posterior segment findings may include vitreitis, retinal detachment, posterior scleritis, central retinal vein occlusion, retinal vein branch occlusion, cilioretinal artery occlusion, increased venous tortuosity, retinal hemorrhage, and soft exudates. Furthermore, vascular thrombosis may develop in the choroid, optic nerve, visual pathways and ocular motor nerves.^50,51

Amniotic fluid embolism, though rare, is a serious condition with fatal complications; 85% of cases end in mortality. Symptoms include chills, cyanosis, convulsions and shock. The optic nerve, visual pathways and occipital cortex may be affected and central retinal artery occlusion may develop.⁵²

Risk of venous and sinus thrombosis increases during pregnancy due to hormonal changes. Between 5-20% of cerebral venous thrombosis cases are women who are pregnant or in the postpartum period and papilledema is found in 35% of these cases.⁵³

Medication Use During Pregnancy

Regardless of attempts to avoid or postpone the use of medication during pregnancy, in some cases it cannot be avoided. It is therefore essential that physicians are well informed of the potential teratogenic effects of the medications being prescribed. Based on available clinical studies and experience, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) has classified drugs into five categories (A, B, C, D and X) according to the severity of potential teratogenic effects.⁵⁴

Food and Drug Administration Categories:

- Category A: Adequate and well-controlled studies did not show a risk to the fetus in the first trimester of pregnancy, and there are no data suggesting a risk in the second and third trimesters. Category A is the safest category.

- Category B: Animal studies did not show a risk to the fetus, but there are not adequate and well-controlled studies in pregnant women. Alternatively, adverse effects appeared in animal studies, but adequate and well-controlled studies with pregnant women did not reveal a risk to the fetus during any trimester. Category B drugs can be used if necessary.

- Category C: Adverse effects were observed in animal studies, and adequate and well-controlled studies in humans have not been conducted. However, the potential benefits may justify the use of the drug in pregnant women despite the potential risks.

- Category D: There is evidence indicating risk to the human fetus based on adverse reaction data from investigational or marketing experience, but the potential benefits may justify the use of the drug during pregnancy despite the potential risks. The drug may be used with caution if the mother and fetus face greater risks from not using it.

- Category X: Fetal abnormalities were seen in animal or human studies and/or there is evidence indicating risk to the human fetus based on adverse reaction data from investigational or marketing experience. The drug’s risks outweigh the potential benefits of its use during pregnancy. Use is not recommended.

Use of Ophthalmic Drugs During Pregnancy

As a general principle, to limit systemic absorbtion and avoid toxicity, the lowest dose possible should be given and after administering eye drops the patient should perform punctal occlusion by applying pressure to the nasolacrimal canal and wipe away excess to prevent systemic absorption. There is a lack of in-depth research regarding the effects of ophthalmologic drugs on pregnancy and lactation.⁵⁵

Drugs Used in Diagnostic Tests

Fluorescein crosses the placenta and is a category C drug. Indocyanine green does not cross the placenta, but is also in category C.

Tropicamide, cyclopentolate and epinephrine, used for dilatation and cycloplegic purposes, are category C drugs. Although there are no reports of teratogenic effects from topical use, minor fetal malformations have been reported from systemic use of phenylephrine, atropine and homatropine, and there is relative contraindication for their ophthalmologic use.⁵⁶ In the first three months of pregnancy, even their application for the purpose of examination is not recommended.

Antibiotics

Chloramphenicol, neomycin and tetracycline must not used during pregnancy. Erythromycin, ophthalmic tobramycin, ophthalmic gentamicin, polymyxin B, acyclovir and quinolones are reported to be safe.^56,57 Systemic tobramycin is a category D drug, topical tobramycin is category B, netilmicin and tetracycline are category D, and all other antibiotics used locally are category C. Among antiviral drugs, trifluridine is category C and acyclovir is category B.

