ÖZET

Amaç:

Sikloplejinin keratokonus ve forme fruste keratokonuslu olgularda ön segment yapıları üzerine etkisini kornea topografisi ile değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem:

Çalışma kapsamında 40 keratokonus (grup 1), 40 forme fruste keratokonus (grup 2) ve 40 sağlıklı olgunun (grup 3) birer gözü prospektif olarak değerlendirildi. Siklopleji öncesi ve sonrasında Sirius topografi cihazı ile düz keratometri (K) değeri (K1), dik K değeri (K2), ortalama K değeri (Kort), maksimum K değeri (Kmaks), korneal astigmatizma değeri, ön kamara derinliği (ÖKD), ön simetri indeksi, arka simetri indeksi, en ince korneal kalınlık, merkezi kornea kalınlığı ve kornea volümü değerleri ölçüldü. Sonuçlar tek yönlü varyans analizi testi ile karşılaştırıldı.

Bulgular:

Yaş ortalaması grup 1’de 24,4±6,2 yıl; grup 2’de 26,3±4,3 yıl; grup 3’te 26,5±6,1 yıl idi. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Grup 1’de siklopleji öncesi ortalama K1 değeri 45,54±2,43 diyoptri (D) iken siklopleji sonrasında 45,46±2,48 D idi (p=0,044). Grup 2 ve 3’te siklopleji sonrasında K1 değerinde anlamlı bir değişiklik bulunmadı (p=0,275, p=0,371 sırasıyla). Her üç grupta da siklopleji sonrasında K2 ve Kort değerlerinde anlamlı bir değişim izlenmedi (p>0,05). Kmaks değerlerinde siklopleji sonrasında grup 1’de anlamlı azalma olurken (p=0,001), grup 2 ve grup 3’te anlamlı değişiklik izlenmedi (p=0,087, p=0,241 sırasıyla). Üç grupta da siklopleji sonrasında ÖKD’de istatistiksel anlamlı artış izlendi (p=0,001).

Sonuç:

Siklopleji sadece belirgin keratokonus hastalarında korneada düzleşmeye neden olurken, tüm gruplarda ÖKD’de artışa yol açmaktadır.

Giriş

Keratokonus, korneanın progresif incelmesi, korneada dikleşme ve düzensiz astigmatizma ile karakterize bir hastalıktır.¹ Keratokonus hastalarında korneada meydana gelen mekanik ve yapısal değişiklikler, korneanın biyomekanik olarak zayıflamasına neden olur. Buna sebep olan faktörler; kollajen ve ekstrasellüler matriks yapısında meydana gelen değişiklikler ve keratosit apoptozisidir.^2,3

Belirgin keratokonus hastalarında her ne kadar biyomikroskopik muayenede görülen korneal dikleşme, Vogt çizgileri, demir birikimine bağlı oluşan Fleischer halkası ve ileri dönemde görülen Bowman tabakasının çatlakları tanı koydurucu olsa da, günümüzde tanıda altın standart yöntem kornea topografisidir.⁴ Belirgin keratokonusu olan hastaların, hastalığın tipik bulgularına sahip olmayan diğer gözleri ve şüpheli topografi bulgularına sahip kornealar Amsler⁵ tarafından forme fruste keratokonus olarak tanımlanmıştır.

Sikloplejik ajanlar, siliyer kaslarda gevşeme sağlayarak oküler hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaktadırlar. Bu etkiyle, net bir görüntü elde etmek ve değişken uzaklıklardaki nesnelere odaklanmak için gerekli olan akomodasyonu da ortadan kaldırırlar. Akomodasyonun engellenmesi kırıcılık değişiklikleri ile beraber ön segment yapılarında da değişikliğe yol açar.^6,7,8,9,10

Keratokonus hastalığı tipik olarak çocukluk yaşlarında başlar, 40’lı yaşlara kadar ilerleme ve devamında duraklama gösterir.¹ Bu yaş grubunda akomodasyon da tam kapasitededir ve görsel şikayetler incelenirken akomodasyonun etkisinin göz ardı edilmemesi gerekir.

