Öz

Keratoprotez (KPro) implantasyonu, özellikle konvansiyonel kornea naklinin artık yapılabilir olmadığı son dönem bilateral kornea körlüğü olan hastalarda görme rehabilitasyonu için son çaredir. Biyomalzemelerdeki ilerlemeler ve protez tasarımındaki gelişmeler anatomik koruma ve görme sonuçlarında anlamlı iyileşmeye neden olmuştur. Mevcut tipler arasında, Boston tip 1 ve 2 cihazları ve modifiye osteo-odonto-KPro en yaygın kullanılanlar olmaya devam etmektedir. Bu derlemede, en yaygın kullanılan KPro cihazlarının tasarım özellikleri, cerrahi değerlendirme ve ameliyat sonrası bakım protokolleri derinlemesine incelenerek klinik karar vermeye yardımcı olunması amaçlanmıştır. Ek olarak; oküler yüzeyin durumu, göz kapağı anatomisi, gözyaşı filmi fonksiyonu, altta yatan sistemik veya otoimmün hastalıklar ile hastaya ait lojistik ve sosyoekonomik kaygılar gibi çok çeşitli faktörler tartışılmıştır. Preoperatif değerlendirme ve danışmanlığın önemine ve uzun dönem başarılı sonuçlara ulaşmada multidisipliner bir yaklaşımın rolüne özel vurgu yapılmaktadır. Mevcut kanıtlara ve klinik deneyime dayanarak, göz hekimlerinin bireysel hasta profiline göre uyarlanmış en uygun KPro cihazını seçmelerine yardımcı olmak için pratik bir karar verme algoritması önerilmiştir.

Giriş

Keratoprotez (KPro), özellikle konvansiyonel penetran keratoplasti ile başarısızlık riski yüksek olduğunda, bilateral kornea körlüğü olan son dönem oküler yüzey bozukluklarında görme rehabilitasyonu için son çare olarak kabul edilmektedir. Pellier de Quengsy, ilk olarak gümüş kenarlı dışbükey bir cam plakadan oluşan KPro’yu geliştirmiştir. Erken sonuçlar yüz güldürücü olmasa ve Kpro’ya olan ilgi azalsa da, biyouyumlu bir materyal olarak polimetil metakrilatın (PMMA) keşfi ile KPro’lar yeniden geliştirilmeye başlanmıştır.^{1, 2}

Kullanım endikasyonuna dayalı olarak genel hatlarıyla KPro’lar tip 1 veya 2 olarak sınıflandırılır; cihaz seçimi altta yatan etiyolojiye, preoküler gözyaşı filminin yeterliliğine, göz kapağı fonksiyonuna, alıcının genel sağlığına, cerrahın spesifik uzmanlığına ve ayrıca KPro’nun temin edilebilmesine bağlıdır. KPro cerrahisinde karar verme süreci, nihai sonuçta kritik bir faktördür. Otoimmün bozukluklarda tip 1 KPro ile prognoz genellikle tip 2’ye göre daha az olumludur ve bu nedenle tipik olarak önerilmez.^{3, 4} Uygun KPro tipini seçmek, mümkün olan en iyi prognozu ve klinik sonucu elde etmek için gereklidir.

Bu makale; yaygın olarak kullanılan ve temin edilebilen KPro’ların temel tasarım özelliklerini, oküler ve sistemik hastalıkların değerlendirilmesini ve diğer ilgili faktörleri özetleyerek farklı senaryolarda klinik karar vermeyi desteklemeyi amaçlamaktadır.

Keratoprotez Cihazları ve Cerrahi Teknik

KPro cihazları tasarım, malzeme ve endikasyon açısından farklılık gösterir. Yaygın olarak kullanılan tipler arasında Boston tip 1 ve 2, modifiye osteo-odonto-KPro (MOOKP) ve osteo/tibial kemik KPro (TKK) yer almaktadır (Şekil 1). Her cihaz, oküler yüzeyin durumuna bağlı olarak özel bir cerrahi yaklaşım gerektirir (Tablo 1).

