ÖZET

Amaç:

Keratokonus hastalarında mini-skleral lensin görsel performansını ve lens uyumunu optik koherens tomografi (OKT) ile değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

Yirmi dört keratokonus hastasının 29 gözüne mini-skleral lens (Esclera; Mediphacos Ltd., Belo Horizonte, Brezilya) uygulandı. Başlangıç uyumunun değerlendirilmesinde, deneme lensleri kullanıldı. Lens uyumu, floresein paterni ve ön segment OKT (RTVue, Optovue Inc., Fremont, CA) görüntülemesi ile değerlendirildi. Lens uygulandıktan 30-45 dakika sonra korneal-limbal açıklık ve periferik yerleşim bölgesinin uyumunu içeren lens uyum parametreleri, OKT ile değerlendirildi. Lens uygulamasının öncesinde ve sonrasında; yüksek ve düşük kontrastlı görme keskinliği (GK), konfor, görmenin subjektif performansı (5 puanlı Likert skalası) ve genel memnuniyeti [100 mm görsel analog skalası (GAS)] değerlendirildi.

Bulgular:

Lens uygulaması sonrasında; ortalama desimal yüksek kontrastlı GK (en iyi düzeltilmiş gözlükle GK: 0,40±0,14 vs skleral lens ile GK: 0,93±0,12 p<0,0001) ve ortalama düşük kontrastlı GK’deki (en iyi düzeltilmiş gözlükle GK: 0,60±0,24 vs skleral lens ile 1,15±0,18, p<0,0001) artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. Ortalama santral korneal açıklık 120,7±24,5 μm idi. Keratometrik değerler ile skleral lensin sagital derinliği arasında korelasyon görülmedi. Başarılı uyum için gereken ortalama lens deneme sayısı 2,2 lens (aralık: 1-8) idi. Hastalar lens ile yüksek skorda konfor (ortalama skor: 4,69; aralık: 4-5), görme (ortalama skor: 4,62; aralık: 3-5) ve genel memnuniyet (ortalama GAS skor: 88,1; aralık: 70-100) bildirdi.

Sonuç:

Keratokonus hastalarında, mini-skleral lens ile yüksek ve düşük kontrastlı GK değerlerinde artış ve yüksek hasta memnuniyeti sağlandı. Ön segment OKT görüntülemesi, lens uyumunun değerlendirilmesini kolaylaştırdı.

Giriş

Keratokonus hastalarının görsel fonksiyonlarını artırmak için optik düzeltme yöntemleri kullanılmaktadır. Hastalık progresyonu, kompleks optik aberasyonlara yol açmaktadır.^1,2 Sert kontakt lensler, bu aberasyonların azaltılmasında kullanılabilir.³ Ancak sert kontakt lenslerin optik yararları olmasına rağmen her hastaya uygulanamayabilir. Daha ileri olgularda korneada artan düzensizlik nedeniyle oluşan lens desantralizasyonu, korneada skar oluşumu ve hasta konforsuzluğu önemli problemlerdir.⁴ Günümüzde skleral kontakt lensler; özellikle diğer lens seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda, cerrahinin önlenmesi veya geciktirilmesinde kullanılabilecek iyi bir seçenektir.⁵ Skleral kontakt lens ile kornea arasında oluşan gözyaşı film rezervuarı; düzensiz kornealarda optik nötralizasyon, oküler yüzey hastalıklarında kornea hidrasyonu, yüksek optik kalitede görme ve terapötik uygulamalara olanak sağlar.^6,7,8

Skleral kontakt lens uygulamalarında en önemli nokta; lensin, kornea ve limbus üzerinde açıklık bırakarak, konjonktiva üzerinde bası veya kenar kalkıklığı oluşturmadan, skleral kontüre paralel olarak yerleştirilmesidir. Skleral kontakt lens uygulamaları, sagital yükseklik temeline dayalı olması ile diğer lens uygulamalarından ayrılır. Kullanılan lensin materyal ve tasarımına göre 100 ile 400 µm arasında değişen santral açıklık değerleri önerilir.⁹ Merkezden limbal alana kadar olan her bir meridyen için açıklık miktarını kantitatif olarak belirlemede, ön segment optik koherens tomografi (OKT) bize değerli bilgiler verir.¹⁰ OKT ile uyumun değerlendirilmesi ile daha az deneme lensi kullanılarak daha iyi lens uyumu ve konfor elde edilebilir.¹¹ Bu çalışmanın amacı, keratokonus hastalarında mini-skleral lensin görsel performansını ve lens uyumunu OKT ile değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya mini-skleral kontakt lens (Esclera; Mediphacos Ltd., Belo Horizonte, Brezilya) uygulanan 24 keratokonus hastasının 29 gözü dahil edildi.

