ÖZET
Multipl skleroz (MS), santral sinir sisteminin kronik enflamatuvar demiyelinizan bir hastalığıdır. On iki yıldır MS tanısı olan 40 yaşındaki kadın hasta, sağ gözde yaklaşık 1 aydır bulanık görme ve uçuşan cisimcikler şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Yedi yıldır interferon β-1a tedavisiyle takip edilmekte olan olgudaki intermedier üveit ve retinal periflebit tablosunun seyri paylaşılmıştır.
Giriş
Multipl sklerozlu (MS) olgularda en sık görülen oküler bulgu optik nevrit iken, klinik tabloya %0,4 ile %26,9 arasında değişen oranlarda üveit eşlik edebilir. Üveit 20-50 yaş arası kadınlarda daha sık görülmekle birlikte, kronik seyirli olup uzun süreli görsel prognozu genellikle iyidir. MS’de en sık görülen üveit şekli olan intermediyer üveit, vitreus kondensasyonu, pars planada ve periferik retinada kartopu benzeri yapıların varlığı ile karakterizedir. Yüzde 5-36 sıklıkla enflamatuvar hücrelerin birikimi sonucu vasküler kılıflanma ve eksüdasyonla seyreden retinada periflebit tablosu görülebilmektedir.1 Retina venlerinin kılıflanması ile MS arasındaki ilişki ilk kez Rucker2 tarafından 1944 yılında tanımlanmıştır. Rucker2 özellikle koroidit olmadan sadece periflebit bulunan durumlarda görülen retinal vaskülitin hafif, geçici ve asemptomatik olarak seyrettiğini bildirmiştir.Günümüzde MS’in uzun süreli tedavisinde interferon beta-1a (İFN-β-1a) (kas içi ve deri altı formu), İFN-β-1b, glatiramer asetat, natalizumab ve mitoxantrone gibi ilaçlar kullanılmakta ve hastalığın seyri üzerinde olumlu etki yapmaktadırlar. İFN-β’nın MS’de atak oranını azalttığı ve hastalık progresyonunu yavaşlattığı klinik çalışmalarla gösterilmiştir. İFN’lerin ayrıca immün sistemi baskılayıcı antienflamatuvar etkileri de bulunmaktadır. İFN-β, T hücre aktivasyonunu baskılayarak proenflamatuvar sitokin üretimi ve antijen sunumunu engellemektedir. Ayrıca santral sinir sistemine lenfosit göçünü önleyerek immünmodülatuvar etki göstermekte, bu sayede demyelinizasyonu engelleyerek MS atak sıklığı ve şiddetini azaltmaktadır.3
Case Report
A 40-year-old female patient presented to our clinic with complaints of blurred vision and floaters in the right eye for 1 month. She had a 12-year history of MS and had been treated with intramuscular IFN-β-1a (Avonex® 30 µg [6 million IU]) once a week for the previous 7 years. Her visual acuity was measured as 1.0 in both eyes using the Snellen chart. Her pupils were isochoric and a relative afferent pupillary defect was observed in her right eye. In the Farnsworth-Munsell 40 Hue test, her color vision was 18/40 in the right eye and 26/40 in the left eye. Slit-lamp examination of the anterior segment of both eyes was normal and no inflammation was observed. Intraocular pressure was 15 mmHg in the right eye and 16 mmHg in the left as measured by Goldmann applanation tonometry. Ophthalmoscopic examination revealed vitritis (+1), widespread perivenous sheathing in the peripheral retina, and exudation in both eyes, but more pronounced in the right eye (Figure 1). On fundus fluorescein angiography (FFA) of the right eye, staining around the major arc and hyperflorescence due to minimal vascular leakage in the perivenous segments were observed; FFA in the left eye revealed staining of the vessel walls of the inferior temporal vein branches (Figure 2).On pattern visual-evoked potential (pVEP) analysis, the p100 latency and amplitude were 112.20 ms and 12.3 µV in the right eye, 117.60 ms and 12.3 µV in the left eye, respectively (Figure 3). Localized visual field defects were observed in the right eye on automatic static perimetry (Octopus 500), while the left eye was normal. Cranial magnetic resonance imaging revealed multifocal demyelinating plaques in the periventricular area (Figure 4). The patient had perfect visual acuity (1.0) in both eyes, so she was advised to continue systemic IFN-β-1a without additional ophthalmologic treatment. She was followed for two years and was clinically stable; at last examination her vision was perfect (1.0) in both eyes. Slit-lamp examination revealed (+1) cells in the anterior vitreous of both eyes. Perivenous sheathing and snowball-like exudations were observed in the anterior quadrants of both eyes during fundoscopic examination. On follow-up FFA, persistent perivenous staining and minimal vascular leakage were observed. Macula edema was not apparent in either eye on optic coherence tomography (OCT) and the retinal nerve fiber layer at the optic disc appeared normal (Figure 5).