Tip 1 Keratoprotez

Boston tip 1 KPro (Massachusetts Eye and Ear, Boston, MA, ABD) PMMA’dan yapılmış merkezi optiğe (3,5-3,7 mm) sahip bir ön plaka (5 mm) ve cihazı yerinde tutarak aköz hümörün kornea greftine ulaşmasını sağlayan PMMA veya titanyumdan yapılmış delikli (fenestre) bir arka plaka olmak üzere iki ana bileşenden oluşur. Ön ve arka plakanın arasına yerleştirilen bir kornea grefti ile cihazın alıcıya implantasyonu mümkün olur. Hem afak hem de psödofakik versiyonları mevcuttur. Afak versiyon gözün aksiyel uzunluğuna göre seçilirken, psödofakik versiyon standart bir konfigürasyonda gelir.^{5, 6}

Auro ve Lucia tip 1 KPro’lar, Boston tip 1 KPro’nun modifiye edilmiş versiyonlarıdır. Aurolab KPro (AuroKPro; Aurolab, Madurai, Hindistan), titanyum kilitleme halkası ile sabitlenmiş bir PMMA optik ve arka plakadan oluşur ve Boston KPro’nun tasarımına oldukça benzerdir. Boston KPro gibi, Aurolab Kpro’nun da hem afak hem de psödofakik versiyonları mevcuttur.⁷ Lucia KPro (Massachusetts Eye and Ear, Boston, MA, ABD), PMMA optikli bir titanyum arka plaka ve ön plakaya sahiptir; üretim maliyetlerini düşürmek ve satın alınabilirliği artırmak için tek bir aksiyel uzunluğa sahip olacak şekilde tasarlanmıştır (Şekil 2).⁸

Kornea donör greftinin etrafına monte edildikten sonra, cerrahi adımlar tüm bu Boston KPro modifikasyonları için aynıdır ve tam kat penetran keratoplastide olduğu gibi monte edilen cihazın ve kornea greftinin sütüre edilmesi gerekmektedir (Şekil 3). Kurumayı önlemek için ameliyatın sonunda KPro üzerine bir bandaj kontakt lens yerleştirilir ve kontakt lensin türüne ve alıcının gözyaşı filminin kalitesine göre belirlenen bir programa uygun olarak (genellikle 2-3 ayda bir) değiştirilir.

Cerrahi, oküler yüzey cerrahileri ile ilgili güncel cerrahi videolarda gösterildiği şekilde gerçekleştirilir.⁹

Tip 2 Keratoprotez

Boston tip 2 KPro (Massachusetts Eye and Ear, Boston, MA, ABD), tip 1 Boston KPro ile benzer bir tasarıma sahiptir. Temel fark, optik gövdenin 2 mm daha uzun olması ve cerrahi olarak birleştirilen göz kapakları veya oral mukoza greftinden öne doğru çıkmasıdır.¹⁰ Tüm oküler yüzey epiteli tamamen çıkarılır ve aynı seansta implante edilir. Genellikle tam vitrektomi ve glokom valf implantasyonu ile kombine edilir. Göz kapakları skarlaşma nedeniyle retrakte olmuşsa veya travma nedeniyle kaybedilmişse, oral mukoza grefti yoluyla implante edilebilir. Bu durumda KPro implantasyonundan önce mukozanın sağlam ve sağlıklı olması gerekir. İlk aşamada, bukkal mukoza alınır ve cerrahi olarak de-epitelize edilmiş oküler yüzey üzerine örtülür; ardından mukozanın sağlam ve iyi vaskülarize olduğu doğrulandıktan aylar sonra KPro implantasyonu yapılır. KPro implantasyonu için mukoza ekarte edilir ve KPro sabitlendikten sonra, cerrah tarafından oluşturulan bir açıklıktan optik kısım dışarı çıkacak şekilde mukoza tekrar sütüre edilir (Şekil 4).¹¹

Cerrahi, oküler yüzey cerrahileri ile ilgili güncel cerrahi videolarda gösterildiği şekilde gerçekleştirilir.⁹