Başlangıç uyumunun değerlendirilmesinde deneme lensleri kullanıldı. Skleral kontakt lens uygulanırken dikkat edilmesi gereken hususlar;⁹

1. Skleral lens, limbusu 2 mm geçmelidir.

2. Korneaya temas etmeyen minimum sagital değer sağlanmalıdır. Eğer apikal yüzeye temas varsa sagital değer artırılmalıdır (kornea ile olan mesafe en az 100 mm) olmalıdır (Şekil 1).

3. Lens kenarları kontrol edilmelidir. Skleradan fazla kalkık veya sıkı olmamalıdır (Şekil 2a, b).

4. Lens üzerinden sonuç refraksiyonu değerlendirilmelidir.

Lens uyumu, floresein paterni ve ön segment OKT (RTVue, Optovue Inc., Fremont, CA) görüntülemesi ile değerlendirildi. Lens uygulandıktan 30-45 dakika sonra korneal açıklık, limbal açıklık ve periferik yerleşim bölgesinin uyumunu (konjonktival bası ve damarlarda soluklaşma ve lens kenar kalkıklığının olmaması) içeren lens uyum parametreleri OKT ile değerlendirildi. İdeal periferik uyum Şekil 3’te gösterilmiştir.

Tüm hastalara tam oftalmolojik muayene yapıldı. Yüksek kontrastlı görme keskinliği (GK); standart Snellen eşeli ile ondalık olarak 6 metre mesafeden ölçüldü. Düşük kontrastlı GK; Pelli-Robson Testi (Vision Chart v 1.3.0 CSO, Floransa, İtalya) ile 3 metre uzaklıktan ölçüldü.¹² Değişken boyutlarda ve kontrastlarda optotip kullanılarak oluşturulan Pelli-Robson Testi, her üçlünün aynı kontrasta sahip olduğu 16 harf üçlüsünden oluşmaktadır. Kontrast, her üçlü arasında 0,15 logCS azalmaktadır. Topografik ölçümler, Scheimpflug kameralı sistem (Pentacam; Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Almanya ) ile yapıldı. Düz meridyen (K1), dik meridyen (K2) ve maksimum keratometrik değer (Kmaks) diyoptri (D) olarak kaydedildi. Keratokonus evrelemesi için Amsler-Krumeich sınıflandırma sistemi kullanıldı.¹³ Lens uygulamasının öncesinde ve sonrasında; yüksek ve düşük kontrastlı GK, konfor ve görmenin subjektif performansı (5 puanlı Likert skalası) ile genel memnuniyet [100 mm görsel analog skala (GAS)] değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

Elde edilen veriler SPSS 21,0 (Statistical Package for the Social Sciences, IBM Corp., Armonk, NY) kullanılarak değerlendirildi. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Skleral lens öncesi ve sonrası parametreler, Wilcoxon testi kullanılarak değerlendirildi ve p değeri <0,05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Keratometrik değerler ile sagital derinlik arasındaki uyumluluk, Spearman korelasyon testi kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmaya yaş ortalaması 25,2±5,9 (aralık: 17-36) olan 10 erkek ve 14 kadın dahil edildi. Preoperatif ortalama keratometri değerleri; K1: 45,97±2,01 (41,20-50,20) D, K2: 50,08±3,51 (43,10-60,30) D ve Kmaks: 57,51±5,18 (48,60-69,80) D olarak saptandı. Gözlerin %72,4’ü, evre 3 (%55,2) ve evre 4 (%17,2) keratokonus idi. Yüksek ve düşük kontrastlı GK skleral lens ile anlamlı olarak artmıştır (p<0,0001) (Şekil 4). OKT ile ölçülen ortalama santral korneal açıklık 120,7±24,5 µm’dir. Keratometrik değerler ile skleral lensin sagital derinliği arasında korelasyon görülmedi (Tablo 1). Başarılı uyum için gereken ortalama lens deneme sayısı 2,2 lens (aralık: 1-8) idi. Skleral kontakt lens uygulaması sonrası; yüksek skorda konfor (Likert skoru ortalaması: 4,69; aralık: 4-5) ve görme (Likert skoru ortalaması: 4,62; aralık: 3-5) elde edildi. Genel memnuniyet sorgulandığında ise GAS skoru: 88,1 (aralık: 70-100) olarak saptandı.