Sikloplejinin kırma kusurları, kornea ve ön segment yapıları üzerine etkileri bilinmektedir.^6,7,8,9,10 Bununla beraber, keratokonuslu olgularda olduğu gibi biyomekanik olarak zayıf kornealarda sikloplejinin etkisi normal gözlerden farklı olabilir. Sikloplejinin keratokonuslu gözlerde keratometrik değerler üzerine etkisi sadece optik biyometri cihazı kullanılarak incelenmiştir.¹¹ Biz de çalışmamızda sikloplejinin keratokonus ve forme fruste keratokonuslu gözlerde ön segment yapıları üzerine etkisini kornea topografisi ile değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif ve karşılaştırılmalı çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yürütüldü. Çalışma öncesinde İstanbul Medipol Üniversitesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurulu’na başvurularak onay alındı ve çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nde belirtilen etik standartlara uyuldu. Katılımcılar, çalışmanın niteliği ve çalışma sırasındaki olası sonuçlar hakkında bilgilendirildi. Katılımcıların sözlü onayları ve imzalı bilgilendirilmiş onamları alındı.

Her hastanın bir gözü çalışmaya dahil edildi. İki gözün de çalışmaya uyması durumunda gözlerden biri rastgele seçildi. Keratokonus tanısı konulan 40 olgunun rastgele 40 gözü seçilerek grup 1 olarak çalışmaya dâhil edildi. Forme fruste keratokonus olarak belirlenen 40 olgunun 40 gözü grup 2 olarak belirlendi. Görme muayenesi ve genel kontrol için kliniğimize başvurmuş, yaş ve cinsiyetleri eşleştirilmiş 40 sağlıklı gönüllünün 40 gözü de grup 3 olarak belirlendi. Tüm hastaların kırma kusuru ve oftalmolojik muayeneleri aynı göz doktoru tarafından yapıldı. Bu muayenede otorefraktometri ölçümleri, tashihli ve tashihsiz görme keskinliği değerlendirmesi, biyomikroskopik kornea ve ön segment incelemesi, göz içi basınç ölçümleri ve dilate fundus muayenesi yapıldı. Korneanın biyomikroskopik ve topografik bulgularla beraber değerlendirilmesi ile “Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus” çalışmasının kıstasları göz önüne alınarak keratokonus ve forme fruste keratokonus tanıları konuldu.^1,12,13,14

Muayenesinde başka bir oküler patoloji eşlik etmeyen, daha önce herhangi bir oküler cerrahi ya da lazer öyküsü olmayan 20-35 yaş arasındaki olgular çalışmaya dahil edildi. Herhangi bir sistemik hastalığı olan, gebelik veya emzirme durumunda olan, kontakt lens kullanan, oküler travma öyküsü olan, alerjik ve kuru göz semptom ve bulguları olan, korneal skar veya nefelyonu olan olgular çalışmaya alınmadı.

Tüm hastaların kırma kusuru ölçümleri otomatik kerato-refraktometre cihazı ile yapıldı (ARK-1a, NIDEK Co., Japonya). İstatistiksel değerlendirme için kullanılacak olan Sferik eşdeğer (SE) değeri; SE=sferik + silendirik/2 formülü kullanılarak hesaplandı. Hastaların keratometrik ve ön segment değişkenlerinin ölçümleri Sirius cihazı ile yapıldı (Sirius Tomografi ve korneal topografi, CSO, Firenze, İtalya). Siklopleji, 5’er dakika aralıklarla 3 kere tatbik edilen %1 siklopentolat hidroklorür damla (Sikloplejin, Abdi Ibrahim) ile elde edildi. Son damladan 45 dakika sonra otomatik kerato-refraktometre ve Sirius topografi ölçümleri tekrarlandı. Ölçümlerle elde edilen düz keratometri (K) değeri (K1), dik K değeri (K2), ortalama K değeri (Kort), maksimum K değeri (Kmaks), korneal astigmatizma değeri, ön kamara derinliği (ÖKD), ön simetri indeksi (ÖSi), arka simetri indeksi (ASi), en ince korneal kalınlık (EİKK), merkezi kornea kalınlığı (MKK) ve kornea volümü değerlerinde siklopleji sonrası meydana gelen değişimler değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizlerde Windows için IBM SPSS istatistik yazılımı 22.0 sürümü kullanıldı. Gruplardaki dağılımın normalliğini değerlendirmek için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Kategorik değişkenler ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Gruplar arası sürekli değişkenler tek yönlü varyans analizi (post hoc Bonferroni) testi ile değerlendirildi. Grup içi karşılaştırmalarda sürekli değişkenler için eşleştirilmiş örneklem t-testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 120 olgunun 68’i erkek, 52’si kadındı. Yaş ortalaması grup 1’de 24,4±6,2 yıl (20-33 yıl); grup 2’de 26,3±4,3 yıl (20-34 yıl); grup 3’te 26,5±6,1 yıl (20-35 yıl) idi. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark yoktu (p>0,05).

