ÖZET

Yirmi dokuz yaşında, gece bekçisi olarak çalışan, görmede ani azalma, kızarıklık ve sol gözde sulanma şikayeti ile başvuran erkek olguyu sunuyoruz. Hasta anamnezde travma öyküsü olmadığını söyledi ve 8 yıl önce bir “göz yaralanmasına” bağlı sağ gözde enükleasyon olması nedeniyle mevcut kliniği ile geçmiş öyküsü arasında ilişki olduğu düşünüldü. İlk muayenede görme keskinliği 20/200 ve göz içi basıncı (GİB) 10 mmHg olarak ölçüldü. Biyomikroskobik muayenesinde 1 mm inferonazal kornea lezyonu, aynı kadranda lokalize lens opasitesi ve kortikal materyalin posterior ekstrüzyonu ve ekstansiyonu dikkat çekti. Ekografide ön vitreusta hiperekojen materyal ve arka kapsüler lens kesesinde rüptür izlendi. İntraoküler yabancı cisim saptanmadı. Topikal anti-enflamatuvar ve sikloplejik tedavi başlandı. Görmede parsiyel iyileşme ve GİB’sinde artış sağlandı. Ön kamarada orta düzeyde enflamatuvar reaksiyon izlendi ve arka subkapsüler katarakt geliştiği görüldü. Pars plana vitrektomi ve lensektomi yapıldı. Ameliyat ve iyileşme sürecinden sonra kontakt lens ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/15 idi. Hasta 6 yıl boyunca takip edildi. Bu süre zarfında yeni kornea lökomu, sızıntılı kornea yaraları, hipotoni, koroidal katlantılar ve koroid dekolmanı gibi çeşitli yeni bulgularla 6 kez başvurdu ve her seferinde görme keskinliğinde tam iyileşme sağlandı. Oküler yaralanma ve kendine zarar verme olgularının bir kısmı psikiyatrik bozukluklar ile ilişkili bulunmuştur. Hasta bunu reddettiği halde, madde bağımlılığı nedeniyle yaralanmaları kendisinin yaptığından şüphelenildi. Psikiyatriye defalarca sevk edilmesine rağmen başarılı olunamadı. Ancak, yaşamı tehdit edebilecek komplikasyonlar gelişebilir; bu nedenle bu gibi hastaların psikiyatriye sevk edilmesi gerekmektedir.

Giriş

Literatürde kendine zarar verme sonucu gelişen göz yaralanması konusunda az sayıda olgu bulunmaktadır. Genellikle ödipizm^1,2 olarak adlandırılan kişinin kendine enükleasyon yapması insidansının yılda 30 milyonda 1 olduğu tahmin edilmektedir. Kendi gözüne zarar verme dini inançlar (Mathew 5:29’da bahsedildiği gibi) ve suçluluk duygusu ile ilişkilendirilmiştir.^2,3 Kendi gözüne zarar verme, genellikle şizofreniye bağlı psikotik epizodlar sırasında meydana gelebilir. Ayrıca madde kullanımının, duygudurum bozuklukları ve diğer organik hastalıklarda da görülebildiği bildirilmiştir.^1,2,3

Case Report

A 29-year-old Hispanic man employed as a night watchman presented for the first time complaining of acute red, tearing left eye with decreased vision. Recent eye trauma was denied. Personal past ophthalmologic history was relevant for right eye enucleation 8 years prior due to an unspecified “eye injury” with no available medical records. Past medical history was non-relevant. On examination, visual acuity was 20/200. A 1-mm self-sealing inferonasal corneal wound was noted with a small, localized lens opacity and posterior extrusion of cortical material in the same quadrant. Intraocular pressure (IOP) was 10 mmHg. Funduscopic examination was normal with no intraocular foreign body. Echography confirmed a posterior lens capsule rupture with cortical material in the anterior vitreous and no foreign body (Figure 1a). Topical anti-inflammatory and cycloplegic medication was initiated. After 1 week, vision improved to 20/50. A posterior subcapsular cataract developed with moderate anterior chamber inflammatory reaction and IOP of 25 mmHg. Lens-induced glaucoma was diagnosed and pars plana vitrectomy with lensectomy was performed without complications. No intraocular lens was implanted due to the ambiguity in the pathogenesis of the injury. Visual acuity of 20/25 with contact lens aphakic correction was achieved 2 weeks after surgery.

Two years passed uneventfully, until the patient presented with a small intrastromal perilimbal culture-negative corneal abscess. It was thought to be contact-lens related and treated with topical antibiotics. After recovery, visual acuity was 20/15 with a new contact lens. He was seen again 4 months later complaining of sudden decrease in visual acuity. On examination, visual acuity was 20/200 and IOP was low. Corneal leukomas from previous injuries were observed. No open wound was found. Funduscopic examination revealed an inferior choroidal fold (Figure 1b), 360º choroidal detachment and mild disc edema. He was treated with systemic prednisone, topical steroid and cycloplegic, with full recovery of vision. Three new, small, inferior, partial-thickness corneal leukomas were found in a routine 1-year follow-up visit. He firmly denied any traumatic events.