Anti-inflammatory and Anti-allergy Drugs

In general, the potential risks and benefits must be considered when prescribing these drugs. Systemic corticosteroids are contraindicated due to their teratogenic effects and their role in CSCR; topical steroids have no known teratogenic effects. All topical steroid and nonsteroid anti-inflammatory drugs are in category C. Topical cyclosporine is in category C. Among topical antihistamines and anti-allergy drugs, ketotifen, olopatadine and epinastine are category C drugs; sodium cromoglycate and emedastine are in category B.⁵⁴

Glaucoma Medications

Beta-blockers, prostaglandin analogues, carbonic anhydrase inhibitors and miotics are category C drugs. Beta-blockers should be used with caution in the first trimester and be discontinued a few days before birth to prevent neonatal beta blockade. As beta-blockers are concentrated in breast milk, they should not be used while lactating.⁵⁷

Systemic and topical carbonic anhydrase inhibitors have teratogenic and hepatorenal effects and are therefore contraindicated both in pregnancy and during lactation.⁵⁸ The use of miotic drugs during pregnancy appears to be safe. Prostaglandins may cause early delivery or miscarriage. In a study including 11 pregnant women using latanoprost, 1 patient miscarried, 1 patient did not continue follow-up, and 9 patients completed their pregnancies without complications.⁵⁹ Brimonidine, an alpha-2 agonist, is in category B. However, maternal use during the lactation period carries the risk of apnea and bradycardia in the newborn.⁶⁰

Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Agents

Anti-VEGF agents are used to treat PIC, POHS, miopic CNV, diabetic and uveitic macular edema, and retina and iris neovascularization in PDR in patients of child-bearing age. Although systemic absorption is very low and bevacizumab cannot cross the placenta due to its high molecular weight (149 kD), it should be kept in mind that it can theoretically affect placental vasculature. Among anti-VEGF agents, bevacizumab and ranibizumab are category C and pegaptanib is category B.

There are case reports in the literature regarding the use of anti-VEGF intravitreal injection during pregnancy.^37,39 One case underwent photodynamic therapy (PDT) in the first two weeks of pregnancy and received 1.25 mg intravitreal bevacizumab in the third month; the pregnancy was completed with no problems.³⁷ Another case received intravitreal bevacizumab in the third trimester and encountered no problems. A patient with idiopathic choroidal neovascularization received ranibizumab in the third trimester and also experienced no problems.³⁹ In one study, four pregnant patients received an average of 2.5 intravitreal injections (range, 1-6) of bevacizumab with no adverse effects, while in another report, two patients with unknown pregnancies miscarried following bevacizumab treatment in the first trimester.³⁸

Verteporfin

Verteporfin is a category C drug. Anophthalmia and microphthalmia have been reported in rats exposed during organogenesis to verteporfin at 40 times the dose used in humans.³⁷ However, two patients with unknown pregnancies underwent PDT at 3 and 12 weeks post-conception and later gave birth to healthy babies.^61,62

Anesthetic Agents

For pregnant patients for whom ocular surgery is unavoidable, the safest anesthetics may be lidocaine and citanest, which are category B drugs.54 They may be used as sub-Tenon’s and peribulbar anesthesia. Bupivacaine, a category C drug, is not recommended due to the risk of bradycardia in the fetus. Proparacaine hydrochloride, which is used as a topical anesthetic, is also in category C.⁵⁴

Patolojik Oküler Değişiklikler

A. Hamileliğin Mevcut Oküler Patolojileri Etkilediği Durumlar

Diyabetik Retinopati

En sık görülen hastalıkların başında diyabet gelmektedir. Hamilelik esnasında diyabetik retinopati (DR) hızlı bir seyir izleyebilir. Hastalığın kötüleşmesi bazı faktörlere bağlıdır; bu faktörler hamilelik başlangıcındaki retinopati düzeyi, diyabetin süresi, glisemik kontrol ve eş zamanlı hipertansiyonun mevcudiyeti olarak sıralanabilir.¹⁹

Gestasyonel diyabet, retinopati gelişimi için çok az risk taşıdığından oftalmolojik muayene gerekli değildir. Gebelik başlangıcında DR olmayan hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda hastaların %10’unda nonproliferatif değişikliklerin geliştiği, bunların çok düşük bir oranınında proliferasyon izlendiği görülmüştür. Dolayısıyla ilk trimesterde yapılan bazal bir muayene görsel semptomlar oluşmadığı sürece yeterli olabilir.