Modifiye Osteo-Odonto-Keratoprotez

Osteo-odonto-KPro ilk olarak Strampelli tarafından tasarlanmış ve daha sonra Falcinelli tarafından modifiye edilmiştir (MOOKP).¹² MOOKP’de ön segment; epikorneal diş kökü alveolar kompleksi, bir mukoza grefti ve dişe açılan bir delikten geçirilen merkezi PMMA optik silindir kullanılarak rekonstrükte edilir. Tek köklü bir diş (tercihen köpek dişi) alınır, bir lamina şeklinde hazırlanır ve merkezi olarak delinir; daha sonra PMMA optik merkeze yapıştırılır. MOOKP tipik olarak Roma-Viyana protokolü takip edilerek 2 veya 3 aşamada gerçekleştirilir.^{12, 13} Aşama 1A’da göz; iris eksizyonu, lens kriyoekstraksiyonu ve sınırlı ön vitrektomi ile hazırlanır. Tektonik penetran keratoplasti sadece belirgin kornea incelmesi varsa yapılır. Yaklaşık bir ay sonra, Aşama 1B ve C’de bir maksiller köpek dişi alınır, bir lamina şeklinde biçimlendirilir ve optik silindir içine gömülür. Bu kompleks, fibrovasküler büyümeyi sağlamak için yanakta subkütan bir cep oluşturularak içine yerleştirilir. Eş zamanlı olarak bukkal mukoza (~3 cm) alınır, oküler yüzeye greftlenir ve dört rektus kasına sabitlenir. İkinci aşama, 2-3 ay sonra gerçekleştirilir: Lamina çıkarılır, optik silindiri yerleştirmek için kornea trefine edilir ve lamina episkleraya sütüre edilerek yerine sabitlenir. Oral mukoza, optik silindiri ortaya çıkarmak için merkezi bir delik açılarak implant üzerinde yeniden konumlandırılır (Şekil 5).^{13, 14} Her aşamada yapılan cerrahi adımlar, oküler yüzey cerrahileri ile ilgili güncel cerrahi videolarda gösterildiği şekilde gerçekleştirilir.⁹

Tibial/Osteo-Keratoprotez

1987’de Temprano, dişleri olmayan hastalarda KPro için tibial kemik kaynaklı osteo-lamina kullanımını tanımlamıştır. Köpek dişi-kemik kompleksi yerine, bu teknikte tibianın üst iç üçte birlik kısmından yuvarlak bir lamina alınır. PMMA optik silindir laminadaki deliğe yerleştirilir ve biyo-entegrasyona izin vermek için yaklaşık üç ay boyunca alt orbitada deri altı bir cebe implante edilir (Şekil 6). İkinci aşamada, entegre kompleks çıkarılır, bukkal mukoza kaldırılır ve merkezi kornea trefinasyonunun ve (aşama 1A’da yapılmadıysa) iris ve lensin çıkarılmasının ardından, lamina optik kısım korneadan geçecek şekilde kornea yüzeyine implante edilir. Bukkal mukoza daha sonra MOOKP’de olduğu gibi optik üzerinde yeniden konumlandırılır.¹⁵

Moskova Göz Mikrocerrahi Kompleksi

Moskova Göz Mikrocerrahi Kompleksi (MICOF KPro) iki aşamalı bir implantasyondur. İlk aşamada, merkezi bir halkaya sahip titanyum çerçeve, kornea stroması içinde oluşturulan lameller bir cebe gömülür. Üç ay sonra, halka içindeki kornea trefine edilir ve PMMA optiği ön kamaraya uzanacak şekilde yerleştirilir. İris ve lensin çıkarılması için pars plana vitrektomi yapılır.¹⁶

MICOF’a çok benzer bir Rus tasarımı olan Fyodorov-Zuev KPro, kulak şeklindeki kenarlara sahip bir titanyum çerçeve ile bir veya iki aşamada implante edilebilen yivli bir PMMA optikten oluşur. Cihaz, donör korneal lamel içine gömülür ve penetran keratoplasti gibi implante edilir. Lens, iris ve ön vitreus eksizyonu yapılır; yapı konjonktiva veya oral mukoza ile örtülür.¹⁶ Çoğunlukla, her iki cihaz da yalnızca Rusya ve Çin’de mevcuttur.

