ÖZET

Amaç

Komplike katarakt cerrahisi sonrası erişkin afak hastalarda görülen glokomun özelliklerini ve klinik seyrini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Glokom gelişen 22 erişkin hastanın 29 afak gözü retrospektif olarak hasta dosyaları üzerinden incelendi.

Bulgular

Afaki gelişimi sırasında ortalama hasta yaşı 57,69±14,18 yıl, hastaların glokom kliniğimize ortalama başvuru yaşı 62,57±12,47 yıl, ortalama takip süresi 42,83±57,04 ay olarak saptandı. İlk ve son muayenedeki değerler: Ortalama göz içi basıncı 26,21±13,86 mmHg ve 18,14±9,63 mmHg (p=0,003), ortalama kullanılan glokom ilaç sayısı 1,41±1,27 ve 2,07±1,04 (p=0,005), ortalama vertikal çukurluk-disk oranı 0,69±0,25 ve 0,78±0,24 (p=0,024) olarak saptandı. Yirmi altı (%89,7) gözde glokom medikal olarak tedavi edilirken 3 göze cerrahi tedavi uygulandı. Cerrahi göz içi basıncını kontrol etmekte tek başına yetersiz kalırken glokom kontrolü için ek ilaç tedavisine gerek duyuldu.

Sonuç

Afak hastalarda glokomatöz optik nöropatinin önlenmesi hem medikal hem de cerrahi açıdan zorluk arz etmektedir. Medikal tedavi ile göz içi basıncında anlamlı düşüş elde edilmesine rağmen glokomatöz disk değişiklikleri ilerleyebilmektedir.

Giriş

Mikrocerrahi tekniklerindeki gelişmelerle birlikte katarak cerrahisinin başarı oranları artmıştır. Modern katarakt cerrahisinin amacı çoğu olguda kapsüler kese içine yapay lensin yerleştirilmesidir. Operasyon sırasında gelişen komplikasyonlar sebebiyle katarakt cerrahisi nadiren afaki ile sonuçlanır. Ancak konjenital katarakt, ileri miyopi, travmatik katarakt ve diğer gözde afaki olan olguların da dahil olduğu bazı olgularda afaki, operasyon öncesinde planlanabilir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, Glokom Kliniği’nde gerçekleştirilmiştir. Çalışma, hastanenin etik kurulu tarafından onaylanmış olup, Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmaya, komplike katarakt cerrahisi sonrası glokom nedeni ile 1990 ile 2011 yılları arasında kliniğimize başvuran 22 erişkin hastanın 29 afak gözü dahil edilmiştir. Hasta verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Her hastaya Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) değerlendirmesi, Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümü ve biyomikroskop ile ön segment muayenesini içeren detaylı oftalmologik muayene glokom uzmanları tarafından yapıldı. Mümkün olan durumlarda gonyoskopi ve fundoskopik muayene yapıldı. Görme keskinliği ondalık olarak ifade edildi. Gözlerin çoğunda görme keskinliği yetersiz olduğu için görme alanı testi yapılamadı. Hastaların demografik verileri ve kullandıkları glokom ilaçlarının sayısı kaydedildi. GİB’nin kronik olarak yüksek olması ve optik diskte glokoma bağlı değişikliklerin bulunması durumundan glokom tanısı konuldu. İlk muayeneden son izleme kadar olan klinik değişiklikler karşılaştırıldı.

Bulgular

Çalışmaya 22 hastanın (%54,6 erkek ve %45,5 kadın) 29 gözü (%58,6 sağ göz ve %41,4 sol göz) dahil edildi. Hastaların afaki geliştiğinde ortalama yaşı 57,6±14,18 yıl (ortalama 60 yıl, aralık 30-80 yaş) idi. Toplamda üç hastada (her hastada bir göz) glokom öyküsü vardı, bu hastalardan birinde afaki öncesi trabekülektomi yapılmıştı. Geri kalan 26 gözde, afaki gelişiminden glokom tanısı konulana kadar geçen ortalama süre 89,00±134,17 ay (ortalama 8 ay, aralık 0-300 ay) idi. Glokom kliniğine ilk başvuru sırasında ortalama yaş 62,57±12,47 yıl (ortalama 64 yıl, aralık 30-81 yıl) idi.