Nonproliferatif DR’si (NPDR) olan hastaların gebelikleri sırasında retinopati bulgularında %50 oranında ilerleme olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular üçüncü trimester ve postpartum dönemde genellikle gerilemektedir. Ciddi NPDR’si olan hastalarda %5-20 oranında proliferatif DR’ye (PDR) geçiş olmaktadır. PDR’li olgularda %45’e varan oranlarda ilerleme olduğu görülebilir. Ancak hamilelik öncesi laser tedavisi yapılanlarda ilerleme riski %50 azalmaktadır. PDR veya ciddi NPDR’si olan hastaların hamilelik öncesi laser tedavilerinin yapılması önerilmektedir. PDR üçüncü trimester sonunda ve postpartum dönemde gerileyebilir. Bu hastalarda aylık muayene gereklidir.²⁰

Patofizyolojik olarak hematolojik, hormonal, metabolik, kardiyovasküler ve immünolojik faktörler rol oynamaktadır. Diyabetik kadınlarda hamilelikleri esnasında retina kapiller kan akımının arttığı gösterilmiştir. Bu artışa bağlı olarak kapiller seviyede endotel hücre hasarı gelişebileceği öne sürülmektedir. Hamilelik esnasında birçok anjiyopoetik faktörün salınımı da artmaktadır. Progesteron hem vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) hem de başka anjiyopoetik faktörlerin üretimini arttırabilir.²¹

Diyabetik maküla ödemi (DMÖ) hamilelik sırasında gelişebilir veya kötüleşebilir. DMÖ’nün genellikle diyabete eşlik eden proteinürisi veya hipertansiyonu bulunan gebelerde gözlendiği bildirilmiştir.²⁰ Klinik olarak anlamlı maküla ödeminde lazer tedavisi önerilmektedir. Hamilelik esnasında tedavi başlanan çalışmalar yapılmadığı ve postpartum dönemde birçok olguda spontan düzelme olduğundan izlem yeterlidir.²²

Tümörler

Hipofiz Adenomları

Hamilelikle birlikte daha önce asemptomatik olan hipofiz adenom veya mikroadenomları büyüyebilir ve çeşitli oftalmolojik semptomlara neden olur. Başağrısı, görme alanı değişiklikleri (en sık görülen bitemporal defekt), görme keskinliğinde azalma ve nadiren diplopi gelişebilir. Hamilelik sonrası adenomlar küçülür ve vizüel sekel bırakmaz. Adenomu bulunduğu bilinen hamile hastaların aylık oftalmolojik muayene ve görme alanı takipleri ile adenomun büyümediğinin gösterilmesi gereklidir.²³

Meningiom

Hamile bir kadında önceden bulunan meningiom gebeliğin ikinci yarısında vaskülarize olup büyüyebilir. Östrojen ve progesteron reseptörlerinin etkili olduğu düşünülmektedir.²⁴

Uveal melanom

Oküler melanom insidansının ve reaktivasyonunun hamile kadınlarda aynı yaştaki hamile olmayan kadınlara göre daha fazla olduğu bildirilmiştir.²⁵ Daha sonra yapılan bir çalışmada uveal melanomlarla hormonal ilişki kurulamamıştır.²⁶

Graves Hastalığı

Hamilelik sırasında en sık görülen hipertiroidi nedenidir. İlk trimesterde alevlenme görülebilir. Hamileliğin geri kalanında sakin bir hal alır; ancak postpartum dönemde alevlenebilir. Hastaların multidisipliner şekilde takibi gerekir. Tercih edilen ilaç tedavisi propiltiourasildir.³

Toksoplazma

Toksoplazma dünya genelinde olduğu gibi ülkemizde de oldukça sık rastlanan bir enfeksiyondur. Hamilelik esnasındaki primer enfeksiyon (anneden bebeğe transplasental geçiş) konjenital enfeksiyonla sonuçlanabilir. Hamileliğin ilk trimesterinde alındığında fetusun etkilenmesi çok şiddetlidir; ancak fetusa geçiş sıklığı maternal ve fetal sirkülasyon kontağının en çok olduğu üçüncü trimesterde görülür. Annedeki latent enfeksiyon tekrar aktive olabilir. Tipik retinokoroidit odağı ile tanıda zorluk çekilmez; ancak nöroretinit, papillit, sklerit ve akut retinal nekroz gibi atipik prezentasyonlar da bildirilmiştir.²⁷ Oral tedavide bir makrolid grubu antibiyotik olan spiramisin tercih edilmektedir. Gebeliğin son evresinde yenidoğanlarda kernikterus riski açısından sülfametoksazol-trimetoprim kombinasyonu kullanımından kaçınılmalıdır. Güncel tedavi seçeneği olarak, sistemik toksisiteden kaçınmak için intravitreal klindamisin (1,0 mg/0,1 ml) ve deksametazon (400 µg/0,1 ml) enjeksiyonunun kullanıldığı bildirilmiştir.²⁸