Olgu Sunumu
Kırk yaşında kadın hasta yaklaşık bir aydır sağ gözde bulanık görme ve uçuşan cisimcikler yakınması ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünden 12 yıldır MS tanısı ile takip edildiği 7 yıldır İFN-β-1a [Avonex® 30 µg (6 milyon IU)] 1x1 İM (haftada bir) tedavisi aldığı öğrenildi. Görme keskinliği Snellen eşeli ile her iki gözde 1,0 (tam) olarak ölçüldü. Pupillalar izokorik olup, sağ gözde rölatif afferent pupillar defekt mevcuttu. Renk görmesi Farnsworth-Munsell 40 Hue testiyle sağ gözde 18/40, sol gözde 26/40 düzeyindeydi. Biyomikroskopide bilateral ön segment muayenesi normaldi ve enflamasyon izlenmedi. Göz içi basınçları Goldmann aplanasyon tonometrisiyle sağda 15 mmHg, solda 16 mmHg olarak ölçüldü. Oftalmoskopik muayenede sağda daha fazla olmak üzere her iki gözde vitritis (+1), periferik retinada yaygın perivenöz kılıflanma ve eksüdasyonlar izlendi (Resim 1). Fundus floresein anjiyografide (FFA) sağ gözde majör ark çevresindeki venlerde boyanma, perivenöz segmenter minimal vasküler sızıntıya ait hiperfloresans, sol gözde ise alt temporal ven dallarında damar duvarı boyanması izlendi (Resim 2).Patern görsel uyarılmış potansiyel (pGUP) incelemesinde; sağ gözde p100 latansı 112,20 ms, p100 amplitüdü 12,3 µV, sol gözde ise 117,60 ms/12,3 µV olarak ölçüldü (Resim 3). Otomatik statik perimetride (Octopus 500) sağ gözde lokalize görme alanı defektleri görülürken, sol göz normaldi. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede periventriküler alanda multifokal demyelinizan plaklar izlendi (Resim 4). Her iki gözde görme keskinliklerinin 1,0 (tam) olması nedeniyle, göze yönelik olarak tedavi başlanmayan hastaya sistemik İFN-β-1a tedavisine devam etmesi önerildi. İki yıl boyunca takip edilen ve kliniği stabil seyreden hastanın son muayenesinde görmeleri her iki gözde 1,0 (tam) olarak saptandı. Biyomikroskopik muayenesinde bilateral ön vitrede (+1) hücre izlenen hastanın fundoskopisinde her iki gözde alt kadranda perivenöz kılıflanma ve kar topu görünümünde eksüdasyonlar gözlendi. Kontrol FFA’sında her iki gözde perivenöz boyanma ve minimal vasküler sızıntının devam etmekte olduğu görüldü. Optik koherens tomografide (OKT) bilateral maküla ödemi izlenmedi ve optik disk başında retina sinir lifi tabakası normal olarak gözlendi (Resim 5).