After 12 months, the patient was seen again reporting sudden vision loss. A Seidel-positive central corneal wound (Figure 1c) with a mild anterior chamber inflammatory reaction and a small iris wound in the superotemporal quadrant were documented. No intraocular foreign body was found. Antibiotics, anti-inflammatory medication, and a soft contact lens were prescribed. The episode resolved with vision returning to 20/15. At this point, repeated self-induced injuries were suspected. A psychiatric evaluation was insisted on but never done.

Nine months later, the patient was found unconscious due to acute alcohol intoxication. When he regained consciousness, he immediately started complaining of decreased vision. A complete examination was performed and a new corneal wound was found. In this visit, the patient admitted to frequent alcohol abuse. In the last visit, 8 corneal wounds were documented (Figure 1d). The patient never acknowledged the probable self-inflicted nature of the wounds. Psychiatric consultation was insisted upon on several occasions, but was never carried out. He was lost to follow-up after 6 years as shown in the timeline (Figure 2).

Olgu Sunumu

Gece bekçisi olarak çalışan 29 yaşında Hispanik bir erkek ilk olarak sol gözde görmede azalmanın eşlik ettiği akut kırmızı göz ve sulanma şikayetiyle başvurdu. Hasta yakın zamanda göz travması geçirdiğini kabul etmedi. Hastanın oftalmolojik öyküsünde; 8 yıl önce bilinmeyen bir “göz yaralanması” ile meydana gelen sağ gözün enükleasyonu öyküsü vardı ancak tıbbi kayıtları mevcut değildi. Hastanın tıbbi öyküsünde mevcut klinik ile ilişkili bir özellik yoktu. Muayenesinde görme keskinliği 20/200 seviyesindeydi. Kendi kendine kapanan 1 mm çapında inferonazal kornea yarası ile aynı kadranda küçük, lokalize lens opasitesi ve kortikal materyalin posterior ekstrüzyonu dikkati çekti. Göz içi basıncı (GİB) 10 mmHg idi. Funduskopik muayenesinde intraoküler yabancı cisim saptanmadı. Ekografide lens arka kapsülünde rüptür olduğu, ön vitreusta kortikal materyal bulunduğu ve yabancı cisim olmadığı tespit edildi (Şekil 1a). Topikal anti-enflamatuvar ve sikloplejik tedavi başlandı. Bir hafta sonra görme 20/50’ye yükseldi. Ön kamarada orta derecede enflamatuvar reaksiyonun eşlik ettiği arka subkapsüler katarakt gelişti ve GİB 25 mmHg idi. Lens kaynaklı glokom tanısı konuldu ve komplikasyon gelişmeden pars plana vitrektomi ve lensektomi yapıldı. Yaralanmanın patogenezindeki belirsizlik nedeniyle göz içi lens implante edilmedi. Ameliyattan 2 hafta sonra afakik kontakt lens düzeltmesi ile 20/25 görme keskinliğine ulaşıldı.

Hasta küçük bir intrastromal, perilimbal, kültür negatif kornea apsesi ile başvurana kadar iki yıl olaysız geçti. Kontakt lens kaynaklı olduğu düşünüldü ve topikal antibiyotiklerle tedavi edildi. İyileştikten sonra yeni kontakt lens ile görme keskinliği 20/15 idi. Hasta 4 ay sonra görme keskinliğinde ani azalma şikayeti ile tekrar başvurdu. Muayenesinde görme keskinliği 20/200 ve GİB düşüktü. Daha önce geçirilmiş yaralanmalara bağlı kornea lökomları izlendi. Açık yara saptanmadı. Funduskopik muayenede alt koroidal katlantı (Şekil 1b), 360º koroidal dekolman ve hafif disk ödemi izlendi. Hastaya sistemik prednizon, topikal steroid ve sikloplejik tedavi verilerek tam iyileşme sağlandı. Rutin 1 yıllık izlemde 3 adet yeni, küçük, inferior, parsiyel kalınlıkta kornea lökomu saptandı. Hasta travma öyküsünü kesinlikle reddetti.

Hasta 12 ay sonra tekrar ani görme kaybı şikayeti ile başvurdu. Ön kamarada hafif enflamatuvar reaksiyonun eşlik ettiği santral korneada Seidel pozitif lezyon (Şekil 1c) ve üst temporal kadranda küçük bir iris lezyonu görüldü. İntraoküler yabancı cisim saptanmadı. Hastaya antibiyotik ve anti-enflamatuvar ilaçlar ile birlikte yumuşak kontakt lens reçete edildi. Bu epizottan sonra görme 20/15’e döndü. Bu noktada hastanın kendini tekrar tekrar yaraladığından şüphelenildi. Psikiyatrik değerlendirmede ısrar edildi ancak gerçekleşmedi.

