ÖZET

Sağ gözünde kanama olduğunu fark ettikten hemen sonra 88 yaşında bir kadın komşuları tarafından hastaneye getirildi. Hastanın yapılan muayenesinde sağ göz fitizikti ve sağ orbita kurtçuklar ile doluydu. Forseps ile yüzden fazla canlı kurtçuk çıkarıldı. Bilgisayarlı tomografide enfestasyonun sağ orbita ile sınırlı olduğu görüldü. Hastaya genel anestezi altında sağ orbita ekzenterasyonu yapıldı. Bir entomolog tarafından bu türün canlı dokuları yiyen agresif larvalara sahip Chrysomya bezziana olduğu belirlendi. Bu olgu sunumu C. bezziana’nın neden olduğu orbital myiazisin canlı dokularla beslendiği için olası bir intrakraniyal invazyon riski oluşturduğunu göstermektedir. Komşu doku yıkımı çok hızlı olabilir ve kesin tedavi larvaların cerrahi debridman ile acil olarak çıkarılmasıdır. Bildiğimiz kadarıyla Malezya’daki ilk orbita myiazisi olgusunu bildirmekteyiz. Bu nedenle, olgu sunumumuz benzer orbita myiazisi olgularının tedavisine yardımcı olabilir.

Giriş

Yunanca sinek anlamına gelen mya kelimesinden türetilen miyazis, insanlar veya omurgalı hayvanlarda difteroid larvalarla enfestasyondan kaynaklanan bir hastalıktır. Çoğunlukla yaşlı, zayıf ve hareketsiz hastalarda görülen nadir bir hastalıktır.¹ Yumurtalar yetişkin bir sinek tarafından açık bir yaraya veya bu olguda olduğu gibi göz kapağına bırakılır. Larvalar nekrotik veya canlı dokularla beslenebilir ve orbitada doku hasarına yol açar. Miyazis olgularında sorumlu türlerin belirlenmesi yaygın olarak yapılmamaktadır.² Bu olgu sunumunda Malezya’nın Sabah bölgesinin iç kesimlerinde immobil ve zayıf düşmüş geriatrik bir hastada izlenen orbita myiazis bildirilmektedir.

Case Report

An 88-year-old indigenous Murut woman who was bed-bound with underlying chronic lung disease resided in rural Sabah. She lived with another equally infirm relative with poor social support due to their place of residence in the thick jungle. She had presented to the Hospital Keningau Eye clinic in 2016 with eyelash loss and a dark pigmented growth with central ulceration over the right upper eyelid that bled on contact. Malignancy of the right eyelid was suspected at the time but she refused excisional biopsy of the lesion and was lost to follow-up. Apart from that, she had no known comorbidity such as diabetes mellitus or immunosuppression. Three years later, she was brought to the emergency department by her neighbors due to bleeding from her right eye. On examination, there were numerous live maggots in her right orbit with the orbital bone exposed (Figure 1). The right eye was phthisic and surrounded with necrotic tissue. The fellow eye was erythematous around the eyelids with no maggots seen. She was treated for right orbital myiasis with left preseptal cellulitis. She also presented with acute kidney injury that eventually improved with treatment. Urgent computed tomography showed the myiasis was confined to the right orbit, with no brain or paranasal sinuses involved (Figures 2, 3). Nasoendoscopy and otoscopy showed no myiasis in the sinuses and auditory canal. Intravenous ceftriaxone 1 g once a day and intravenous metronidazole 500 mg 3 times a day were administered for 2 weeks. Daily extraction of live maggots from the wound using forceps was carried out in the ward. More than a hundred maggots were removed bedside prior to surgery. Patient eventually underwent an exenteration of the right orbit under general anesthesia. Intraoperatively there was bony erosion at the right lamina papyracea and greater wing of the right sphenoid bone, but no tumorous tissue or regional lymphadenopathy were apparent. Live maggots were removed intraoperatively on sight. Postoperatively, the right orbital wound was clean with no remaining maggots detected. Unfortunately, patient succumbed to pneumonia 2 weeks after surgery.

The maggots were identified by an entomologist as Chrysomya bezziana. At the entomology & pest unit, macroscopic examination of the larvae revealed worm-like bodies of fully-grown third instars, each measuring approximately 13 mm in length (Figure 4). They had smooth, broad bodies, with cuticular spines along the body segment (Figure 5). Examination was focused on the characteristics of the cephaloskeleton (Figure 6), anterior spiracle with 5 papillae (Figure 5), and a posterior spiracle (Figure 7). The cuticular spines between the first and second thoracic segments were thorn-like black spines with single teeth. All these characteristics were unique to C. bezziana, the Old World screwworm fly.³

