Sayın Editör,
Tıp, endüstri ve eğlence alanlarında yaygın olarak kullanılan lazer işaretçiler, fokal iyonlaştırıcı olmayan radyasyon yayan düşük enerjili ışık kaynaklarıdır.1, 2 Son yıllarda, özellikle çocuklar arasında lazer işaretçinin neden olduğu retina yaralanmaları artmıştır.3
Bu yazıda, 3R sınıfı bir el lazerine kaza ile maruz kaldıktan sonra sağ gözünde hızlı progresyon gösteren tip 2 koroid neovaskülarizasyonu (KNV) ve sol gözünde KNV şüphesi olan 7 yaşında bilateral lazer makülopatili bir olgu sunulmaktadır. Bu olgu, lazer işaretçi kaynaklı makülopatiyi takiben koroidal vaskülarizasyon gelişebileceğinin akılda bulundurulması gerektiğini göstermektedir.
Yedi yaşında sağlıklı bir erkek çocuk, bir gün önce lazer işaretçi ile oynadıktan sonra her iki gözünde bulanık görme şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Muayenede, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 20/40, sol gözde ise 30 cm’den parmak sayma düzeyindeydi. Her iki gözün ön segment muayenesi normaldi. Fundus muayenesinde sağ gözde iki adet jukstafoveal sarı-gri nokta ve sol gözde yüzeyden kabarık hemorajik foveal lezyon saptandı (Şekil 1a, b). Spektral alan optik koherens tomografide (SD-OKT) sağ gözde patolojik bulgu saptanmazken, sol gözde fovea altında bir hiperreflektif lezyon ve bir intraretinal kist görüldü (Şekil 1c, d). OKT anjiyografide (OKTA), sağ gözden elde edilen tüm görüntüler normalken, sol gözde kanamanın blokaj etkisine bağlı siyah bir gölge izlendi (Şekil 1e, f). Fundus floresein anjiyografide (FFA) sağ gözdeki iki jukstafoveal noktada hiperfloresan boyanma görülürken sol göz normaldi (Şekil 1g, h).
Genel anestezi altında her iki göze erken dönemde sub-Tenon triamsinolon asetonid (40 mg/mL; Kenacort-A 40®, Bristol-Myers Squibb, Anagni, İtalya) enjeksiyonu yapıldı. Hastaya ayrıca topikal ve oral non-steroidal anti-inflamatuvar (NSAİİ) tedavi reçete edildi. Beş gün sonra EİDGK, sağ gözde 20/25’e ve sol gözde 20/125’e yükseldi. Altıncı günde yapılan SD-OKT’de, sağ gözde yeni bir foveal elipsoid zon defekti, sol gözde ise hiperreflektif lezyonda gerileme ve merkezi maküla kalınlığında azalma saptandı.
İki haftalık takipte, sağ gözde EİDGK 20/50’ye düşerken, sol gözde değişmedi. Fundus muayenesinde sağ gözde iki jukstafoveal sarı noktanın yanı sıra foveal alanda yeni bir kabarık lezyon ve sol gözde KNV şüphesi uyandıran persistan, kabarık hemorajik bir foveal lezyon saptandı. SD-OKT’de sağ gözde intraretinal ve subretinal sıvı ile sol gözde ise persistan hiperreflektif lezyon görüldü (Şekil 2a, b). OKTA’da dış retina katmanında sağ gözde KNV, sol gözde ise belirgin bir siyah gölge izlendi (Şekil 2c, d). FFA’da, sağ gözde tip 2 KNV’ye işaret eden dantelsi ağ yapısında erken hiperfloresans saptanırken, sol gözde sızıntı gözlenmedi (Şekil 2e, f).
