İdiyopatik Epiretinal Membranlar: Görme Sonuçları ve Prognostik Faktörler

Paradee Kunavisarut; Montana Supawongwattana; Direk Patikulsila; Janejit Choovuthayakorn; Nawat Watanachai; Voraporn Chaikitmongkol; Kessara Pathanapitoon; Aniki Rothova

doi:10.4274/tjo.galenos.2021.09258

ÖZET

Sonuç:

İdiyopatik ERM’li hastalarda başlangıç İRKD derecesi ve elipsoid zon hasarının varlığı en bilgilendirici prognostik faktörlerdi. Şiddetli İRKD ve/veya ileri ERM’li hastalarda ERM çıkarıldıktan sonra görme düzelmiştir.

Bulgular:

Yüz otuz hastanın 130 gözünden 87’sine cerrahi yapılmış, geriye kalan 43 göz ise takip edilmiştir. Altı aylık takipte tüm popülasyonda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) artmıştır. Ortalama Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışması harf skoru cerrahi grupta 51’den 65’e, cerrahi olmayan grupta 67’den 68’e yükselmiştir. Cerrahi grupta tüm ERM evrelerinde ve iç retinal katmanlarda düzensizlik (İRKD) derecelerinde EİDGK’de iyileşme görülmüştür (p<0,01). Cerrahi grubun çok değişkenli analizinde, ETDRS’de 60 harf veya daha yüksek EİDGK ile ilişkili faktörler, İRKD olmaması veya hafif olması ve başlangıçta elipsoid zon hasarının olmamasıydı (sırasıyla; p=0,002 ve p=0,034) ve bu istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyonun 12 aylık izlemde devam ettiği görüldü.

Gereç ve Yöntem:

Yüz otuz ardışık idiyopatik ERM hastasını prospektif olarak değerlendirerek hastaların görme sonuçları ve anatomik değişiklikler ile ilişkili faktörleri inceledik.

Amaç:

İdiyopatik epiretinal membran (ERM) hastalarında anatomik değişiklikler ile görme sonuçları arasındaki ilişkileri değerlendirmek.

Anahtar Kelimeler:

İdiyopatik epiretinal membranlar, iç retinal katmanlarda düzensizlik, görme sonuçları, prognostik faktörler

Giriş

Epiretinal membranlar (ERM) görme bozukluğunun yaygın nedenlerinden biridir ve prevalansının popülasyonun %6-7’si olduğu bildirilmiştir.^1,2 ERM prevalansı, özellikle yaşlı erişkinlerde yaş grubuna bağlı olarak anlamlı ölçüde artmaktadır (40 ila 49 yaş için %0,5, 50 ila 59 yaş için %2,6, 60 ila 69 yaş için %7,2-9,4, 70 ila 79 yaş için %11,6-15,1 ve 80 yaş ve üzeri için %9,3-11,3).^1,2 ERM’ler retina mimarisinin deformasyonuna yol açar ve fotoreseptörlerin dağılımını bozarak metamorfopsi ve nihayetinde görme keskinliği kaybı gibi çeşitli görme ile ilgili şikayetlere neden olabilir. ERM’ler retina vasküliti, diyabetik retinopati, retinal venöz oklüzif hastalık, retina dekolmanı, retina hasarı, geçirilmiş retina cerrahisi gibi çeşitli vitreoretinal hastalıklarla ilişkili olabilir. İdiyopatik ERM olgularının az bir kısmı semptomatik hale geldiği için, etkilenen hastaların sadece küçük bir bölümünde cerrahi olarak çıkarılması gerekir.¹

Pars plana vitrektomi (PPV) ve ERM soyulması sonrası ERM’de görme sonuçlarını belirleyen prognostik faktörler arasında yer alan preoperatif görme keskinliği, semptom süresi, hasta yaşı, santral maküla kalınlığı, foveal fotoreseptörlerin preoperatif bütünlüğü, koni dış segment uç çizgisinin durumu ve iç pleksiform tabakanın (İPT) inferior sınırında düzensizlik değerlendirilmiştir.³^{,4,5,6,7,8,9,10,11,}¹² Spektral-domain optik koherens tomografi (SD-OKT) ERM ile ilişkili bilgilerimizde önemli katkı sağlamış ve santral maküla kalınlığı (SMK), intraretinal kistik boşluk, elipsoid zon hasarı, pamuk topu işareti, ektopik iç fovea tabakası, ERM evreleri ve son zamanlarda iç retinal katmanlarda düzensizlik (İRKD) gibi anatomik özelliklerin daha iyi değerlendirilmesine olanak vermiştir.^13,14

Bu çalışmanın amacı idiyopatik ERM hastalarında SD-OKT ile görüntülenen anatomik değişiklikler ile görme sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif çalışmaya Tayland, Chiang Mai Üniversitesi Hastanesi’nde 1 Ocak 2014 ile 31 Aralık 2018 tarihleri arasında retina kliniğinde retina uzmanları tarafından görülen ve ERM tanısı alan tüm hastalar dahil edilmiştir. Çalışma için Chiangmai Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı ve çalışma süresince Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı.

Çalışmaya Dahil Edilen Hastalar

Çalışmaya dahil edilme kriterleri: (1) 18 yaş ve üzerinde olmak; (2) idiyopatik ERM tanısı almak; (3) 6 aydan uzun süre önce komplike olmayan katarakt cerrahisi dışında oküler cerrahi geçirmemiş olmak; ve (4) ERM tanısından sonra en az 6 ay süre ile takip edilmiş olmak. Bilateral idiyopatik ERM hastaların ise daha çok etkilenen gözü çalışmaya dahil edildi.

Çalışma dahil edilmeme kriterleri: (1) Genellikle ERM ile ilişkili eşlik eden diğer oküler hastalıklar (örneğin, diyabetik retinopati, yaşa bağlı maküla dejenerasyonu, retinal vasküler hastalık, retinal enflamatuvar hastalık veya enfeksiyon); (2) diğer vitreoretinal hastalıklarla ilişkili ERM’ler veya sekonder ERM’ler; (3) maküla deliği; (4) vitreomaküler traksiyon; (5) katarakt dışında görme keskinliğini etkileyen herhangi bir diğer oküler hastalık (örneğin; ambliyopi, glokom); ve (6) çalışma döneminde, özellikle katarakt cerrahisi gibi intraoküler cerrahi yapılmasının gerekmesi.