Komplikasyonlar

KPro cerrahisi, titiz ve ömür boyu takip gerektiren farklı bir dizi komplikasyon riski taşır. Bunlar başta KPro ile ilgili komplikasyonlar ve oküler komplikasyonlar olmak üzere iki gruba ayrılır. KPro ile ilgili komplikasyonlar retroprostetik membran, perioptik greft erimesi ve lamina rezorpsiyonu veya ekstrüzyondan oluşurken oküler komplikasyonlar öncelikle glokom, retina dekolmanı ve endoftalmiyi içerir. Bu komplikasyonlar çoğunlukla altta yatan etiyoloji, oküler yüzeyin durumu ve hasta uyumuna bağlı olarak ortaya çıkar.

Boston tip 1 KPro ile ilgili yakın zamanda yayımlanan bir sistematik derleme ve meta-analizde, retroprostetik membran (%36,6) ve glokomun (%39,3) en sık görülen uzun dönem komplikasyonlar olduğu bildirilmiştir.¹⁷ Boston tip 1 KPro uygulanan 157 gözün (136 hasta) 15 yıllık takibinde, Bernstein ve ark.¹⁸ en sık görülen komplikasyonun (%63,6) yeni gelişen glokom olduğunu bildirmiş, bunu retroprostetik membran oluşumu (%46,5) izlemiştir. En sık endikasyonun aniridi olduğu (%26,1) ve hastaların %54’ünde KPro’dan önce yapılan en az bir greftin başarısız olduğu izlenmiştir; bu da çalışmalarında glokom insidansının neden daha yüksek olduğunu açıklayabilir. Bu gibi olgularda glokom için yapılacak girişimin zamanlaması çok önemlidir. Geoffrion ve ark.¹⁹, 100 göz üzerinde yaptıkları retrospektif çalışmada; glokom cerrahisi KPro sonrası yapıldığında, KPro öncesi cerrahiye veya tek başına tıbbi tedaviye kıyasla glokom progresyonunun anlamlı derecede daha yüksek olduğunu belirtmiş, bu nedenle cerrahinin KPro implantasyonundan önce veya eş zamanlı yapılmasını önermişlerdir.

Uzun dönem sonuçlar, uygun KPro tipinin seçimi hakkında değerli bilgiler sağlar. Beş yıl veya daha fazla takip süresi olan bir kohortta, görme keskinliğini koruma veya iyileştirme olasılıkları 5. ve 10. yıllarda sırasıyla %75,0 ve %66,7 bulunmuş ve cihaz retansiyonu %89,2’de stabil seyretmiştir. Özellikle komplikasyon insidansı 5 yıldan sonra da artmaya devam etmiş; kornea erimesi, cerrahi glokom müdahaleleri ve endoftalmi daha geç dönemde ortaya çıkmıştır (Şekil 7a, b).²⁰ Tip 1 KPro’nun üç farklı versiyonunu karşılaştıran az sayıda çalışma olmasına rağmen, Shanbhag ve ark.²¹ Auro KPro’nun sonuçlarının limbal kök hücre yetmezliği olan gözlerde Boston tip 1 KPro ile elde edilen sonuçlarla benzer olduğunu bildirmiştir.

Ortalama 4 yıllık takip süresinde, Boston tip 2 KPro uygulanan 56 gözde en sık bildirilen postoperatif komplikasyonlar yeni başlangıçlı veya progresif glokom (%41,1), koroid efüzyonu (%30,3), retina dekolmanı (%25,0) ve son evre glokom (%25,0) olmuştur. Tek değişkenli analiz, geri dönüşü olmayan görme kaybı (≥20/200 kaybı) yaşayan hastaların, ≥20/200 görme keskinliğini koruyanlara kıyasla eş zamanlı glokom drenaj cihazı implantasyonu yapılmış olma olasılığının anlamlı derecede daha düşük olduğunu ortaya koymuştur.¹⁰ Erken postoperatif dönemde görülen bir diğer yaygın komplikasyon ise cildin tekrar sütüre edilmesini gerektirecek perioptik deri açılmasıdır (Şekil 7c, d).