Her iki göze ardışık 3 ay boyunca ayda bir kez 1 mg aflibercept (Eylea®, Bayer AG, Berlin, Almanya) intravitreal enjeksiyonu genel anestezi altında yapıldı. Bir ay içinde, sağ gözdeki KNV’de gerileme gözlendi ve her iki gözde EİDGK 20/25’e kadar yükseldi. Sonraki SD-OKT takibinde, sağ gözde jukstafoveal skar dokusu görüldü ancak eksüda yoktu, sol gözde ise KNV olduğundan şüphelenilen hiperreflektif lezyonun neredeyse tamamen gerilediği görüldü (Şekil 3a, b). OKTA’da, sağ gözün dış retina katmanlarında KNV yoğun bir yapıdan gevşek bir yapıya değişti, sol gözün tüm katmanlarının ise normal olduğu gözlendi. Fundus muayenesinde, aylık intravitreal enjeksiyonlardan sonra her iki gözdeki kabarık fovea lezyonunun gerilediği saptandı (Şekil 3c, d).
Lazer cihazları, güç çıkışlarına göre sınıflandırılır ve sınıf III ile IV lazerler (>1 mW) retina için önemli riskler oluşturur.4 Son yıllarda, genellikle oyuncak olarak pazarlanan ve yanlış sınıflandırılmış cihazlar nedeniyle lazer işaretçi kaynaklı retina yaralanmaları artmıştır.5 Özellikle çocuklar ve diğer hassas gruplar, geri dönüşümsüz oküler hasar açısından yüksek risk altındadır.4 Bu olgu, 3R sınıfı işaretçilerin bilateral retina hasarı oluşturma potansiyeli olduğunu ve multimodal görüntülemenin önemini göstermektedir. Moussa ve ark.’nın6 çalışmasında olduğu gibi swept-source OKT çalışmaları, lazer işaretçi makülopatisinin klinik spektrumuna dair bilgimizi daha da genişletmiştir.
Günümüzde, lazer kaynaklı retina yaralanmalarının tedavisine ilişkin bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bazı çalışmalar sistemik steroid tedavisi ile OKT bulgularında ve EİDGK’de iyileşme olduğunu bildirirken, deneysel çalışmalar NSAİİ’lerin argon lazer yaralanması sonrası fotoreseptör sağkalımını artırabileceğini öne sürmektedir.7, 8 Ancak, randomize çalışmalar her iki tedavinin de net bir faydası olduğunu gösterememiştir. Erken sub-Tenon steroid enjeksiyonunun, sistemik etkileri en aza indirirken görmede hızlı iyileşme sağlamanın bir yolu olduğu bildirilmiştir.9 Hastamızda bu yaklaşım, topikal ve oral NSAİİ’ler ile birleştirildiğinde geçici yapısal ve fonksiyonel iyileşme sağlamıştır. Bununla birlikte, iki hafta içinde sağ gözde KNV gelişmiş ve sol gözdeki retinal hasarın tamamen gerilemesi yalnızca steroidlerle sağlanamamıştır.
Anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisi, lazer işaretçilerle yaralanmaya sekonder gelişen KNV tedavisinde en etkili stratejidir.2 Olgu sunumlarında, genç hastalarda bazen tek bir enjeksiyon sonrasında bile KNV’de tam rezolüsyon sağlandığı veya görmede belirgin iyileşme olduğu gösterilmiştir.10 Bu bulgularla uyumlu olarak hastamızın sağ gözüne üç ay boyunca intravitreal enjeksiyon yapılmış, bunun sonucunda KNV’de tam inaktivasyon ve hızlı fonksiyonel iyileşme sağlanmış ve takipte nüks gelişmemiştir. Kanamanın görüntülemeyi engellediği ancak KNV’den şüphelenilen sol gözde, genel anestezi altında uygulanan anti-VEGF tedavisi de olumlu sonuçlar vermiştir.
Özetle, steroidler ve NSAİİ’ler erken dönemde yapısal iyileşme sağlayabilse de, KNV’yi önlemede yetersiz görünmektedirler. Anti-VEGF tedavisi, lazer işaretçi ile gerçekleşen yaralanmaların neovasküler komplikasyonlarının yönetiminde temel taşı olmaya devam etmektedir. Özellikle çocuklar arasında bu tür yaralanmaların artan insidansı göz önüne alındığında, el tipi lazerlerin daha sıkı bir şekilde düzenlenmesine ve halkın eğitilmesine acilen ihtiyaç vardır. Erken tanı ve zamanında anti-VEGF tedavisi, uzun dönem görmeyi korumak için en iyi şansı sunmaktadır.