Tartışma
MS’li hastalarda ön üveit, pars planit veya retinal vaskülit gibi oküler enflamasyon bulguları görülebilir. Periflebit MS’in aktif olduğu durumlarda daha sık gözlenmektedir ve perivenöz enflamasyona bağlı FFA’da sızıntı izlenebilmektedir.4 Yılmaz ve ark.5 her iki gözde iridosiklit ve retinal periflebiti olan MS tanılı bir hasta bildirmişler ancak FFA’da perivenöz sızıntıyı gösterememişlerdir. Bizim olgumuzda yapılan FFA’larda perivenöz sızıntı görülmesi inflamasyonun çok şiddetli olmasa da aktif olduğunu düşündürmüştür.Olgumuzda sağ gözde saptanan rölatif afferent pupiller defekt mevcudiyeti, her iki gözde renk görmede bozulma ve pGUP testinde p100 latansında anlamlı uzama olması, geçirilmiş optik nevrit atağı ve optik sinir demyelinizasyonu lehine olarak değerlendirilmiştir.İFN’nin MS’li hastalarda oküler enflamasyonu azaltıcı etkisi bulunmaktadır. Özellikle arka segmentte vasküler sızıntıyı azaltarak maküla ödeminin gelişmesini önleyici etkisi olduğu bildirilmiştir. Okada ve ark.6 yaptıkları hayvan çalışmasında deneysel olarak otoimmün uveoretinit oluşturulan sıçanlarda İFN uygulamasının oküler enflamasyonu azaltmada etkili olduğunu klinik ve histopatolojik olarak göstermişlerdir.MS ve üveitin birlikte olduğu durumlarda tedavi yaklaşımı hakkında çok fazla çalışma mevcut değildir. Becker ve ark.7 on üç hastalık olgu serilerinde İFN-β-1a’nın üveitle birlikte olan MS hastalarında göz içindeki aktiviteyi baskılamada ve görme keskinliğini korumada etkili olduğunu belirtmişlerdir. Yine ülkemizde yapılan bir çalışmada MS’ye bağlı üveiti olan ve İFN-β-1a tedavisi alan 8 olguluk bir seride görme keskinliğinin büyük oranda korunduğu, MS atak sıklığı ve ciddi komplikasyon gelişme olasılığının azaldığı bildirilmiştir.8 Bizim olgumuzda da 7 yıl boyunca kullanılan sistemik İFN-β-1a tedavisi ile retinal periflebit ve intermedier üveit bulguları kontrol altında olup, görme keskinliği 2 yıl boyunca korunabilmiş, ayrıca makula ödemine de rastlanmamıştır.Wakefield ve ark.9 uzun süreli immünomodülatuvar bir tedavi almayan 5 MS’li olguda, görme keskinliğinde ciddi azalma ve kistoid maküla ödemi gelişimi ile karakterize üveit atağının tedavisinde ancak 7 gün boyunca yüksek dozda (1 g/gün) verilen intravenöz pulse metilprednizolon tedavisi ile görme keskinliğinin korunabildiği ve oküler enflamasyonun baskılanabildiğini bildirmişlerdir.Glatiramer asetat kullanılan MS’li bir olguda retinal vaskülit tablosunun çok daha ağır seyrettiği ve oluşan retinal neovaskülarizasyonun ve preretinal hemorajinin regresyonu için panretinal fotokoagülasyon yapılmak zorunda kalındığı bildirilmiştir.10İFN tedavisi ise hem oküler enflamasyon oluşmadan önceki antienflamatuvar etkileri sayesinde üveit atağının daha iyi prognozlu seyretmesini sağlamasıyla, hem de sistemik kortikosteroidlere göre yan etki güvenilirliği açısından daha avantajlı bir tedavi seçeneği gibi gözükmektedir.
Sonuç
MS’de intermedier üveit ve retinal periflebit gibi oküler enflamasyonlar görülebilir. İFN kullanan olgularda oküler enflamasyon hafif ve asemptomatik seyredebilmekte, göze yönelik olarak ek tedavi gerektirmeden görme keskinliği korunabilmektedir.EtikHasta Onayı: Alınmıştır.Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.Yazarlık KatkılarıCerrahi ve Medikal Uygulama: Şeref Kinyas, Konsept: Şeref Kinyas, Dizayn: Şeref Kinyas, Haluk Esgin, Veri Toplama veya İşleme: Şeref Kinyas, Analiz veya Yorumlama: Şeref Kinyas, Haluk Esgin, Literatür Arama: Şeref Kinyas, Yazan: Şeref Kinyas.Çıkar ÇatışmasıYazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.Finansal DestekYazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