MOOKP komplikasyonları cerrahi aşamalara göre farklılık gösterir, çünkü aynı gözde birden fazla prosedür gerçekleştirilir ve ömür boyu takip edilmesi gerekir. Dokuz yüz elli sekiz hastanın dahil edildiği 37 olgu serisinin (28’i komplikasyonlar açısından analiz edilmiştir) kapsamlı değerlendirmesinde, otoimmün bozukluklar (%39,1) ve kimyasal yaralanmaların (%38,8) başlıca endikasyonlar olduğu görülmüştür. İntraoperatif komplikasyonlar (%21,7) arasında en yaygın görülenler maksillofasiyal sorunlar, vitreus kanaması veya vitrit ve mukoza hasarı olmuştur. En sık görülen postoperatif komplikasyonlar lamina ile ilişkili (%16,1) komplikasyonlar, oral mukoza ile ilişkili (%14,8) komplikasyonlar, sekonder glokom (%11,5) ve koroid veya retina dekolmanı (%10) iken, retroprostetik membran oluşumu %6,2 oranında izlenmiştir (Şekil 7e, f). Takip süresi 1 ile 364 ay (medyan: 36,7 ay) arasında değişmiştir. Genel olarak, gözlerin %78’i 20/400 görme keskinliğine ulaşmış ve ortalama anatomik korunma oranı %88,3 olmuştur (aralık: %50-100).²²

Charoenrook ve ark.²³ MOOKP ve TKK’nın uzun dönem sonuçlarını karşılaştırmışlardır. On yıllık anatomik sağkalım gruplar arasında benzer bulunmuş (MOOKP %67, TKK %54) olsa da fonksiyonel sağkalımın MOOKP’de daha yüksek (%49’a karşı %25) olduğu görülmüştür. Postoperatif komplikasyonlar TKK’da (%65) MOOKP’ye (%40) göre daha sık ortaya çıkmıştır; mukozal membran nekrozu ve retroprostetik membran oluşumu ağırlıklı olarak TKK grubunda görülmüştür.²³

MICOF KPro’lu 90 gözden oluşan ve ortalama 58,2±36,3 ay takip edilen bir seride en sık görülen komplikasyonlar glokom (%60) ve kornea erimesi (%40) olmuştur. Bir gözde KPro ekstrüzyonu gelişmiş ve iki gözde implant bölgesinde sızıntı meydana gelmiştir. Endoftalmisi olan 7 gözde son görme keskinliği ışık algısı ile sınırlı kalmıştır.¹⁶ Ghaffariyeh ve ark.²⁴ ortalama 52 ay izlemde Fyodorov-Zuev KPro implante edilen 10 gözü değerlendirmiş ve retansiyon oranının %70 olduğunu bildirmiştir. Başlıca postoperatif komplikasyonlar retroprostetik membran oluşumu (%40), glokom (%20), retina dekolmanı (%10) ve endoftalmi (%10) olmuştur.

Sonuçlar ve komplikasyon profilleri KPro tiplerine göre değişmekle birlikte; glokom, retroprotestetik membran oluşumu ve kornea erimesi, görme prognozu ve cihaz retansiyonunu etkileyen en sık uzun dönem sorunlar olmaya devam etmektedir.

Keratoprotez Seçiminde Temel Faktörler

Uygun KPro seçimi, birbiriyle ilişkili birden fazla faktörün dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektiren karmaşık bir karardır. Her KPro’nun tasarım özellikleri, cerrahi gereklilikleri ve ameliyat sonrası ihtiyaçları farklıdır. Temel faktörler arasında korneal körlüğün etiyolojisi ile doğrudan ilişkili olan oküler yüzeyin durumu ve hastanın genel sağlığı sayılabilir. Hastanın ilaç ve göz bakım talimatlarını anlama ve bunlara uyma, planlanan takip ziyaretlerine gelme ve endişe verici semptomlar ortaya çıktığında zamanında hekime başvurma kapasitesi gibi uygulamayla ilgili faktörleri de göz önünde bulundurmak önemlidir. Hasta uyumu, tipik olarak büyük ölçüde aile üyelerinin desteğine bağlıdır. Cerrahtan uzakta yaşıyorsa, hasta ulaşıma yakın yaşamalı ve ulaşımı kullanabilecek durumda olmalıdır.