Multipl Skleroz

Diğer enflamatuvar durumlar gibi hamilelik esnasında multipl skleroz atak oranı azalmakta, ancak post partum ilk üç ay artabilmektedir. Bu dönemdeki immün aracılı değişikliklere bağlı olarak optik nörit atağı görülebilir. Multipl sklerozun bazen hamilelikte ilk prezentasyon olarak da ortaya çıktığı bildirilmiştir.²⁹

Pituiter Apopleksi-Sheehan Sendromu

Pituiter apopleksi, hipofiz adenomlarında aniden meydana gelen enfarkt veya kanama sonucu hipofiz bezinin büyümesidir. Hamilelik bu durumun gelişmesi için bir risk faktörüdür, ciddi postpartum hemoraji sebebiyle meydana gelir. Bu durum vizyonu tehdit edici bir komplikasyondur, ani başlayan başağrısı, görme kaybı (%52) ve görme alanı kaybı (%64) ve/veya oftalmopleji ile karakterizedir. Tipik görme alanı kaybı bitemporal üst kadran defektidir. Kavernöz sinir kompresyonuna bağlı olarak en sıklıkla üçüncü, bunu takip eden dördüncü ve en az sıklıkla da altıncı sinir etkilenir. Üçüncü sinir tutulumuna bağlı ptozis ve diplopi, anizokori (midriazis) görülür, glob lateral inferiora deviyedir. Sempatik liflerin hasar görmesi sebebi ile Horner sendromu da görülebilir.^30,31

İdiyopatik İntrakranyal Hipertansiyon

Gebelikte kilo alınması ile birlikte idiopatik intrakranyal hipertansiyonun ilerlediği bilinmektedir. Obezite ile birlikte görülen ve sebebi bilinmeyen intrakranyal basınç artışı ile karakterize bu tabloda baş ağrısı en sık rastlanan semptomdur; bulantı ve kusma da eşlik edebilir. Göz bulguları görmede bulanıklık, skotomlar, fotopsi, diplopi ve retrobulber ağrıdır. Fundus muayenesinde papilla ödemi görülür. Tedavide özellikle kilo alınımının kontrol altında tutulmasına önem verilmektedir.^32,33

Üveit

Hamilelik esnasında endojen steroidlerin artması yanı sıra multifaktöryel ve kompleks mekanizmalara bağlı olarak enfeksiyöz olmayan üveitlerin hem oküler hem de sistemik bulgularının sakinleştiği ve atak sayısında azalma olduğu bildirilmektedir.³⁴ Sarkoidoz, spondiloartropati ve romatoid artritte hem oküler hem de sistemik bulgularda iyileşme gözlenir. Ancak doğumu takip eden 6 ayda rekürrens görülebilir.

Bu durum, kronik görmeyi tehdit edici üveiti bulunan gebelerde avantaj teşkil edebilir. Üveit tedavisinde kullanılan immünosüpresif ilaçların emniyeti konusundaki bilgi eksikliği veya bilinen teratojenik etkileri dolayı bu dönemde azaltılması veya kesilmesi mümkün olabilmektedir. Olası ataklar, lokal kortikosteroid ile tedavi edilebilir.³⁴

Bilateral granülomatöz üveit, eksudatif retina dekolmanı, meningeal belirtiler, işitme kaybı ve pigment kaybı ile karakterize Vogt-Koyanagi-Harada sendromunun hamilelik ve postpartum dönemde regresyon gösterip tamamen iyileşebildiği bildirilmiştir.35

Posterior Sklerit

Hamilelikte posterior skleritin ağırlaştığı ve rekürrensin arttığı bilinmektedir.³⁶ Posterior skleritin standart tedavisi oral steroidler olmakla birlikte hamilelikte posterior sub-Tenon triamsinolon enjeksiyonu önerilmektedir.¹²

Koroid Neovaskülarizasyonu

Hamilelikte koroid neovaskülarizasyonu (KNV) olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Bu olgular miyopi, punktat iç koroidopati (PİK), olası oküler histoplazmozis sendromu (OOHS) ve idiyopatik KNV tanısı alan olgulardır.^37,38,39