Hastalar tanı aldıktan sonra yaş, cinsiyet, lateralite, altta yatan hastalıklar, subjektif görme semptomları, geçirilmiş oküler cerrahi öyküsü ve başlangıç en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) dahil olmak üzere demografik veriler kaydedildi. Daha sonra hastalar kendi tercihlerine ve retina uzmanının görme keskinliği, distorsiyon şikayetleri ve ERM derecesi gibi faktörlere dayalı önerisine göre iki tedavi seçeneği (cerrahi veya gözlem) grubuna ayrıldı. Tüm hastalar çalışmaya katılmak için bilgilendirilmiş onam formunu imzaladı. Daha sonraki tetkikler ve EİDGK değerlendirmesi 6. ve 12. ayda yapılan izlemlerde gerçekleştirildi.

Cerrahi İşlem

Ameliyatlar vitreoretinal cerrahide 10 yıldan fazla deneyime sahip 5 cerrah (P.K., D.P., J.C., N.W. ve V.C.) tarafından gerçekleştirildi. CONSTELLATION Vision System (Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, Texas, ABD) kullanılarak 3 portlu 23 gauge transkonjonktival sütürsüz vitrektomi yapıldı. Tüm gözlere santral vitrektomi yapılarak arka vitreus retinadan ayrıldı. Vitrektomiden sonra, ERM ve iç limitan membran, Brilliant Blue G boyası (%0,05 a/h, Aurolab, Hindistan) veya triamsinolon (40 mg/mL, Deneme; Alcon, Fort Worth, Teksas, ABD) yardımıyla uç kavrama forsepsi (Alcon, Fort Worth, TX, ABD) kullanılarak çıkarıldı. ERM ve iç limitan membran santral maküler alandan arkatlara kadar çıkarıldı.

Optik Koherens Tomografi Analizi

Tüm hastalara ilk muayenede, 6. ve 12. ayda yapılan takiplerde 25 kesit görüntüsü ve otomatik gerçek zamanlı (“automatic real time”, ART) ortalama =9 fonksiyonu kullanılarak fovea merkezli SD-OKT (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) taraması yapıldı.

ERM’ler ayrık, düzensiz ve iç retina yüzeyinin üzerinde hiperreflektif çizgiler olarak kategorize edildi. Retina kalınlığı otomatik kalınlık haritası fonksiyonu ile analiz edildi ve ölçüldü. Sürekli ektopik iç fovea tabakası, iç nükleer tabaka (İNT) ve İPT’den foveal bölgeye uzanan ve tüm OKT taramalarında görülebilen sürekli bir hiporeflektif veya hiperreflektif bandın varlığı olarak tanımlandı.¹⁵ Elipsoid zon hasarı, foveal bölgede süreklilik göstermeyen bir elipsoid bant olarak tanımlandı. Elipsoid zon ile fovea merkezindeki koni dış segment uç çizgisi arasında yuvarlak veya yaygın bir hiperreflektif alanın varlığı “pamuk topu işareti” olarak tanımlandı (Şekil 1).¹⁶

İRKD varlığı ve şiddeti, merkezi 2.000 µm içinde, ganglion hücre-İPT kompleksi (GH-İPT) ve İNT arasında ve İNT ile dış pleksiform tabaka (DPT) arasında ayırt edilebilirlik (ayırt edilebilir için 0 puan, ayırt edilemez için 1 puan) ve sınırın düzenliliği (düzenli için 0 puan, düzensiz için 1 puan) temel alınarak değerlendirildi ve 0-4 puan arasında değişen bir puan elde edildi. İRKD 3 dereceye ayrıldı: İRKD görülmemesi derece 0 (0 puan); hafif İRKD varlığı derece 1 (1-3 puan); şiddetli İRKD varlığı derece 2 (4 puan) olarak kabul edildi.¹⁴

Bu çalışmada ayrıca hastalık şiddetini tanımlamak için ERM evrelemesi de yapılmıştır. Evre 1, tüm retina katmanları ve fovea depresyonu kolaylıkla tanımlanabilen, ihmal edilebilir düzeyde morfolojik veya anatomik bozukluğa sahip hafif ERM varlığı olarak tanımlandı; evre 2, ilerleyici retina distorsiyonu ve fovea depresyonunun kaybı ile ilişkili ERM varlığına rağmen tüm retina katmanlarının net biçimde belirlenebildiği durumlar olarak tanımlandı; evre 3, merkezi foveal alanı anormal bir şekilde geçen sürekli ektopik iç foveal katmanlara sahip ERM olmasına ve foveal depresyonun kaybına rağmen tüm retina katmanlarının net biçimde belirlenebildiği durumlar olarak tanımlandı; ve evre 4, belirgin retinal kalınlaşma ve belirgin anatomik maküla hasarı ile komplike olan, retinal tabakaları belirgin şekilde bozulmuş, düzensiz ve OKT ile net olarak belirlenemeyen ERM olarak tanımlandı.¹³

Sonuç Ölçütleri

Ana sonuç ölçütü idiyopatik ERM hastalarında 6. aydaki görme sonucuydu. İkincil ölçütler, ilişkili faktörler ve 6. ayda görme sonucu ile anatomik değişiklikler arasındaki korelasyonlardı. Görme keskinliği Snellen eşeli kullanılarak test edildi ve tüm hesaplamalar ve istatistiksel analizler için Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışması (ETDRS) harf skorlarına dönüştürüldü.

İstatistiksel Analiz

Tüm analizler SPSS 24,0 (IBM Corp, Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. İlgilenilen tüm değişkenler için öncelikle tanımlayıcı istatistikler hesaplandı. Ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Nicel değişkenlerin karşılaştırılmasında parametrik ve parametrik olmayan testler (bağımsız t-testi, Mann-Whitney U testi) ve etki karışımına neden olan faktörlerle korelasyonu test etmek için ki-kare testi kullanıldı. EİDGK ile ilişkili faktörleri belirlemek için tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon kullanıldı. Farklılıklar %95 güven aralığı (GA) ile bildirilmiştir. P değerinin 0,05’ten düşük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Yüz doksan bir hasta idiyopatik ERM tanısı aldı ve bunların 61’i bir veya daha fazla dışlama kriterinin varlığı nedeniyle çalışmaya dahil edilmedi. Geri kalan 130 hasta (130 göz) çalışmaya alındı; bunların 45’i (%35) erkek, 85’i (%65) kadındı ve yaş ortalaması 67 yıldı. Demografik veriler ve hastaların başlangıçtaki özellikleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Ortalama EİDGK (yaklaşık ETDRS harf skoru) başlangıçta, 6. ay ve 1. yılda yapılan izlemlerde sırasıyla 56±17, 66±13 ve 69±12 olup ortalama izlem süresi 9,8±5,5 aydı.