Cerrahi Öncesi Değerlendirme

KPro implantasyonunun uygun olup olmadığına karar vermeden önce oftalmolojik ve genel tıbbi öykü, görme keskinliği, oküler yüzey, göz içi basıncı (GİB) ve göz içi yapıların kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi şarttır ve ardından hangi cihaz ve cerrahi yöntemin kullanılacağına karar verilmelidir. Görme potansiyeli; ambliyopi, glokom ve retina bozuklukları gibi önceden var olan kısıtlılıklar göz önünde bulundurularak tartışılmalıdır.

Oküler Faktörler

Göz kapağı pozisyonu, göz kırpma, gözyaşı filmi ve forniksler gibi oküler yüzeyi etkileyen faktörler uygun KPro’nun belirlenmesinde kritik öneme sahiptir. Tip 1 KPro’lar ile başarılı sonuç elde edilebilmesi için oküler yüzeyin nemli kalmasını sağlayacak göz kırpma refleksi ve intakt fornikslere ihtiyaç vardır. Buna karşılık tip 2 KPro’lar; konvansiyonel yüzey rekonstrüksiyonunun mümkün olmadığı veya başarısız olma ihtimalinin yüksek olduğu, örneğin göz kapaklarının olmadığı veya işlevsiz olduğu, göz kırpma hareketinin yetersiz olduğu, belirgin kuruluk görülen, keratinizasyon veya ankiloblefaron olan, oküler yüzeyi bozulmuş gözler için endikedir.

Altta yatan etiyoloji, uygun KPro tipinin seçiminde önemli bir belirleyici olmaya devam etmektedir. Çoklu başarısız greft, silikon yağı tamponadı veya herpetik keratit öyküsü olan veya aniridili gözlerde tipik olarak tip 1 KPro implantasyonundan sonra prognoz nispeten olumludur.^{25, 26, 27} Buna karşılık, kimyasal ve termal yanıklarda tip 1 cihazlar kullanıldığında sonuçlar daha az başarılıdır ve bu gibi olgularda KPro implantasyonu kararı dikkatli bir şekilde verilmelidir.

Oküler sikatrisyel pemfigoid ve Stevens-Johnson sendromu gibi otoimmün hastalıkları olan hastaların yanı sıra oküler yüzey keratinizasyonu ve ciddi forniks kısalığı ile seyreden diğer ağır sikatrisyel yüzey hastalığı olan hastalar genellikle tip 1 KPro için zayıf adaylardır çünkü persistan greft defekti, kornea erimesi ve enfeksiyon insidansı çok daha yüksektir. Bu gibi olgularda, ciddi oküler yüzey hasarı için tasarlanmış olmaları nedeniyle tip 2 KPro’lar tercih edilir.^{3, 10, 13, 22}