Gruplara ait siklopleji öncesi ve sonrasında ortalama keratometrik değerler (K1, K2, Kort, ve Kmaks), SE değeri, korneal astigmatizma değeri, ÖKD değeri, ÖSİ ve ASİ değeri, EİKK ve MKK değeri, kornea volümü değeri Tablo 1, 2 ve 3’te verilmiştir. Buna göre, 3 grupta da siklopleji sonrasında ÖKD’de istatistiksel anlamlı artış ve SE değerinde anlamlı hipermetropik değişim izlendi (p=0,001).

Keratometrik değerler incelendiğine grup 1’de siklopleji öncesi ortalama K1 değeri 45,54±2,43 diyoptri (D) iken siklopleji sonrasında 45,46±2,48 D idi ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,044). Grup 2 ve 3’te siklopleji sonrasında K1 değerinde anlamlı bir değişiklik bulunmadı (sırasıyla, p=0,275, p=0,371). Her üç grupta da siklopleji sonrasında K2 ve Kort değerlerinde anlamlı bir değişim izlenmedi (hepsi için p>0,05). Kmaks değerlerinde siklopleji sonrasında grup 1’de anlamlı azalma olurken (p=0,001), grup 2’de azalma izlendi ancak anlamlı bulunmadı (p=0,087); grup 3’te Kmaks değerindeki değişim anlamlı bulunmadı (p=0,241). EİKK ve MKK değeri grup 1’de anlamlı olarak artış gösterirken (sırasıyla p=0,028, p=0,016), grup 2 ve 3’te anlamlı değişim gözlenmedi (hepsi için p>0,05).

Tartışma

Çalışmamızda sikloplejinin keratokonuslu, forme fruste keratokonuslu gözlerde ve kontrol grubunda ön segment yapılarına olan etkisini değerlendirdik ve keratokonus grubunda siklopleji sonrasında K1 ve Kmaks değerlerinde anlamlı azalma olduğunu tespit ettik. Bu azalma keratokonuslu gözlerde sikloplejinin korneada düzleşme meydana getirdiğini göstermektedir.

Literatürde sağlıklı gözlerde akomodasyonun korneanın kırıcılığı üzerine etkilerini değerlendiren çalışmaların sonuçları farklılık göstermektedir. Cheng ve ark.⁷ %0,04’lük tropikamid damla sonrası korneada düzleşme tespit ederlerken, Yasuda ve ark.¹⁵ %4’lük pilokarpin ile siliyer kas kontraksiyonu sonrasında korneada güç artışı bulmuşlardır. Siliyer kasın kasılmasının sklera mahmuzu üzerinden kornea periferini etkileyerek korneada dikleşmeye yol açtığı, siklopleji sonrasında ise bu etkinin ortadan kalkarak korneanın düzleştiği düşünülmektedir.⁷ Bu çalışmaların aksine akomodasyonun korneal kırıcılık üzerine etkisinin olmadığını savunan çalışmalar da mevcuttur.^16,17

Keratokonuslu gözlerin hastalığın patofizyolojisini de açıklayan biyomekanik olarak düşük Young modülüsüne sahip olduğu ex vivo çalışmalarda gösterilmiştir.¹⁸ Bununla birlikte, keratokonuslu gözlerde kornea biyomekaniğini gösteren korneal histerezisin normal gözlere göre daha düşük olduğunu in vivo olarak gösteren çalışmalar da mevcuttur.^19,20 Siklopleji sonrasında meydana gelen siliyer kaslardaki gevşemenin biyomekanik olarak zayıf olan keratokonik korneayı etkileyerek düzleşmeye neden olduğunu düşünmekteyiz. Nitekim, Polat ve Gündüz¹¹ keratokonuslu gözlerde sikloplejinin etkisini optik biyometri ile inceledikleri çalışmalarında benzer şekilde ortalama K1 ve K2 değerlerinde siklopleji sonrası anlamlı azalma bulmuşlardır. Şüpheli keratokonuslu gözlerde de kornea biyomekaniğini değerlendiren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmaların bir kısmında belirgin keratokonuslu gözlere benzer düşük biyomekanik özellikler gösterilse de²¹, bir kısmı bu etkiyi gösterememiştir.²² Çalışmamızda kontrol ve şüpheli keratokonuslu gözlerde siklopleji sonrası keratometrik değerlerde değişiklik olmaması korneanın biyomekanik olarak daha sağlam olmasından kaynaklanabilir.