Cerrahi Olan ve Olmayan Gruplarda Anatomik Görünüm ve Değişiklikler

ERM’li 130 gözün 87’sine cerrahi yapılırken, geri kalan 43 göz kontrol (cerrahi olmayan) grubu olarak takip edildi. Her iki grupta ERM evrelemesi ve İRKD derecelendirmesi için başlangıçtaki anatomik görünüm analiz edildi. Daha şiddetli ERM ve İRKD görülen hastalara daha sık cerrahi yapıldığını gözlemledik (Tablo 2).

Cerrahi olan ve olmayan gruplar arasındaki bazal ortalama ETDRS harf skorları ve SMK değerlerinin karşılaştırılması, gruplar arasında anlamlı farklar olduğunu ortaya koymuştur. Cerrahi grupta cerrahi olmayan gruba göre ETDRS harf skoru (51±14’e kıyasla 67±17) ve SMK (503,3±92,6 µm’ye kıyasla 400,6 ±103,9 µm) daha düşüktü (her ikisi için de; p<0,01). Ayrıca cerrahi olmayan grup ile karşılaştırıldığında cerrahi grupta ortalama ERM evresi (sırasıyla; 2,9±0,8 ve 1,4±0,5) ve İRKD derecesi (sırasıyla; 2,2±1,0 ve 0,7±0,7) daha yüksekti (p<0,01).

Genel ortalama SMK 6. ayda 469,31±107,6 µm’den 408,7±81,5 µm’ye anlamlı azalma göstermiştir (p<0,01). Ancak, alt grup analizi ile ortalama SMK’nin sadece cerrahi grupta 503,3±92,6 µm’den 406,5±70,1 µm’ye (p<0,01) düştüğü, cerrahi olmayan grupta ise başlangıç değerinden az miktarda yükseldiği (400,6±103,9 µm’den 412,4±99,2 µm’ye, p=0,127) saptanmıştır. ERM evrelerine ve İRKD derecelerine göre anatomik değişikliklerin 6. ayda yapılan değerlendirilmesi Tablo 3 ve Şekil 2’de gösterilmiştir.

Cerrahi Olan ve Olmayan Gruplarda Görme Keskinliği Değişiklikleri

Altıncı ayda yapılan izlemde EİDGK tüm ERM popülasyonunda artmış olup, cerrahi olan ve olmayan gruplar arasında fark saptanmamıştır (ortalama ETDRS harf skoru: 64,94; cerrahi grupta 67,95; cerrahi olmayan grupta ise 67,95; p=0,234). Ancak, cerrahi gruptaki hastaların yarısından fazlasında (47/87 göz, %54), cerrahi olmayan gruptaki hastaların sadece %9’unda (4/43 göz) 15 harf veya daha fazla bir artış görülmüştür (p<0,01, olasılık oranı [OO]: 11,46, %95 GA: 3,77-34,83). Bu sonuç 12 aylık izlemde cerrahi grupta 30/58 göze (%52) ve cerrahi olmayan grupta ise 4/34 göze (%12) yükselmiştir (p<0,01, OO: 8,04, %95 GA: 2,51-25,72).

ERM evresi, İRKD derecesi ve EİDGK ile aralarındaki ilişki Tablo 4’te gösterilmiştir. Cerrahi grupta tüm evre ve derecelerde EİDGK’de düzelme gözlenirken (p<0,01), cerrahi olmayan grupta EİDGK’de anlamlı değişim izlenmedi. Cerrahi grubun alt grup analizinde, başlangıç görme keskinliği yüksek olan hastalarda (20/60 veya daha iyi; 22 hasta) görme keskinliğinde ortalama 4,18 harf iyileşme görülürken, başlangıç görme keskinliği düşük olan hastalarda (20/200 veya daha az; 15 hasta) görme keskinliğinde ortalama 23,0 harf iyileşme izlenmiştir.

Görme Sonucunu Etkileyen Faktörler

Görme sonuçları ile potansiyel olarak ilişkili faktörlerin analizi Tablo 5 ve Tablo 6da verilmiştir. Tüm grubun tek değişkenli analizinde (Tablo 5), 6 aylık takipte ETDRS’de 60 harf ve üzeri EİDGK ile pozitif ilişkili bazı faktörler saptadık. Ancak, cerrahi alt grupların tek değişkenli analizinde (Tablo 6), sadece ETDRS’de 55 harf veya daha yüksek başlangıç görme keskinliği, elipsoid zon tutulumu olmaması ve İRKD olmaması veya hafif düzeyde olmasının 6 aylık izlemde ETDRS’de 60 harf veya daha fazla EİDGK ile pozitif olarak ilişkili olduğunu saptadık. Ek olarak, sadece İRKD olmaması veya hafif düzeyde olması 15 harf veya daha fazla artış ile ilişkiliydi. Ayrıca, şiddetli İRKD’li hastalarda 10 harf iyileşme olduğu izlendi. SMK’de büyük bir artış (>450 µm) EİDGK’de 15 harf veya daha fazla kazanımı ile ilişkili bulundu (p<0,01).

Cerrahi grubun çok değişkenli analizinde, 6 aylık takipte ETDR’de 60 harf ve üzeri EİDGK ile ilişkili faktörlerin İRKD olmaması ve hafif düzeyde olması ile başlangıçta elipsoid zon tutulumu olmaması olduğu saptandı (sırasıyla; p=0,002, OO: 5,676, %95 GA: 1,896-16,991 ve p=0,034, OO: 11,745, %95 GA: 1,204-114,578). Bu istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon 12 aylık takipte de devam etti (başlangıçta İRKD olmaması veya hafif düzeyde olması; p<0,01, OO: 6,821, %95 GA: 2,190-21,244 ve elipsoid zon tutulumu olmaması; p=0,023, OO: 12,925, %95 GA: 1,767-121,351).

Cerrahi grupta intraoperatif veya takip süresi boyunca ciddi postoperatif komplikasyon görülmedi. Ancak 87 hastanın sekizinde (%9) cerrahi sonrası görme keskinliği azaldı. Görme keskinliğinin azalması ile ilişkili faktör evre 1 veya 2 ERM idi (p=0,028, OO: 5,648, %95 GA: 1,229-25,950). Bu 8 hastanın 4’ünün başlangıç görme keskinliğinin yüksek (20/60 veya daha iyi) olduğunu ve takip döneminde 5 harften daha az gerileme görüldüğünü tespit ettik. Diğer 4 hastada 10 harften fazla görme keskinliği kaybı mevcuttu (3 hastada başlangıçta şiddetli İRKD vardı ve cerrahi sonrası gerileme olmadı, 1 hastada şiddetli elipsoid zon tutulumu vardı).