Glokom, KPro implantasyonunu takiben görmeyi tehdit eden önemli bir komplikasyondur. Genellikle altta yatan patolojiye veya geçirilmiş oküler cerrahilere bağlı primer veya sekonder olarak önceden mevcuttur veya postoperatif dönemde yeni gelişebilir. Şiddetli kornea opasitesi pupiller yanıtların ve optik diskin ameliyattan önce değerlendirilmesini imkansız hale getirdiği için preoperatif glokom tanısı koymak zor olabilir.²⁸ GİB ölçümü; kornea kalsifikasyonu, incelme ve ön kamara sığlığı nedeniyle güvenilir olmayabilir. Şiddetli semblefaron veya ankiloblefaron, ön segmentin ultrason biyomikroskopi ile görüntülenmesine engel olabilir.²⁹ KPro implantasyonundan sonra GİB ölçümleri en iyi ihtimalle globun palpasyonuna dayalı tahminlerden ibarettir ancak disk ve düzenli görme alanı değerlendirmesi yapılabilir ve izlem için önerilmektedir. Tip 1 KPro sonrasında topikal antiglokom ilaçlar kullanılabilir; ancak tip 2 KPro sonrasında bu ilaçların etkinliği, mukozadan penetrasyonun zayıf olması nedeniyle sınırlıdır. Göz kapaklarının birleştirilmiş olduğu olgularda ise bu ilaçların etkinliği yoktur; bu nedenle tedavi veya profilaksi endike olduğunda, cerrahi olmayan tek alternatif olarak geriye sadece sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri kalır. Glokom cerrahisinin zamanlaması çok önemlidir. Tip 1 KPro uygulanacak önceden glokomu olan hastalar için, KPro implantasyonundan önce veya eş zamanlı olarak glokom cerrahisi yapılması önerilir.¹⁹ MOOKP veya TKK uygulanan ve kontrol altında olmayan glokomlu gözlerde glokom valfi implantasyonunun, yüzey anatomisi henüz değişmeden mukoza grefti aşamasından önce yapılması en uygundur. Bu yaklaşım aynı zamanda mukoza greftinden sonra episkleral dışa akımı daha da engelleyebilecek bir GİB artışını önlemeye yardımcı olur.³⁰ Tip 2 KPro düşünülen monoküler hastalarda, özellikle ileri glokomatöz hasarı olan ve görme prognozu açısından beklentinin düşük olduğu olgularda; tek aşamalı Boston tip 2 KPro, MOOKP veya TKK gibi daha karmaşık ve çok aşamalı işlemlere kıyasla daha pratik bir seçenek olabilir.

KPro implantasyonuna başlamadan önce gözün arka segmentinin durumunu belirlemek önemlidir. Retinanın yatışıklığı ve optik sinir çukurlaşmasını değerlendirmek için B-tarama ultrasonografi yapılması gereklidir. Retina dekolmanı veya posterior stafilom gibi arka segment patolojilerinin varlığı, görme sonuçlarını anlamlı ölçüde sınırlayabilir ve böylece hem KPro seçimini hem de ameliyat öncesi verilecek danışmanlığın içeriğini etkileyebilir. B-taramada çukurlaşma mevcutsa, bunun anlamlı olduğu ve muhtemelen çukur/disk oranının 0,8’e eşit veya daha yüksek olduğu varsayılabilir.

Sistemik Faktörler

Lokal oküler faktörlere ek olarak; kontrol altında olmayan diyabet, diğer otoimmün hastalıklar veya ciddi kardiyopulmoner hastalıklar gibi komorbiditeler hastaların cerrahiye uygun olmamasına neden olabilir veya protez seçimini etkileyebilir. Çünkü çok aşamalı ve/veya uzun süren cerrahiler göz önüne alındığında, tüm tip 2 KPro ameliyatlarında genel anestezi verilebilmesi için hastanın sistemik açıdan uygun olması zorunludur.^{10, 11, 12, 15} Ayrıca, MOOKP düşünülen hastalara, köpek dişlerini değerlendirmek için spiral bilgisayarlı tomografi gibi ayrıntılı preoperatif diş ve oral mukoza değerlendirmesi yapılmalıdır. Buna karşılık, tibial kemik kullanılan TKK adaylarına altta yatan osteoporozu dışlamak için kemik dansitometre ölçümü yapılmalıdır çünkü kemik dansitesi osteo-laminanın uzun dönem canlılığını etkileyebilir.^{11, 15} İmmünosupresif hastalar, ağız hijyeni kötü veya dişsiz hastalarda, Boston tip 2 osteo-bazlı KPro’lara tercih edilebilir.