Ortalama izlem süresi 42,38±57,04 ay (aralık 1-192 ay) idi. Glokom, 26 gözde (%89,7) topikal anti-glokomatöz ilaçlarla tedavi edildi. Toplamda, üç hastanın üç gözünde glokom ilaçları dikkatli kullanılmasına rağmen GİB’nin yüksek seyretmesi nedeniyle cerrahi tedavi yapıldı. Medikal olarak tedavi edilen 26 gözden altısına ve cerrahi olarak tedavi edilen üç gözden bir göze kornea ödemi ve/veya korneal opasiteler sebebiyle fundoskopi yapılmadı. Tüm hastaların başvuru sırasındaki oküler bulguları Tablo 1’de özetlenmektedir. Glokom mekanizmasını açıklayabilecek şekilde 13 gözde (%44,8) periferik ön sineşi, 5 gözde (%17,3) ise ön kamarada vitreus vardı (Tablo 1).

Çalışmaya dahil edilen hasta popülasyonunda ilk muayenede ortalama GİB 26,21±13,86 mmHg (aralık, 6-65 mmHg) iken son izlemde 18,14±9,63 mmHg (aralık, 8-50 mmHg) olarak ölçüldü (p=0,003). Hastalar, ilk muayenede 20 gözde (%69) ve son muayenede ise tüm gözlerde (%100) glokom tedavisi kullanıyordu. İlk muayenede kullanılan glokom ilaçlarının ortalama sayısı 1,41±1,27 (aralık: 0-4) iken son izlemde bu sayı ortalama 2,07±1,04 (aralık: 1-4) olarak bulundu (p=0,005). İlk muayenede vertikal çukur-disk oranı (C/D) 0,69±0,25 (aralık: 0,3-1) iken son izlemde bu oran 0,78±0,24 (aralık: 0,3-1) olarak bulundu (p=0,024). İlk muayenede 9 gözde C/D oranı ≥0,7 iken son izlemde 11 gözde C/D oranı ≥0,7 olarak bulundu (p=0,002).

Medikal tedavi verilen gözler arasında, komorbid diyabetik maküler ödemde görülen gerileme nedeniyle iki gözde EİDGK düzeyi iyileşirken, glokomun ilerlemesi dışındaki oküler komorbiditelere bağlı olarka iki gözde (bir gözde kuru tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu, diğer gözde yaş tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu) EİDGK azaldı. Geriye kalan medikal tedavi alan 22 gözde ortalama görme keskinliği ilk muayenede 0,23±0,31 (0-1) iken son izlemde bu değer 0,8±0,29 (0-1) olarak bulundu (p=0,624). Medikal olarak tedavi edilen gözlerin ilk ve son muayene arasındaki klinik değişimlerini Tablo 2’de gösterilmektedir.

Cerrahi olarak tedavi edilen gözlerin bulguları Tablo 3’te gösterilmektedir. Bu gözlerden birine daha önce başka bir klinikte Molteno aköz şant implantasyonu yapılmıştı ve hastanın bu döneme ait verilerine ulaşılamadı. İlk muayenede bu gözde kornea ödemi, korneal lökom, ön kamarada vitreus mevcuttu ve hasta ışık algılayamamaktaydı. Kornea ödemi ve lökomu sebebiyle fundus muayenesi yapılamadı. Hasta 75 ay boyunca takip edildi ve bu sürede GİB 2 ilaçla kontrol altındaydı. Cerrahi olarak tedavi edilen diğer iki göze kliniğimizde mitomisin C’li trabekülektomi yapıldı. Cerrahi, GİB kontrol etmekte tek başına yeterli olmadı ve ek ilaç tedavisine gerek duyuldu. Cerrahi ile ilişkili komplikasyon gelişmedi.

Tartışma

Afak hastalarda glokom, katarakt cerrahisinde modern cerrahi teknikler gelişmeden önceki sekonder glokomun en sık görülen nedenlerindendir ve tekniklerin gelişmesi cerrahi sonrası afaki sıklığını azaltmaktadır.^5,10 Afakik glokom ile ilgili son yıllarda yapılan çalışmalar çoğunlukla konjenital katarakt cerrahisi yapılan pediatrik olgulardan oluşmaktadır, öte yandan erişkinlerde afakik glokom ile ilgili literatür nispeten eski kalmıştır.

Kornea opasiteleri, yoğun katarakt, glokom, ileri miyopi, geçirilmiş vitrektomi ve travmatik kataraktı da içeren bazı oküler komorbiditeler erişkinlerde katarakt cerrahisi sırasında afaki riskini arttırabilir.¹¹ Yoğun katarakt ile birlikte görülen glokomun, katarakt cerrahisi sırasında en yüksek afaki riskine sahip olduğu gösterilmiştir.¹¹ Bu çalışmada, cerrahiden önce üç hastada glokom ve bir hastada dejeneratif miyopi öyküsü mevcuttu.