Tartışma

ERM’ler görme keskinliğinde azalmanın yanı sıra genellikle yavaş ilerleyen metamorfopsi ve mikropsi gibi diğer görme bozukluklarına neden olabilir. Blue Mountain çalışmasının sonuçlarına bakıldığında ERM’nin doğal seyri içinde tedavi görmeyen hastaların sadece %30’unda hastalığın 5 yılda ilerlediğini, diğerlerinde ise gerilediğini veya stabil seyrettiğini göstermiştir.¹⁷ Bu nedenle, ERM’de cerrahi tedavi ciddi şikayetleri olan ve görme keskinliği düşük olan hastalarda önerilir. Görme keskinliği 20/50 veya daha düşük olan veya tolere edilemez semptomları olan ERM hastaları için PPV ve membran soyulması standart tedavi olarak kabul edilir. Buna karşılık, görme keskinliği iyi olan (20/50 veya 20/60’dan daha iyi) veya ileri (preoperatif görme keskinliği düşük veya retina katmanları ileri derecede düzensiz veya çok kalın maküla) ERM hastalarının tedavi yönetimi konusunda bir fikir birliği yoktur. EİDGK değeri 20/50’den daha iyi olan ERM hastalarının genellikle cerrahi olmadan takip edilmesi önerilir çünkü bu hastaların çoğu tatmin edici düzeyde olan görme keskinliklerini korumayı ve retina dekolmanı, endoftalmi ve katarakt oluşumu hızının artması gibi PPV’nin komplikasyonlarından kaçınmayı tercih etmektedir.¹⁸ İdiyopatik ERM’li hastalarda PPV ve membran soyulması ile başarı elde edildiği, görmede iyileşme izlendiği ve komplikasyon riskinin düşük olduğu çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.^4,10,19^{,20,21,22,23,24,25,26,27,28,}²⁹ Erken PPV ile normal takip rejimine göre görme keskinliğinin korunması ve retinada geri dönüşümsüz daha az hasar oluşması mümkündür. Normal takip rejiminde temelde, görme bozulduğu ve/veya daha ileri anatomik değişiklikler meydana geldiğinde PPV yapılmaktadır.³⁰^,31,³² Şiddetli ERM hastalarında PPV tartışmalıdır, çünkü fotoreseptör hücreleri çok hasar görebilir ve kalıcı görme kaybı meydana gelebilir.

Çalışmamız, PPV’nin anatomik görünüm ve görmeyi, tüm evrelerde ve tüm ERM derecelerinde anlamlı düzeyde iyileştirebildiğini göstermektedir, ancak en büyük kazanım şiddetli olgularda elde edilmiştir. Semptomatik, görme kaybı olan ve görme yetisini geliştirmek isteyen tüm hastaların, tarafsız şekilde, ameliyatın potansiyel yararları ve riskleri hakkında kapsamlı bir tartışmadan sonra uzun dönemde daha iyi görme için erken ameliyat edilmesi gerektiğini düşünüyoruz (Tablo 4). Cerrahinin, arkuat sinir lifi tabakasında ödem³³, ayrışmış optik sinir lifi tabakası defekti³⁴, sekonder parasantral maküla deliği³⁵ ve retinanın İNT’sinde mikrokistleri³⁶ içeren retina hasarına da neden olabileceği bazı çalışmalarda öne sürülse de, çalışmamızda bunların hiçbiri ile karşılaşmadık. Cerrahi öncesi görmenin iyi olduğu hastalarda cerrahi sonrası görme keskinliğinin daha yüksek bulunması erken cerrahiyi destekleyen bir diğer faktördür.^20,31,37^,³⁸

ERM cerrahisinde SD-OKT parametrelerini görme için prognostik faktör olarak değerlendiren çeşitli çalışmalar mevcuttur.⁹^,10,11,^12,16,21,39^{,40,41,42,43,44,45,46,}⁴⁷ Bazal görme keskinliği, preoperatif metamorfopsi derecesi, mikroyapısal faktörler, SMK, elipsoid zon hasarı ve iç retina katmanı düzensizlik indeksi dahil olmak üzere çeşitli prognostik faktörler tanımlanmıştır.⁹^,10,11,^{12,21,22,45,46,48}^{,49,50,51,52,53,}⁵⁴ Ancak, en iyi belirtecin hangisi olduğu hakkında bir fikir birliği yoktur. Çalışmamız, başlangıç görme keskinliği, elipsoid zon tutulumu ve İRKD derecesinin önemli olduğunu göstermiştir, ancak çok değişkenli analizde, başlangıç İRKD derecesi ve elipsoid zon tutulumu en önemli belirteçler olarak öne çıkmaktadır.

Başlangıç görme keskinliği ile görme prognozu arasında güçlü ilişki vardı, ancak bu öngörülebilen bir ilişkidir ve bir gözlem olarak düşünülebilir. Cerrahi olmayan grupta başlangıç görme keskinliği iyi olan hastaların çoğu stabil seyretti. Başlangıç görme keskinliği iyi olan ve opere edilen hastaların izlemlerde görme keskinliğinin iyi olduğu ancak başlangıç görme keskinliği kötü olan hastalarda iyileşme görülmesine rağmen bu hastaların suboptimal düzeyde kaldıkları saptandı. Bu bulgular daha önceki çalışmalar ile benzerlik göstermektedir.^20,24,29,45