B. Hamileliğin Ortaya Çıkardığı Oküler Patolojiler

Preeklampsi ve Eklampsi

Normotansif hamile bir kadında, hamileliğin 20. haftasını takiben sistemik kan basıncının 140/90 mmHg’nin üzerinde olması, ödem ve proteinüri gelişmesi üçlüsüne preeklampsi adı verilmektedir. Bu duruma başka bir nedene ait olmayan kasılmalar eklendiğinde tabloya eklampsi adı verilir. Preeklampsi insidansı yaklaşık %5’tir ve bu hastaların üçte birinde oküler sekel bildirilmiştir.³⁶ Hastalar sıklıkla görme bulanıklığından şikayet etseler de fotopsi, skotom ve diplopiye de rastlanır.

Preeklampsiye bağlı retinopatideki değişiklikler hipertansif retinopatiye benzer. En sık görülen bulgu fokal retina arteriollerinde daralmadır ki bu durum yaygın da olabilir. Diğer değişiklikler retina kanamaları, ödem, eksuda, sinir lifi tabakası enfarktları ve neovaskülarizasyona sekonder vitreus içi kanamadır. Preeklampsi şiddetiyle retinopati derecesi arasında pozitif korelasyon mevcuttur. Bu bulguların çoğu preeklampsinin düzelmesiyle normale döner. Preeklampsi retinopatisi altta yatan diyabet, kronik hipertansiyon ve böbrek hastalığı varsa daha şiddetli seyredebilir.

Preeklampside optik sinir bulguları papilla ödemi, iskemik optik nöropati ve optik atrofi gelişmesidir. Eksudatif retina dekolmanı preeklamptik hastaların %1’inde, eklamptik hastaların ise %10’nunda görülmektedir.³⁶ Ülkemizde gebelik toksemili 47 hastayı içeren ve bu makalenin yazarlarından (RBK) birinin yapmış olduğu bir çalışmada üç hastada eksudatif retina dekolmanı görülmüş, bu olgulardan ikisi doğum sonrası spontan iyileşme gösterirken bir olguda görme seviyesinin çok düşük olması nedeniyle postpartum sistemik steroid tedavisi gerekmiştir.⁴⁰

Santral Seröz Korioretinopati

Santral seröz korioretinopati (SSKR) gelişiminde hamileliğin bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Genellikle üçüncü trimesterde daha sık görülmekle birlikte, birinci ve ikinci trimesterlerde de ortaya çıkabilmektedir. Bir çalışmada hamile SSKR hastalarının %90’ında subretinal sıvının fibrinöz karakterde olduğu, hamile olmayan SSKR hastalarında ise bu oranın %20 olduğu gösterilmiştir.⁴¹ Tanı arka segment optik koherens tomografi muayenesi ile rahatlıkla konabilmektedir. Hamileliğin sonunda veya doğum sonrası spontan düzelme görülmekte ancak takip eden gebeliklerde aynı gözde tekrarlama eğilimi olabilmektedir.^41,42

Vasküler Tıkayıcı Hastalıklar

Bu grup hastalıkta retina arter tıkanıklıkları, retina ven tıkanıklıkları, dissemine intravasküler koagülopati (DİK), trombotik trombositopenik purpura (TTP), Antifosfolipid antikor sendromu (AAS), amniyotik sıvı embolisi, serebral venöz trombozu sayabiliriz. Önceden belirttiğimiz gibi hamilelikte hiperkoagülabilite mevcuttur. Hamilelikle birlikte santral retinal arter ve dal tıkanıkları nadiren bildirilmiştir. Retina ven oklüzyonları arter oklüzyonlarından daha nadir görülmektedir.

Abruptio plasenta, preeklampsi/eklampsi, komplike doğum, amniyotik sıvı embolisi intrauterin enfeksiyon, intrauterin ölüm gibi komplikasyonlu hamileliklerde gelişen DİK yaygın küçük damar trombozu ve bunu takiben kanama ve doku nekrozu ile karakterize ağır bir tablodur.^43,44 Gözde en çok koroid tabakası etkilenir, koriokapillariste meydana gelen tromboz retina pigment epitelini bozarak seröz retina dekolmanına neden olabilir. Durumun düzeltilmesiyle bulgular da düzelir, hafif pigmenter değişiklikler kalabilir.⁴⁵