Uygulama ile İlgili Faktörler

Psikolojik dayanıklılık ve uzun süreli bakım ve rehabilitasyona uyum sağlama yeteneği gibi hasta ile ilgili faktörler, uygun KPro tipinin seçilmesinde kritik bir rol oynamaktadır. Tedaviye erişim, düzenli olarak takiplere gelme kapasitesi ve yaşam boyu topikal tedaviye uyum gibi sosyoekonomik ve lojistik hususlar, cerrahinin uzun dönem sonucunu önemli ölçüde etkileyebilir. Her 3 ayda bir bandaj kontakt lens değişimi ve glokomun başlangıcı veya kötüleşmesi açısından sürekli izleme ihtiyacı, yakın takibi zorunlu kılmaktadır. Hastanın görünümünü önemli ölçüde değiştirdikleri için, özellikle tip 2 KPro’larda kozmetik endişelerin hasta ve aile danışmanlığı ile uygun şekilde ele alınması gerekir. Hasta beklentilerinin gerçekle uyumlu olmasını sağlamak için yaşam boyu komplikasyon olasılığı, olası tekrar ameliyat ihtiyacı, implantın başarısız olması ve geri dönüşü olmayan körlük riski ve KPro ekstrüzyonu ile ilgili hastaya bilgilendirme yapılması çok önemlidir.

Son olarak, başta MOOKP gibi daha kompleks işlemler olmak üzere KPro cerrahisinin başarısı, büyük ölçüde cerrahi ekibin deneyimine ve merkezin olanaklarına bağlıdır. Kornea, glokom ve retina cerrahları, ağız, diş ve çene cerrahları ve anestezi uzmanlarından oluşan multidisipliner bir ekibe ihtiyaç vardır. Cerrahi ekip için özellikle osteo-bazlı KPro’ların öğrenme eğrisinin dik olması, yeterli eğitim, cerrahi destek ve uzun dönem izlem altyapısına ihtiyaç olduğuna işaret etmektedir. Cerrahi uzmanlığa ek olarak, komplikasyonları erken tanımak ve yönetmek için ameliyat sonrası iyi takip sonuçların iyileştirilmesinde büyük önem taşır. Belirli KPro tiplerine erişim bölgeye veya merkeze göre değiştiği için implant seçimini etkileyebilir. Mevzuat ile ilişkili onaylar ve maliyet de cerrahi planlama ve zamanlamayı etkileyebilir.

Yukarıdaki faktörlere dayanarak, uygun KPro seçiminde yardımcı olması amacıyla geliştirdiğimiz algoritmanın kullanılmasını öneriyoruz (Şekil 8). MICOF ve Fyodorov-Zuev KPro cihazlara erişimin kısıtlı olması nedeniyle bu cihazlar algoritmaya dahil edilmemiştir.

Sonuç

Malzeme bilimindeki son gelişmeler ve daha önceki KPro tasarımlarının dezavantajlarının daha iyi anlaşılması, daha iyi sonuçlar elde etmek amacıyla birkaç yeni modelin geliştirilmesine ve mevcut modellerde iyileştirmelere yol açmıştır. Şu anda mevcut seçenekler arasında, Boston tip 1 KPro dünya çapında en yaygın kullanılan cihazdır. Yıllar ilerledikçe, arka plakanın tasarımındaki ve malzemesindeki değişiklikler, retroprostetik membran oluşumu ve perioptik erime gibi komplikasyonları azaltmaya yardımcı olmuştur. Tip 2 cihazlar arasında MOOKP, uzun dönem görme ve anatomik sonuçlarının üstün olması nedeniyle genellikle altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak, cerrahi basamaklarının karmaşık olması ve kozmetik görünüm ile ilgili endişeler daha yaygın kullanılmasını sınırlamıştır. Boston tip 2 ve tibial KPro, uygun hastalarda iyi alternatiflerdir. Her biri farklı avantajlara, endikasyonlara ve kısıtlılıklara sahip olan KPro seçeneklerindeki artış göz önüne alındığında, cihaz seçiminde yapılandırılmış, kişiselleştirilmiş bir yaklaşım benimsemek giderek daha önemli hale gelmektedir. Bu karmaşık ve gelişen alanda mümkün olan en iyi sonuçları elde etmek ve klinik karar verme sürecine yön vermek için oküler yüzeyin durumu, sistemik faktörler ve cerrahi fizibiliteye göre şekillendirilen detaylı bir algoritmaya ihtiyaç vardır.