OKT’nin bir parametresi olan İRKD, ilk olarak Sun ve ark.⁵⁵ tarafından GH-İPT, İNT ve DPT arasındaki sınırların tanımlanamadığı mikron cinsinden yatay uzaklık olarak tanımlanmıştır. Özellikle, İRKD’nin santral tutulumlu diyabetik maküla ödemi rezolüsyonundan sonra görme keskinliği ile ilişkili olduğu ve İRKD’deki iyileşmenin iyi görme sonuçlarını öngördüğü bildirilmiştir.⁵⁶^,57,⁵⁸ Benzer şekilde, İRKD’nin ERM’li hastalarda fonksiyonel sonucun önemli bir belirteci olduğu bildirilmiştir. Yakın zamanda, Zur ve ark.¹⁴, İRKD derecelendirmesinin fonksiyonel ve anatomik bulgular ilişkili olduğunu ve idiyopatik ERM’li bir hastada ameliyat sonrası görme sonucunu öngörmek için bir belirteç olarak kullanılabileceğini bildirmiştir. Şiddetli İRKD’li hastalarda elde edilen görme ve anatomik sonuçları sınırlı düzeyde kaldığı ve bu hastalarda ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişme olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmaya kontrol grubu dahil edilmemiş ve cerrahi yapılmayan ileri İRKD’li hastaların prognozu bildirilmemiştir. Çalışmamız, ileri İRKD’li hastaların cerrahi sonrası görme sonuçlarının gözlem grubuna göre daha iyi (sınırlı da olsa) olduğunu ortaya koymaktadır. İleri İRKD’li ve 15 harften fazla düzelme izlenen tüm hastalar cerrahi gruptaydı. İRKD’nin görme keskinliği ile ilişkisini açıklamak için, görsel bilgiyi ileten yolakların hasarına neden olan iç retina katmanları (bipolar, amakrin veya horizontal hücreler) içindeki hücrelerin düzensizleşmesi veya yıkımı⁵⁵ veya ilerleyebilen şekilde iç retina katmanlarında düzensizliğe neden olan ve fotoreseptörler ile GH’leri arasındaki sinaptik bağlantıların hasarına veya ayrılmasına neden olan uzun süreli traksiyonel kuvvetler gibi pek çok mekanizma önerilmiştir.¹⁴ Ayrıca Müller hücreleri ve iç retina hücrelerinde hücresel hasarın ERM’li gözlerde görme prognozunu etkilediği düşünülmektedir.

Cho ve ark.¹² ERM çıkarıldıktan sonra traksiyonel kuvvetlerin azaldığını, ancak doğal retina yapısı ve fonksiyonunu geri kazanmak için gereken iyileşme süresinin değişken olabileceğini bildirmiştir. Ameliyattan 6 ay sonra, ERM başarılı bir şekilde çıkarılsa bile istenen görme sonuçlarının tam olarak elde edilemediğini izledik. Bazı hastalarda görme sonucu ERM evresi ile ilişkili bulunmamıştır. Bunu açıklamak için ERM morfolojisi dışında görme sonucu etkileyen diğer faktörlerin araştırılması için gelecekte yapılacak randomize kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. İlk olarak, bazı işlemler Brilliant Blue G eşliğinde yapıldığı ve iç limitan membran soyulma boyutu cerrahın takdirine bağlı olduğundan cerrahi teknikte farklar meydana gelmiştir. İkinci olarak, ameliyat sonrası 6 aylık takip süresi nispeten kısadır. Ayrıca, PPV sonrası hastalarımızın büyük bir kısmı fakik kaldığı ve katarakt progresyonu görmeyi etkileyebileceği için cerrahi sonrası görme sonuçları eksik değerlendirilmiş olabilir. Ancak, ilk 6 ayda, kataraktın görme sonuçları üzerindeki etkisinin minimum olduğuna inanıyoruz. Bir cerrahın takdirine bağlı olarak yapılan katarakt cerrahisi de bu çalışmanın sonuçlarını etkileyebilir, çünkü görme keskinliği katarakt cerrahisi nedeniyle de (ERM çıkarılması değil) iyileşebilir. Çalışma süresince görsel olarak anlamlı katarakt gelişen ve katarakt cerrahisine ihtiyaç duyan tüm hastaları çalışma dışı bırakarak bu etkiyi en aza indirmeye çalıştık.

Sonuç

Sonuç olarak, idiyopatik ERM hastalarında başlangıç İRKD derecesi ve elipsoid zon tutulumunu cerrahi girişimden bağımsız en değerli prognostik faktörler olarak tanımladık. Ayrıca, ERM çıkarıldıktan sonra şiddetli İRKD ve/veya ileri ERM’li hastalarının görmelerinin gelişebileceği gösterdik.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Chiangmai Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı ve çalışma süresince Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: P.K., D.P., J.C., N.W., V.C., Konsept: P.K., M.S., D.P., J.C., N.W., V.C., Dizayn: P.K., K.P., Veri Toplama veya İşleme: M.S., Analiz veya Yorumlama: M.S., J.C., Literatür Arama: P.K., M.S., K.P., A.R., Yazan: P.K., M.S., K.P., A.R.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Study Participants

The study inclusion criteria were: (1) age 18 years or older; (2) idiopathic ERMs; (3) no previous ocular surgery except uncomplicated cataract surgery more than 6 months ago; and (4) at least 6 months of follow-up after ERM diagnosis. In patients with bilateral idiopathic ERM, the more severely affected eye was included.

Exclusion criteria were: (1) Other concomitant ocular diseases that are usually associated with ERMs (i.e., diabetic retinopathy, age-related macular degeneration, retinal vascular disease, retinal inflammatory disease or infection); (2) secondary ERMs or ERMs associated with other vitreoretinal diseases; (3) macular hole; (4) vitreomacular traction; (5) any other ocular condition compromising visual acuity except the presence of cataract (i.e., amblyopia, glaucoma); and (6) need for intraocular surgery, especially cataract surgery, during study period.

After the patients were diagnosed, demographic data including their age, sex, laterality, underlying diseases, subjective visual symptoms, history of previous ocular surgery, and best-corrected visual acuity (BCVA) at baseline were recorded. Then the patients were divided into two groups by treatment option (surgery or observation), which was determined according to patient preference and the retinal specialist’s recommendation based on factors such as visual acuity, complaints of distortion, and ERM grade. All patients signed an informed consent form prior to participation. Subsequent investigations and BCVA assessment were performed at 6-month and 12-month follow-up.

Surgical Procedure

The surgeries were performed by 5 surgeons (P.K., D.P., J.C., N.W., and V.C.) with more than 10 years of experience in vitreoretinal surgery. A 3-port 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy was performed using the CONSTELLATION Vision System (Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, Texas, USA). In all eyes, a central vitrectomy was performed and the posterior vitreous humor was separated from the retina. After vitrectomy the ERM and internal limiting membrane were removed using end-gripping forceps (Alcon, Fort Worth, TX, USA) with the assistance of Brilliant Blue G dye (0.05% w/v, Aurolab, India) or triamcinolone (40 mg/mL, Triesence; Alcon, Fort Worth, Texas, USA). The ERM and internal limiting membrane were removed from the central macular area up to the arcades.

Optical Coherence Tomography Analysis

All subjects underwent SD-OCT scans centered on the fovea (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) with 25 section images and automatic real-time mean =9 at baseline, 6-month, and 12-month follow-up.