HELLP sendromu; hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri, trombosit sayısında azalma ile karakterize bir tablo olup genellikle preeklamptik hastalarda genellikle DİK ile birlikte görülür. Bu hastalarda da seröz retina dekolmanı, vitreus hemorajisi, santral retinal ven tıkanıklığı ve Purtscher benzeri retinopati bildirilmiştir.^46,47,48

TTP nadir görülen bir hastalık olup hastaların %10’unda oküler değişiklikler gözlenir. Fundus değişiklikleri seröz retina dekolmanı, retina kanamaları, eksudalar ve arteriollerde daralma şeklinde görülür. Optik siniri besleyen damarların tutulumu optik atrofiye yol açabilir. Anizokori, subkonjunktival hemoraji, parıldayan skotom, ekstraoküler kas parezisi, homonim hemianopsi görülebilir.⁴⁹

AAS’de ise trombofilik bir durum söz konusudur; hastalar arteryel ve venöz tromboza meyillidir ve antifosfolipid antikorlarına bağlı gebelik morbiditesi görülür. Ön segmentte konjunktival telanjiektazi ve mikroanevrizmalar, episklerit, limbal veya filamentöz keratit, iritis bu sendroma eşlik edebilir. Arka segmentte ise vitritis, retina dekolmanı, posterior sklerit, santral retina ven tıkanıklığı, retina ven dal tıkanıklığı, silioretinal arter tıkanıklığı, venöz tortuosite artışı, retina kanamaları, yumuşak eksudalar oluşabilir. Ayrıca koroid, optik sinir, görme yolları ve oküler motor sinirlerin vasküler trombozu gelişebilir.^50,51

Amniyotik sıvı embolisi nadir olmakla birlikte fatal komplikasyonları nedeniyle çok ciddi bir durum teşkil eder ve %85 mortalite ile sonlanır. Üşüme, siyanoz, konvülziyonlar ve şok ile seyreder. Optik sinir, görme yolları ve oksipital korteks etkilenebilir. Santral retinal arter tıkanıklığı gelişebilir.⁵²

Hamilelik sırasında meydana gelen hormonal değişikliklere bağlı olarak serebral venöz ve sinüs trombozu riski artmaktadır. Serebral venöz tromboz olgularının %5-20’sini gebe ve postpartum dönemindeki kadınlar oluşturmakta ve bu olguların %35’inde papilla ödemi tespit edilmektedir.⁵³

Hamilelikte İlaç Kullanımı

Hamilelikte her ne kadar ilaç verilmemeye ve ertelenmeye çalışılsa da bazı durumlarda kullanılması kaçınılmaz olmaktadır. Bu bakımdan hekimlerin hamile hastalara reçete edecekleri ilaçların olası teratojenik etkilerini çok iyi bilmeleri gerekmektedir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (U.S. Food and Drug Administration, (FDA)) hali hazırda var olan klinik deneyimlere göre ilaçları olası teratojenik etkilerinin ciddiyeti açısından 5 kategori içinde A’dan X ’e doğru sınıflamıştır.⁵⁴

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi Kategorileri:

- A Kategorisi: Yeterli ve kontrollü çalışmalarla, ilacın gebeliğin ilk trimesterindeki fetüs için bir risk oluşturduğu gösterilememiştir; sonraki iki trimester için de bir risk oluşturduğuna ilişkin veri yoktur. En güvenilir kategori A kategorisidir.

- B Kategorisi: Hayvan üreme çalışmalarında ilacın fetüs için bir risk oluşturduğu gösterilememiştir ve gebe kadınlarda yeterli ve kontrollü çalışmalar yapılmamıştır veya hayvan çalışmalarında yan etki ortaya çıkmış ancak gebe kadınlarda yapılan yeterli ve kontrollü çalışmalarla herhangi bir trimesterde fetüs için bir risk olduğu gösterilememiştir. B kategorisindeki ilaçlar gerekliyse kullanılabilir.

- C Kategorisi: Hayvan üreme çalışmalarıyla fetüs üzerinde bir yan etki olduğu gösterilmiş, insanlarda yeterli ve kontrollü çalışmalar yapılmamıştır. Ancak olası risklere rağmen ilacın gebe kadınlarda kullanılması, yararlarından dolayı haklı gerekçe oluşturabilir.