Hasta 9 ay sonra akut alkol zehirlenmesi nedeniyle baygın bulundu. Bilinci yerine geldiğinde, hemen görmede azalmadan şikayet etmeye başladı. Tam muayene yapıldı ve yeni bir kornea yarası bulundu. Bu muayenede hasta sık sık alkol kötüye kullanımı olduğunu kabul etti. Son izlemde 8 kornea yarası görüntülendi (Şekil 1d). Hasta, lezyonların kendisi tarafından yapıldığını kesinlikle kabul etmedi. Psikiyatrik konsültasyon için birçok kez ısrar edildi, ancak hiçbir zaman gerçekleştirilemedi. Zaman çizelgesinde gösterildiği gibi 6 yıldan sonra kontrollere gelmemiştir (Şekil 2).

Tartışma

Açıklanamayan göz yaralanmaları, özellikle tekrarlandığında, hastanın kendine zarar veriyor olabileceğini ve/veya istismar olasılığını akla getirmelidir. Bugüne kadar, oküler yaralanma ve kendini kesme olgularının çoğu psikiyatrik bozukluklar ile ilişkili bulunmuştur. Bu davranış psikotik belirtiler(şizofreni ile ilişkili), obsesif kompülsif spektrum bozuklukları, bedensel dismorfik bozukluklar, affektif bozukluklar (bipolar ve psikotik depresyon) ve travma sonrası stres bozuklukları olmak üzere birçok psikiyatrik hastalık ile ilişkilendirilmiştir.⁵

Toplumda psikotik belirtilerin görülme sıklığı değişkendir ve erkeklerde daha yüksektir.² İlk belirtilerin ortaya çıktığı ortalama yaş 25 (±10) yıldır.² Madde kaynaklı psikotik semptomlar en yaygın olarak fensiklidin, liserjik asit dietilamid, kokain, esrar ve amfetamin kullanımıyla ilişkilidir, ancak alkolün kötüye kullanımı ile de ilişkilendirilmiştir.^1,3 Hastamızda olasılıkla bir primer psikotik bozukluk olsa da, davranışının en olası tetikleyicisi alkolü kötüye kullanımıydı.

Madde kaynaklı psikotik belirtiler intoksikasyon ve yoksunluk evreleri ile ilişkili olabilir. Çoğunlukla işitsel ve görsel halüsinasyonlar görülür ve transient olma eğilimindedirler.⁴ Deliryum tremens sendromunun bir parçası olarak alkol kullanımına bağlı psikotik belirtiler yoksunluk döneminde daha sık görülür.⁵

Psikotik belirtilerin en önemli nedenlerinden biri olan şizofreni oküler kendini yaralama ile ilişkili bulunmuştur. Şizofreni, pozitif ve negatif semptomların sinsi ve kademeli olarak ortaya çıkması, düzensiz davranış, yargı eksikliği ve bilişsel işlevlerde azalma ile karakterizedir. Pozitif semptomlar genellikle kendine zarar verme sanrıları, mistik büyü temaları ve cezalandırıcı, saldırgan veya düzensiz olabilecek halüsinasyonlardan oluşur. Bazen, bu halüsinasyonlar sonucunda kendine zarar verme veya mutilasyon görülebilir. Hastanın yaşı, cinsiyeti ve yaralanmaların özellikleri göz önüne alındığında, hastanın madde bağımlılığı ile ilişkili psikotik ataklar geçiriyor olma olasılığı yüksektir. Diğer gözünün de aynı şekilde kaybedilmiş olması muhtemeldir.

Hastanın kendisi tarafından yapılan oküler yaralanmalar retina dekolmanı, endoftalmi, optik kiazmada hasar, sempatik oftalmi, menenjit, subaraknoidkanama³, beyin omurilik sıvısı kaçağı ve hipofiz fonksiyon kaybı gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir.⁵ Göz hekimleri, bu hastaların belirlenmesinde ve hastaların ihtiyaç duydukları multidisipliner tedaviyi almalarına yardımcı olarak görme kaybı, kendine zarar verme ve ölümü önlemede benzersiz bir konumda olabilirler. Risperidon, olanzapin veya aripiprazol gibi psikotik semptomların tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar tercih edilmektedir. Bazı olgularda kendine zarar verme ve/veya mutilasyon, hastanın yaşamsal fonksiyonlarını veya yaşamını tehdit ettiğinde hasta ve yakınlarının güvenliğini sağlamak için hastanın hastaneye yatırılması endikedir.^2,4

Hasta Onayı: Hasta, olgu raporunun yazılmasına onay vermiştir.