ERMs were defined as discrete, irregular, and hyperreflective lines above the inner retinal surface. Retinal thickness was analyzed and measured by the automated thickness map function. Continuous ectopic inner foveal layer was defined as the presence of a continuous hyporeflective or hyperreflective band that extends from the inner nuclear layer (INL) and inner plexiform layer (IPL) across the foveal region and is visible in all OCT scans.¹⁵ Disruption of the ellipsoid zone was defined as a discontinuous ellipsoid band in the foveal region. The presence of a round or diffuse hyperreflective area between the ellipsoid zone and the cone outer segment tip line at the center of the fovea was defined as the “cotton ball sign” (Figure 1).¹⁶

The presence and severity of DRIL were assessed within the central 2,000 µm based on distinguishability (score 0 for distinguishable, 1 for indistinguishable) and boundary regularity (score 0 for regular, 1 for irregular) between the ganglion cell-inner plexiform layer complex (GC-IPL) and INL and between the INL and outer plexiform layer (OPL), resulting in a score ranging from 0-4 points. DRIL was classified into 3 grades: presence of no DRIL was considered grade 0 (0 points); presence of mild DRIL was considered grade 1 (1-3 points); presence of severe DRIL was considered grade 2 (4 points).¹⁴

ERM staging was also done in this study in order to describe disease severity. Stage 1 was defined as the presence of a mild ERM with negligible morphologic or anatomic disruption, with all retinal layers and foveal depression clearly identifiable; stage 2 was defined as the presence of ERM associated with progressive retinal distortion and loss of foveal depression, but all retinal layers were clearly identifiable; stage 3 was defined as the presence of ERMs with continuous ectopic inner foveal layers anomalously crossing the central foveal area, absence of foveal depression, but all retinal layers clearly identifiable; and stage 4 was defined as an ERM complicated by significant retinal thickening and marked anatomic disruption of the macula, with retinal layers that were significantly distorted, disorganized, and not clearly identifiable with OCT.¹³

Outcome Measures

The main outcome measure was visual outcome in the idiopathic ERM patients at 6 months. Secondary outcomes were associated factors and correlations between visual outcome and anatomical changes at 6 months. Visual acuity was tested using the Snellen acuity chart and converted to Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) letter scores for all calculations and statistical analyses.

Statistical Analysis

All the analyses were carried out using the SPSS version 24.0 (IBM Corp, Armonk, NY). Descriptive statistics were first calculated for all variables of interest. Mean and standard deviation values were calculated. Parametric and nonparametric tests (independent t-test, Mann-Whitney U test) were used to compare quantitative variables, and the chi-square test was used to test for correlation with confounders. Univariate and multivariate logistic regression was used to identify factors associated with BCVA. Differences were reported with 95% confidence intervals (CI). A p value <.05 was considered statistically significant.

Anatomical Appearance and Changes in the Surgical and Non-Surgical Groups

Of the 130 eyes with ERMs, 87 eyes underwent surgery, while the remaining 43 eyes were observed as the control (non-surgical) group. Baseline anatomical apppearance in terms of ERM staging and DRIL grading was analyzed in both groups. We observed that patients with more severe ERM and DRIL more frequently underwent surgery (Table 2).

Comparisons of baseline characteristics between the surgical and non-surgical group in terms of mean baseline ETDRS letter scores and CMT revealed significant differences between the groups. The surgical group had lower mean baseline ETDRS letter score (51±14 vs. 67±17) and higher mean baseline CMT (503.3±92.6 µm vs. 400.6±103.9 µm) than the non-surgical group (p<0.01 for both). In addition, mean ERM stage and DRIL grade in the surgical group (2.9±0.8 and 1.4±0.5, respectively) were higher than those in the non-surgical group (2.2±1.0 and 0.7±0.7, respectively) (p<0.01).

At 6 months, the overall mean CMT decreased significantly from 469.31±107.6 µm to 408.7±81.5 µm (p<0.01). However, subgroup analysis showed that mean CMT only decreased in the surgical group, from 503.3±92.6 µm to 406.5±70.1 µm (p<0.01), while it increased slightly from baseline in the non-surgical group (from 400.6±103.9 µm to 412.4±99.2 µm, p=0.127). Evaluation of the anatomical changes according to ERM stages and DRIL grades at 6-month follow-up are shown in Table 3 and Figure 2.

Visual Acuity Changes in the Surgical and Non-Surgical Groups

BCVA at 6-month follow-up increased in the whole ERM population, with no differences between the surgical and non-surgical groups (mean ETDRS letter score: 64.94 in the surgical group and 67.95 in the non-surgical group; p=0.234). However, a gain of 15 letters or more was seen in over half of patients in the surgical group (47/87 eyes, 54%) versus only 9% of patients in the non-surgical group (4/43 eyes) (p<0.01, odds ratio [OR]: 11.46, 95% CI: 3.77-34.83). This result increased over time to 30/58 eyes (52%) in the surgical group and 4/34 eyes (12%) in the non-surgical group at the 12-month follow-up evaluation (p<0.01, OR: 8.04, 95% CI: 2.51-25.72).

ERM stage, DRIL grade, and their relationship with BCVA changes are shown in Table 4. The surgical group showed improvement in BCVA at all stages and grades (p<0.01), while there were no significant differences in BCVA in the non-surgical group. In a subgroup analysis of the surgical group, patients with good baseline visual acuity (20/60 or better; 22 patients) had a visual acuity improvement of 4.18 letters on average, while those with poor baseline visual acuity (20/200 or less; 15 patients) had a mean visual acuity improvement of 23.0 letters.

Factors Associated with Visual Outcome

The analysis of potential factors correlating with visual outcomes is shown in Table 5 and Table 6. In univariate analysis of the whole group (Table 5), we found several factors were positively associated with BCVA of ETDRS 60 letters or more at 6-month follow-up. However, in surgical subgroup univariate analysis (Table 6), we found only baseline visual acuity of ETDRS 55 letters or more, absence of ellipsoid zone disruption, and no or mild DRIL were positively associated with BCVA of ETDRS 60 letters or more at 6 months, whereas only no or mild DRIL was associated with gaining 15 letters or more. Furthermore, patients with severe DRIL experienced an improvement of 10 letters and a larger increase in CMT (>450 µm) was associated with a BCVA gain of 15 letters or more (p<0.01).

In multivariable analysis of the surgical group, the factors associated with a BCVA of ETDRS 60 letters or more at 6-month follow-up were no or mild DRIL and absence of ellipsoid zone disruption at baseline (p=0.002, OR: 5.676, 95% CI: 1.896-16.991 and p=0.034, OR: 11.745, 95% CI: 1.204-114.578, respectively). This statistically significant positive correlation was still maintained at 12-month follow-up (baseline no or mild DRIL; p<0.01, OR: 6.821, 95% CI: 2.190-21.244 and no presence of ellipsoid zone disruption; p=0.023, OR: 12.925, 95% CI: 1.767-121.351).