- D Kategorisi: Araştırma veya pazarlama deneyimlerinden ya da insanlardaki çalışmalardan elde edilen yan etki verilerine göre ilacın insan fetüsü için risk oluşturduğu yönünde kanıtlar vardır ama olası yararlar, olası risklere rağmen, ilacın gebe kadınlarda kullanılmasını haklı kılabilir. İlacın kullanılmama durumunda anne ve fetus daha büyük risklerle karşılaşacaksa dikkatle kullanılabilir.

- X Kategorisi: Hayvan ya da insanlardaki çalışmalar fetal anormallikler göstermiş ve/veya araştırma ya da pazarlama deneyimlerinden elde edilen yan etki verilerine göre ilacın insan fetüsü için risk oluşturduğu yönünde kanıtlar vardır. Söz konusu riskler, ilacın gebe kadınlarda kullanılmasının olası yararlarından açıkça daha fazladır. Kullanılması önerilmez.

Oftalmolojide Kullanılan İlaçların Hamilelikteki Yeri

Genel prensip olarak sistemik emilimin azalması ve toksisiteden kaçınmak için mümkün olan en düşük doz verilmeli ve hastaya damla damlatıldıktan sonra punktum oklüzyonu yapılmalı ve fazlalıklar silinerek sistemik emilim engellenmelidir. Oftalmik ilaçların hamilelikte ve laktasyondaki etkileri hakkında derinlemesine bilgi bulunmamaktadır.⁵⁵

Tanı Testlerinde Kullanılan İlaçlar

Fluorescein plasentayı geçer, C kategorisinde bir ilaçtır. İndosiyanin yeşili plasentayı geçmez, ancak o da C kategorisinde yer almaktadır.

Dilatasyon ve sikloplejik amaçlı kullanılan ilaçlardan tropikamid, siklopentolat ve epinefrin C kategorisi ilaçlardır. Topikal kullanımda teratojen etki bildirilmemesine rağmen fenilefrin, atropin ve homatropininin erken dönemde gebelerde sistemik kullanımında minör fetal malformasyonlar bildirildiği için oftalmik kullanımında rölatif kontrendikasyon mevcuttur.⁵⁶ İlk üç ay muayene amaçlı dahi olsa damlatılması önerilmez.

Antibiyotikler

Hamilelikte kullanılmaması gereken antibiyotikler, kloramfenikol, neomisin ve tetrasiklindir. Eritromisin, oftalmik tobramisin, oftalmik gentamisin, polimiksin B, asiklovir ve kinolonların güvenli olduğu bildirilmektedir.^56,57 Sistemik tobramisin D, topikal tobramisin B kategorisi, netilmisin ve tetrasiklin D kategorisi, diğer tüm lokal kullanımlı antibiyotikler C kategorisindedir. Antiviral ilaçlardan trifluridine C kategorisi, asiklovir B kategorisindedir.

Antienflamatuvar ve Antiallerjik İlaçlar

Genel olarak kar-zarar faydası gözetilerek verilmeleri gerekmektedir. Sistemik kortikosteroidler teratojenik etkilerinden ve SSKR’de rol oynamasından dolayı kontrendikedir; topikal steroidlerin bilinen teratojenik etkisi yoktur. Tüm topikal steroid ve nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar C kategorisinde yer almaktadırlar. Topikal siklosporin C kategorisi bir ilaçtır. Topikal antiallerjik ve antihistaminik ilaçlardan ketotifen, olopatadin, epinastin C kategorisi, sodyum kromoglikat ve emadastin B kategorisi ilaçlardır.⁵⁴

Glokom İlaçları

Glokom ilaçlarından β-blokörler, prostaglandin analogları, karbonik anhidraz inhibitörleri ve miyotikler C kategorisi ilaçlardandır. Beta-blokörler ilk trimesterde dikkatli kullanılmalı ve bebekte beta blokaj olmaması için doğumdan birkaç gün önce bırakılmalıdır. Beta-blokörler anne sütünde konsantre olduklarından laktasyon süresince kullanılmamalıdır.⁵⁷

Sistemik ve topikal karbonik anhidraz inhibitörleri bebekteki teratojenik ve hepatorenal etkilerinden dolayı hem gebelik süresince hem de laktasyon süresinde kontrendikedir.⁵⁸ Miyotiklerin gebelikte kullanımı güvenli görünmektedir. Prostaglandinler erken doğumu başlatabilir ve düşüğe neden olabilirler. Bir çalışmada latanoprost kullanan 11 hamile hastadan birinde düşük olmuş, bir olgu takipten çıkmış, 9 olguda ise hamilelik sorunsuz neticelenmiştir.⁵⁹ Alpha-2 agonistlerinden brimonidin B kategorisindedir. Ancak laktasyon döneminde annenin kullanması yenidoğanda apne ve bradikardi riski taşımaktadır.⁶⁰