Afakik glokom ile ilgili, pupilla bloğu glokomu, malign glokom, hayalet hücreli glokom, ön kamarada vitreus, epitelin içe büyümesi ve uzun süreli enflamasyon gibi birçok mekanizma tanımlanmıştır ancak olguların önemli bir bölümünde bunlara rastlanmamaktadır.^4,9,12,13 Çalışmamızda olduğu gibi bazı çalışmalarda açının sineşi ile kapanması afakik glokomlu gözlerde en sık bulgu olarak rapor edilmiştir (Tablo 1).^9,14 Bu çalışmada 11 gözde (%37,9) yukarıda tanımlanan mekanizmaların hiçbiri gözlemlenmemiştir. Bazı araştırmacılar, ön kamaranın arka kamaraya açılmasının, açının yapısını ve fonksiyonunu değiştiren bazı kimyasal faktörler ile karşılaşmasına neden olduğu ile ilgili teoriler önermişlerdir ancak bu teorilerden hiçbiri henüz kanıtlanamamıştır.¹

GİB kontrolü ve optik sinir hasarlarının oküler hipotensif ajanlarla önlenmesi çoğunlukla primer glokom olgularından daha zordur. Önemli sayıda glokom hastasında glokomatöz optik nöropatinin önlenmesi için GİB’nin %30 azaltılması gerektiği düşünülmektedir.⁶ Bu çalışmada, medikal tedavi alan gözlerde GİB’de %33’lük azalma olmasına rağmen C/D oranında istatistiksel anlamlı düzeyde artış ve görme keskinliğinde hafif azalma (ancak istatistiksel anlamlı değil) meydana gelmiştir. Bunun sebebi kliniğimize yönlendirilen çoğu hastada glokomatöz optik nöropatinin ileri düzeyde olması olabilir ve bu hastalar için hedef GİB değerinin daha düşük bir değer olarak belirlenmesi dikkate alınmalıdır.

Afakik glokomun cerrahi tedavisi zor olduğundan, glokom progresyonunu kontrol altına almak için çok sayıda cerrahi yöntem uygulanmıştır.^{6,8,13,15,16,17,18} Afakik glokomda trabekülektominin başarı oranı, çalışmaya göre değişkenlik göstermektedir. Bazı çalışmalar trabekülektominin başarılı bir seçenek olduğunu ileri sürerken, diğer çalışmalar bu görüşe katılmamaktadır.^6,8,15,16,19 Bu çalışmada, iki göze trabekülektomi yapıldı, ancak her iki olguda da GİB’yi kontrol etmede bu girişim yeterli olmadı ve ek medikal tedavi başlanması gerekti.

Afakik glokom olgularında, glokom drenaj cihazları (GDC) ile başarı sonuçlar bildirilmiştir.^{20,21,22,23,24} Vitreus enkarserasyonuna bağlı tüp oklüzyonu, afakik gözlerde GDC’nin başarısız olmasının önemli bir sebebidir.^20,21,25 Çalışmamıza dahil edilen bir göze başka bir klinikte Molteno implantasyonu yapılmıştır ancak ön kamarada vitreus olmasına rağmen GİB izlem süresinde iki ilaç ile kontrol altına alınmıştır.

Sonuç

Sonuç olarak, bu çalışmaya dahil edilen hastaların çoğunda ilk muayenede ileri evre glokomatöz değişiklikler mevcuttu ve görme düzeyi düşktü. Afak hastalarda görme alanında periferik daralmayı saptamak zor olduğu için, glokomu erken teşhis etmek için GİB ve optik disk değişiklikleri düzenli olarak takip edilmelidir. Glokom ilaçları ile GİB’de olumlu bir azalma sağlanabilse de, özellikle ileri evre hastalığa sahip hastalarda afakide glokomatöz disk değişiklikleri ilerleyebilir. Afak hastalarda glokom tedavisi primer glokom tedavisinden daha zor olabileceği için, glokomdan şüphelenilen tüm olguların glokom uzmanına erken yönlendirilmesi düşünülmelidir.

İstatiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS v.17.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL, ABD) paket programı kullanılarak yapıldı. Kantitatif veriler ortalama ± standart deviasyon (aralık) olarak ve kategorik veriler sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Kategorik değişkenler arasındaki farklar Fisher kesin olasılık testi ile analiz edildi. İki bağımlı değişken karşılaştırılırken Wilcoxon işaretli sıra testi kullanıldı. İstatistiksel anlam düzeyi p<0,05 (iki uçlu dağılım) olarak belirlendi.