No serious intraoperative or postoperative complications were registered over the follow-up period in the surgical group or the non-surgical group. However, 8 of 87 patients (9%) had decreased visual acuity after surgery. The factor associated with worsening visual acuity was stage 1 or 2 ERMs (p=0.028, OR: 5.648, 95% CI: 1.229-25.950). We found that 4 of these 8 patients had good baseline visual acuity (20/60 or better) and lost less than 5 letters in the follow-up period. The other 4 patients had a visual acuity loss of more than 10 letters (3 patients had severe DRIL at baseline and no regression after surgery, 1 patient had severe ellipsoid zone disruption).

Kaynaklar

Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104:1033-1040.

McCarty DJ, Mukesh BN, Chikani V, Wang JJ, Mitchell P, Taylor HR, McCarty CA. Prevalence and associations of epiretinal membranes in the visual impairment project. Am J Ophthalmol. 2005;140:288-294.

Rice TA, De Bustros S, Michels RG, Thompson JT, Debanne SM, Rowland DY. Prognostic factors in vitrectomy for epiretinal membranes of the macula. Ophthalmology. 1986;93:602-610.

Pournaras CJ, Emarah A, Petropoulos IK. Idiopathic macular epiretinal membrane surgery and ILM peeling: anatomical and functional outcomes. Semin Ophthalmol. 2011;26:42-46.

Donati S, Caprani SM, Semeraro F, Vinciguerra R, Virgili G, Testa F, Simonelli F, Azzolini C. Morphological and functional retinal assessment in epiretinal membrane surgery. Semin Ophthalmol. 2017;32:751-758.

Sandali O, El Sanharawi M, Basli E, Bonnel S, Lecuen N, Barale PO, Borderie V, Laroche L, Monin C. Epiretinal membrane recurrence: incidence, characteristics, evolution, and preventive and risk factors. Retina. 2013;33:2032-2038.

Sheales MP, Kingston ZS, Essex RW. Associations between preoperative OCT parameters and visual outcome 3 months postoperatively in patients undergoing vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254:1909-1917.

Shin HJ, Lee SH, Chung H, Kim HC. Association between photoreceptor integrity and visual outcome in diabetic macular edema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:61-70.

Hosoda Y, Ooto S, Hangai M, Oishi A, Yoshimura N. Foveal photoreceptor deformation as a significant predictor of postoperative visual outcome in idiopathic epiretinal membrane surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:6387-6393.

Ahn SJ, Ahn J, Woo SJ, Park KH. Photoreceptor change and visual outcome after idiopathic epiretinal membrane removal with or without additional internal limiting membrane peeling. Retina. 2014;34:172-181.

Shimozono M, Oishi A, Hata M, Matsuki T, Ito S, Ishida K, Kurimoto Y. The significance of cone outer segment tips as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery. Am J Ophthalmol. 2012;153:698-704.

Cho KH, Park SJ, Cho JH, Woo SJ, Park KH. Inner-retinal irregularity index predicts postoperative visual prognosis in idiopathic epiretinal membrane. Am J Ophthalmol. 2016;168:139-149.

Govetto A, Lalane III RA, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights into epiretinal membranes: presence of ectopic inner foveal layers and a new optical coherence tomography staging scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113.

Zur D, Iglicki M, Feldinger L, Schwartz S, Goldstein M, Loewenstein A, Barak A. Disorganization of Retinal Inner Layers as a Biomarker for Idiopathic Epiretinal Membrane After Macular Surgery-The DREAM Study. Am J Ophthalmol. 2018;196:129-135.

Govetto A, Virgili G, Rodriguez FJ, Figueroa MS, Sarraf D, Hubschman JP. Functional and anatomical significance of the ectopic inner foveal layers in eyes with idiopathic epiretinal membranes: surgical results at 12 months. Retina. 2019;39:347-357.

Tsunoda K, Watanabe K, Akiyama K, Usui T, Noda T. Highly reflective foveal region in optical coherence tomography in eyes with vitreomacular traction or epiretinal membrane. Ophthalmology. 2012;119:581-587.

Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E, Wang JJ, Mitchell P. Five-year cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 2003;110:34-40.

Chen X, Klein KA, Shah CP, Heier JS. Progression to surgery for patients with idiopathic epiretinal membranes and good vision. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2018;49:S18-S22.

Kim HJ, Kang J-W, Chung H, Kim HC. Correlation of foveal photoreceptor integrity with visual outcome in idiopathic epiretinal membrane. Curr Eye Res. 2014;39:626-633.

Dawson S, Shunmugam M, Williamson T. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28:219-224.

Shiono A, Kogo J, Klose G, Takeda H, Ueno H, Tokuda N, Inoue J, Matsuzawa A, Kayama N, Ueno S, Takagi H. Photoreceptor outer segment length: a prognostic factor for idiopathic epiretinal membrane surgery. Ophthalmology. 2013;120:788-794.

Bae SH, Kim D, Park TK, Han JR, Kim H, Nam W. Preferential hyperacuity perimeter and prognostic factors for metamorphopsia after idiopathic epiretinal membrane surgery. Am J Ophthalmol. 2013;155:109-117.

Moisseiev E, Davidovitch Z, Kinori M, Loewenstein A, Moisseiev J, Barak A. Vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane in elderly patients: surgical outcomes and visual prognosis. Curr Eye Res. 2012;37:50-54.

Moisseiev E, Davidovitch Z, Loewenstein A, Barak A. Outcomes of epiretinal membrane removal in eyes with and without concurrent vision-limiting ocular disease. Ophthalmologica. 2011;226:71-75.

Kim JH, Kim YM, Chung EJ, Lee SY, Koh HJ. Structural and functional predictors of visual outcome of epiretinal membrane surgery. Am J Ophthalmol. 2012;153:103-110.

Garweg JG, Bergstein D, Windisch B, Koerner F, Halberstadt M. Recovery of visual field and acuity after removal of epiretinal and inner limiting membranes. Br J Ophthalmol. 2008;92:220-224.

Hikichi T, Matsumoto N, Ohtsuka H, Higuchi M, Matsushita T, Ariga H, Kosaka S, Matsushita R. Comparison of one-year outcomes between 23-and 20-gauge vitrectomy for preretinal membrane. Am J Ophthalmol. 2009;147:639-643.

Konstantinidis L, Berguiga M, Beknazar E, Wolfensberger TJ. Anatomic and functional outcome after 23-gauge vitrectomy, peeling, and intravitreal triamcinolone for idiopathic macular epiretinal membrane. Retina. 2009;29:1119-1127.