Anti Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü Ajanlar

VEGF karşıtı ajanlar, çocuk doğurma yaşındaki popülasyonda gelişebilen PİK, OOHS, miyopiye bağlı KNV’lerde, diyabetik ve üveite bağlı maküla ödeminde, PDR’de retina ve iris neovaskülarizasyonlarının tedavisinde kullanılmaktadırlar. Her ne kadar sistemik emilim çok az olsa da, ve bevacizumab yüksek molekül ağırlığı (149 kD) nedeniyle plasentayı geçemese de, teorik olarak plasenta damarlarını etkileyebileceği akılda tutulmalıdır. Anti-VEGF ajanlardan bevacizumab ve ranibizumab C kategorisi, pegaptanip B kategorisi ilaçlardandır. Literatürde hamilelikte intravitreal enjeksiyon uygulaması ile ilgili olgu sunumları mevcuttur.^37,38,39 Bir olguda hamileliğin ilk iki haftasında fotodinamik tedavi (FDT), üçüncü ayda da 1,25 mg intravitreal bevacizumab yapılmış; hamilelik dönemi sorunsuz tamamlanmıştır.³⁷

Bir başka olguda üçüncü trimesterde intravitreal bevacizumab uygulanmış ve sorun yaşanmamıştır. İdiyopatik koroid neovaskülarizasyonlu bir hamilede üçüncü trimesterde ranibizumab uygulaması yapılmış ve sorun yaşanmamıştır.³⁹ Dört olguya uygulanan ortalama 2,5 enjeksiyon (1-6 enjeksiyon) sonrasında herhangi bir sorun yaşanmadığı bildirilmekle birlikte, hamileliği bilinmeden ilk trimesterde bevacizumab uygulanan iki gebede düşük meydana geldiği de bildirilmiştir.³⁸

Verteporfin

Verteporfin C kategorisindedir. Sıçanlarda organogenez esnasında insan dozunun 40 katı verteporfine maruz kaldıklarında anoftalmi, mikroftalmi bildirilmiştir.³⁷ Ancak literatürde biri hamileliğinin üçüncü diğeri 12. haftasında bulunan iki olguda hamilelik bilinmeden yapılan FDT sonrasında sorunsuz doğumlar gerçekleştiği bildirilmiştir.^61,62

Anestezik Ajanlar

Hamilelerde göz cerrahisi kaçınılmaz olduğunda en güvenilir anestetik ilaç B kategorisinde olmaları sebebiyle lidokain ve citanest olabilir.54 Bu ilaçlar sub-Tenon ve peribulber kullanılabilir. Bupivakain kullanımı fetusta bradikardi yapma riskinden dolayı önerilmemektedir, C kategorisinde bir ilaçtır. Topikal anestetik olarak kullanılan proparakain hidroklorür de C kategorisindedir.⁵⁴

Sonuç

Hamilelerde görsel şikayetler sık rastlanılan bir durumdur. Göz doktorlarının hamilelikte ortaya çıkabilecek veya hamilelik dolayısıyla değişebilen çeşitli fizyolojik ve patolojik durumları bilmeleri, bu değişim ve hastalıkların ayırıcı tanı, tedavi ve izlem sürelerine vakıf olmaları çok önemlidir. Özellikle nadir ve ciddi komplikasyonlar görsel şikayetler içerebilir ve hamile hastalar ilk olarak göz doktoruna başvurabilirler. Bu şikayetlerle gelen hastalarda dikkatli, hızlı ve stratejik davranılarak anne ve bebeğin hayatı olası tehlikelerden kurtarılabilir.

Konsept: Nursal Melda Yenerel, Raciha Beril Küçümen, Dizayn: Nursal Melda Yenerel, Veri Toplama veya İşleme: Nursal Melda Yenerel, Analiz veya Yorumlama: Nursal Melda Yenerel, Raciha Beril Küçümen, Literatür Arama: Nursal Melda Yenerel, Yazanlar: Nursal Melda Yenerel, Raciha Beril Küçümen, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.