Çalışmamızda keratokonuslu gözlerde siklopleji sonrası Kmaks değerinde 0,35 D, K1 değerinde ise 0,08 D’lik bir düzleşme tespit edilmiştir. Bu değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunsa da, bunun manifest keratokonusu olan hastaların tanısında göz ardı edilebilir bir fark olduğunu düşünmekteyiz. Bununla beraber, keratokonus hastalığının ilerlemesinin değerlendirilmesinde ve özellikle korneal çapraz bağlama tedavisi uygulanan hastaların takibinde siklopleji öncesi değerlendirmenin daha uygun olacağı kanaatindeyiz. 

Bagheri ve ark.⁸ sağlıklı gönüllülerde yaptıkları çalışmalarında, siklopleji ile santral ve parasantral kornea kalınlığında anlamlı artış bulmuşlardır. Chen ve ark.²³, tavşanlar üzerinde yaptıkları çalışmalarında benzalkolyum klorür (BAK) uygulanmasını takiben korneada meydana gelen değişiklikleri incelemiş ve kornea kalınlığında artış olduğunu göstermişlerdir. Topikal uygulanan BAK sonrası epitel ve endotelde oluşan hasar neticesinde kornea ödemlenmesi teorisi öne sürülmüştür.²³ Çalışmamızda sağlıklı gönüllülerde ve şüpheli keratokonus grubunda siklopleji ile EİKK ve MKK değerlerinde meydana gelen artışın istatistiksel olarak anlamlı olmayıp (p>0,05), keratokonus grubunda anlamlı artış (p>0,05) görülmesi kornea kalınlığının keratokonus grubunda daha ince olmasından kaynaklı olabilir. Kornea ödemlenmesi nedeniyle meydana gelecek kornea kalınlık artışı, daha ince olan keratokonuslu kornealarda anlamlı farka neden olmuş olabilir.

Sağlıklı olgularda ve keratokonus hastalarında daha önceden yapılan pek çok çalışmada siklopleji ile ÖKD’de artış olduğu görülmüştür.^{6,7,8,9,10,11,24} Bunun nedeni siklopleji ile siliyer kaslarda gevşeme olması ve lens zonülleri gerildiği için lens kalınlığında azalma meydana gelmesidir. Ayrıca lenste posterior yönde yer değişikliği de olur. Bunların sonucunda ÖKD’de artış olması beklenir. Çalışmamızda sağlıklı olgular ve keratokonus hastalarının yanı sıra forme fruste keratokonus varlığında da siklopleji sonrası ÖKD’de meydana gelen bu değişimin korunduğunu gösterdik. Bununla birlikte, Türkçüoglu ve ark.⁰ sadece fenilefrin ile pupil dilatasyonu gerçekleştirdikleri ve akomodasyonun etkilenmediği gözlerde ÖKD’nin de etkilenmediğini göstermişlerdir.

Keratokonus hastalarında görsel iyileştirme yöntemlerinden biri de arka kamaraya fakik göz içi lens yerleştirilmesidir.²⁵ ÖKD ölçümü fakik göz içi lens yerleştirilmesine karar vermede önem taşımaktadır.²⁶ Ayrıca, göz içi lens gücünün hesaplanmasında da yeni nesil formüller ÖKD’yi hesaba katmaktadırlar.²⁷ Ameliyat sonrası ortaya çıkan kırma kusuru hatalarının %42’sinin ÖKD’nin hatalı ölçümünden kaynaklandığı bildirilmiştir.²⁸ Bu nedenle, fakik göz içi lens yerleştirilmesi planlanan keratokonus hastalarında ölçümlerin mutlaka siklopleji öncesinde yapılması gerekmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda akomodasyonun uyarılması ile ölçümlerin tekrarlanmamış olması, aksiyel uzunluk ve relatif lens pozisyonu ölçümlerinin yapılmamış olması çalışmamızın eksik yönlerindendir.

Sonuç

Sonuç olarak, çalışmamızda belirgin keratokonus hastalarında sikloplejiyi takiben düzleşmiş bir kornea, tüm gruplarda siklopleji ile SE’de pozitif yönde bir kayma ve ÖKD’de artış saptanmıştır. Keratokonus hastalarının kırma kusuru muayenesinde, hastalığın ilerlemesinin takibinde, kontakt lens ve fakik göz içi lens uygulamalarında bu bilgi göz önünde bulundurulmalıdır.