Wong JG, Sachdev N, Beaumont PE, Chang AA. Visual outcomes following vitrectomy and peeling of epiretinal membrane. Clin Exp Ophthalmol. 2005;33:373-378.

Thompson JT. Epiretinal membrane removal in eyes with good visual acuities. Retina. 2005;25:875-882.

Reilly G, Melamud A, Lipscomb P, Toussaint B. Surgical outcomes in patients with macular pucker and good preoperative visual acuity after vitrectomy with membrane peeling. Retina. 2015;35:1817-1821.

Moisseiev E, Kinori M, Moroz I, Priel E, Moisseiev J. 25-Gauge vitrectomy with epiretinal membrane and internal limiting membrane peeling in eyes with very good visual acuity. Curr Eye Res. 2016;41:1387-1392.

Clark A, Balducci N, Pichi F, Veronese C, Morara M, Torrazza C, Ciardella AP. Swelling of the arcuate nerve fiber layer after internal limiting membrane peeling. Retina. 2012;32:1608-1613.

Tadayoni R, Paques M, Massin P, Mouki-Benani S, Mikol J, Gaudric A. Dissociated optic nerve fiber layer appearance of the fundus after idiopathic epiretinal membrane removal. Ophthalmology. 2001;108:2279-2283.

Steven P, Laqua H, Wong D, Hoerauf H. Secondary paracentral retinal holes following internal limiting membrane removal. Br J Ophthalmol. 2006;90:293-295.

Chen S-J, Tsai F-Y, Liu H-C, Chung Y-C, Lin T-C. Postoperative inner nuclear layer microcysts affecting long-term visual outcomes after epiretinal membrane surgery. Retina. 2016;36:2377-2383.

Rahman R, Stephenson J. Early surgery for epiretinal membrane preserves more vision for patients. Eye. 2014;28:410-414.

Lehpamer BP, Carvounis PE. Pars plana vitrectomy for symptomatic epiretinal membranes in eyes with 20/50 or better preoperative visual acuity. Retina. 2015;35:1822-1827.

Inoue M, Morita S, Watanabe Y, Kaneko T, Yamane S, Kobayashi S, Arakawa A, Kadonosono K. Inner segment/outer segment junction assessed by spectral-domain optical coherence tomography in patients with idiopathic epiretinal membrane. Am J Ophthalmol. 2010;150:834-839.

Joe SG, Lee KS, Lee JY, Hwang Ju, Kim JG, Yoon YH. Inner retinal layer thickness is the major determinant of visual acuity in patients with idiopathic epiretinal membrane. Acta Ophthalmol. 2013;91:242-243.

Lee EK, Yu HG. Ganglion cell-inner plexiform layer thickness after epiretinal membrane surgery: a spectral-domain optical coherence tomography study. Ophthalmology. 2014;121:1579-1587.

Yang HS, Kim JT, Joe SG, Lee JY, Yoon YH. Postoperative restoration of foveal inner retinal configuration in patients with epiretinal membrane and abnormally thick inner retina. Retina. 2015;35:111-119.

Kim J, Rhee KM, Woo SJ, Yu YS, Chung H, Park KH. Long-term temporal changes of macular thickness and visual outcome after vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane. Am J Ophthalmol. 2010;150:701-709.

Okamoto F, Sugiura Y, Okamoto Y, Hiraoka T, Oshika T. Time course of changes in aniseikonia and foveal microstructure after vitrectomy for epiretinal membrane. Ophthalmology. 2014;121:2255-2260.

Kinoshita T, Imaizumi H, Okushiba U, Miyamoto H, Ogino T, Mitamura Y. Time course of changes in metamorphopsia, visual acuity, and OCT parameters after successful epiretinal membrane surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3592-3597.

Watanabe A, Arimoto S, Nishi O. Correlation between metamorphopsia and epiretinal membrane optical coherence tomography findings. Ophthalmology. 2009;116:1788-1793.

Uji A, Murakami T, Unoki N, Ogino K, Nishijima K, Yoshitake S, Dodo Y, Yoshimura N. Parallelism as a novel marker for structural integrity of retinal layers in optical coherence tomographic images in eyes with epiretinal membrane. Am J Ophthalmol. 2014;157:227-236.

Takabatake M, Higashide T, Udagawa S, Sugiyama K. Postoperative changes and prognostic factors of visual acuity, metamorphopsia, and aniseikonia after vitrectomy for epiretinal membrane. Retina. 2018;38:2118-2127.

Arimura E, Matsumoto C, Okuyama S, Takada S, Hashimoto S, Shimomura Y. Retinal contraction and metamorphopsia scores in eyes with idiopathic epiretinal membrane. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:2961-2966.

Okamoto F, Sugiura Y, Okamoto Y, Hiraoka T, Oshika T. Associations between metamorphopsia and foveal microstructure in patients with epiretinal membrane. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:6770-6775.

Kim JH, Kang SW, Kong MG, Ha HS. Assessment of retinal layers and visual rehabilitation after epiretinal membrane removal. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1055-1064.

Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG. Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal. Am J Ophthalmol. 2009;147:473-480.

Inoue M, Morita S, Watanabe Y, Kaneko T, Yamane S, Kobayashi S, Arakawa A, Kadonosono K. Preoperative inner segment/outer segment junction in spectral-domain optical coherence tomography as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery. Retina. 2011;31:1366-1372.

Itoh Y, Inoue M, Rii T, Hirota K, Hirakata A. Correlation between foveal cone outer segment tips line and visual recovery after epiretinal membrane surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:7302-7308.

Sun JK, Lin MM, Lammer J, Prager S, Sarangi R, Silva PS, Aiello LP. Disorganization of the retinal inner layers as a predictor of visual acuity in eyes with center-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol. 2014;132:1309-1316.

Sun JK, Radwan SH, Soliman AZ, Lammer J, Lin MM, Prager SG, Silva PS, Aiello LB, Aiello LP. Neural retinal disorganization as a robust marker of visual acuity in current and resolved diabetic macular edema. Diabetes. 2015;64:2560-2570.

Radwan SH, Soliman AZ, Tokarev J, Zhang L, van Kuijk FJ, Koozekanani DD. Association of disorganization of retinal inner layers with vision after resolution of center-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol. 2015;133:820-825.

Nicholson L, Ramu J, Triantafyllopoulou I, Patrao NV, Comyn O, Hykin P, Sivaprasad S. Diagnostic accuracy of disorganization of the retinal inner layers in detecting macular capillary non-perfusion in diabetic retinopathy. Clin Exp Ophthalmol. 2015;43:735-741.