Tartışma

Gaz geçirgen sert kontakt lensler, keratokonusun görsel rehabilitasyonunun sağlanmasında uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ancak ileri evre keratokonus olgularında, ön korneadaki düzensizlik nedeniyle santralizasyon problemleri ve uygulama zorlukları mevcuttur. Bu nedenle skleral kontakt lensler, diğer tedavilere yeterli cevabın alınamadığı çok çeşitli kornea bozukluklarının görsel rehabilitasyonu ve yönetimi için başarıyla kullanılabilirler. Skleral kontakt lenslerin ana endikasyonu, özellikle keratokonus ve kornea nakli sonrası düzensiz bir kornea yüzeyini optik olarak düzeltmesidir.^5,14 Daha önce yapılmış çalışmalarda %91 keratokonus hastasında 20/40 veya daha iyi görsel sonuçlar bildirilmiştir.^1,15,16 Çalışmamızda ise hastaların skleral lens ile görme keskinliği 0,9±0,1’dir. Hastaların %72,4’ü evre 3 ve evre 4 keratokonus idi ve korneal skarları bulunmamaktaydı. Bu nedenle skleral lens uygulaması sonrası yüksek GK elde edildi.

Skleral kontakt lenslerin bazı uygulama zorlukları kullanımlarını sınırlandırabilir. Bu zorluklar; diğer lenslere göre daha geniş çaplı olması, lenslerin takılmasının zaman alması ve maliyetli olmasıdır. Klinik tecrübelerimiz; standart deneme setlerinin kullanımı ile skleral lens uygulamasının, korneal veya korneo-skleral sert lenslerin uygulanmasına benzer veya daha kolay olabileceğini gösterdi. Başarılı uygulama için ortalama lens deneme sayımız 2’dir. Çalışmamızın sonuçları ile benzer şekilde literatürde lens deneme sayısı 2 ile 3,2 arasında değişmektedir.^1,17,18

OKT görüntüleme; deneme lensi seçimini, kontakt lens uyum değerlendirmesini doğru şekilde ölçerek ve lens uygulamasına bağlı oluşan oküler komplikasyonları önleyerek, modern skleral kontakt lens uygulamasını geliştirmiştir. Ön segmentin yüksek çözünürlüklü görüntülenmesi aynı zamanda kornea ve sklera morfolojisi ve fizyolojisi hakkında daha geniş bilgiler sunmuştur. OKT ile santral açıklığın ölçümü, zaman içinde oluşan çökmelerin miktarını objektif olarak belirlememize olanak sağlamıştır.¹⁹ Aynı zamanda uygulama sırasında OKT kullanılması, periferik kenar uyumunun değerlendirilmesine ve santral açıklığın objektif olarak ölçülmesine olanak sağlamıştır.¹⁰ Çalışmamızda ön segment OKT, hem santral açıklığın ölçülmesinde (120 µm) hem de kenar uyumunun görüntülenmesinde kullanılmıştır. Keratokonus hastalarında kontakt lens uygulaması öncesi alınan topografik değerler lens seçiminde yol gösterici olabilmektedir. Çalışmamızda ölçülen topografik değerler ile lensin sagital yükseklik değerleri arasında korelasyon saptanmadı. Bu nedenle topografik veri yokluğunda da skleral kontakt lensler başarı ile uygulanabilir.

Skleral kontakt lenslerin; desteğini skleradan alması ve korneaya temas olmadan uygulanması nedeniyle gaz geçirgen sert kontakt lenslere kıyasla daha konforlu olması beklenmektedir. Yan ve ark.¹⁸ yaptıkları çalışmada; hastaların %91’i gün içinde 10 saatlik lens kullanımını konforlu olarak bildirmişlerdir. Hasta memnuniyetinin değerlendirildiği diğer bir çalışmada; %78,9 konfor, %78,2 görsel kalite ve %87,7 genel memnuniyet bildirilmiştir.²⁰ Bizim çalışmamızda; hastalar yüksek skorda konfor, (%93,8), görme keskinliği, (%92,4) ve genel memnuniyet (%88,1) bildirmişlerdir.

Sonuç

Sonuç olarak; skleral kontakt lensler, keratokonus hastalarında optik rehabilitasyonun ve yüksek hasta konforunun sağlanmasında önemli bir seçenektir. OKT kullanımı, geleneksel kontakt lens uygulama yöntemleri için değerli bir yardımcıdır. Aynı zamanda lensin kornea, limbus ve sklera ile uyum ilişkisinin değerlendirilmesinde kolay ve hızlı bir yoldur.