Olgu Sunumu

Altta yatan kronik akciğer hastalığı olan 88 yaşındaki Murut yerlisi kadın hasta, kırsal Sabah’ta ikamet ediyordu. Hasta, kendisi gibi zayıf düşmüş bir akrabasıyla yaşıyordu ve yoğun ormanlık alanda ikamet etmeleri nedeniyle sosyal desteğe sahip değillerdi. Hasta 2016 yılında Keningau Göz Hastanesi’ne kirpik kaybı ve sağ üst göz kapağında merkezi ülserasyonu olan, dokunmakla kanayan koyu pigmentli lezyon nedeniyle başvurmuştu. Sağ göz kapağında maligniteden şüphelenilmiş ancak hasta lezyonun eksizyonel biyopsisini reddetmiş ve izlemlere devam etmemiştir. Bunun dışında hastanın diabetes mellitus veya immünosüpresyon gibi bilinen bir komorbiditesi yoktu. Üç yıl sonra sağ gözde kanama nedeniyle komşuları tarafından acil servise getirildi. Yapılan muayenede sağ orbitada çok sayıda canlı kurtçuk olduğu ve orbital kemiğin görülebildiği izlendi (Şekil 1). Sağ göz fitizikti ve nekrotik doku ile çevriliydi. Diğer gözde, göz kapaklarının çevresi eritemliydi ancak kurtçuk izlenmedi. Hasta sol preseptal selülit ve sağ orbita miyazisi tanılarıyla tedavi edildi. Ayrıca hastada ilk başvuru sırasında izlenen akut böbrek hasarı, tedaviye yanıt verdi. Acilen çekilen bilgisayarlı tomografide miyazisin sağ orbita ile sınırlı olduğu, beyin veya paranazal sinüs tutulumu olmadığı görüldü (Şekil 2, 3). Nazoendoskopi ve otoskopide sinüslerde ve işitme kanalında miyazis saptanmadı. Hastaya 1x1 gr intravenöz seftriakson ve 3x500 mg intravenöz metronidazol başlandı ve iki hafta süreyle devam edildi. Serviste forseps ile yaradan her gün canlı kurtçuklar uzaklaştırıldı. Ameliyattan önce serviste yüzden fazla kurtçuk çıkarıldı. Daha sonra hastaya genel anestezi altında sağ orbita ekzenterasyonu yapıldı. İntraoperatif olarak sağ lamina papirasea ve sağ sfenoid kemiğin büyük kanadında kemik erozyonu vardı, ancak tümör dokusu veya bölgesel lenfadenopati izlenmedi. Canlı kurtçuklar görüldükçe intraoperatif olarak çıkarıldı. Ameliyattan sonra sağ orbita yarası temizdi ve kurtçuk saptanmadı. Ne yazık ki ameliyattan 2 hafta sonra hasta pnömoniye yenik düştü.

Bir entomolog kurtçukların Chrysomya bezziana olduğunu belirledi. Entomoloji ve haşere biriminde larvaların makroskopik muayenesinde, her biri yaklaşık 13 mm uzunluğunda, tamamen büyümüş üçüncü instar evresindeki kurtçuklar tespit edildi (Şekil 4). Vücut segmentleri boyunca kütiküler çıkıntıları olan pürüzsüz, geniş vücut yapıları vardı (Şekil 5). İncelemede sefaloiskelet (Şekil 6), 5 papillalı ön (Şekil 5) ve arka (Şekil 7) spiral özelliklerine odaklanıldı. Birinci ve ikinci torasik segmentler arasındaki kutiküler çıkıntılar tek dişli diken benzeri siyah çıkıntılardı. Tüm bu özellikler Eski Dünya kurt sineği C. bezziana’ya özgüdür.³

Tartışma

Orbita miyazisi, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde bildirilen nadir görülen bir göz hastalığıdır. Literatür incelendiğinde insanda miyazisin en sık Oestrus ovis (dünya çapında bildirilen 32 olgu) kaynaklı olduğu, bunu C. bezziana (15 olgu), Cochliomyia hominivorax (14 olgu) ve Wohlfartia magnifica (12 olgu) türlerinin izlediği görülmektedir.⁴

Yetişkin dişi sinekler genellikle doğrudan nekrotik, kanamalı veya süpüratif dokunun üzerine yumurtalarını bırakırlar. Larvalar ortaya çıkar ve organik madde ile beslenmeye başlarlar. Bu nedenle kornea ülseri, orbital selülit, orbita invazyonu, endoftalmi, körlük, şekil bozukluğu ve hatta ölüme varan komplikasyonlar gelişebilir.^1,2

Yetişkin C. bezziana sineği yeşil veya mavi-yeşil renklidir ve çürüyen madde, dışkı ve çiçeklerle beslenir. Dişi yetişkin sinek tarafından ağız, kulak ve burnun açık yaraları ve mukoza yüzeylerine bir defada yaklaşık 150-200 yumurta bırakılır. Larvalar 24 saat sonra yumurtadan çıkar ve canlı dokunun derinliklerine vida benzeri bir hareket ile ilerleyerek yuva yaparlar. Beş ila yedi gün boyunca konakçı dokuyla beslenir ve gelişimlerini tamamlarlar. Daha sonra yere düşerek pupaya dönüşürler. Pupa evresi sıcaklığa bağlıdır ve yaklaşık 1 hafta ila 2 ay içinde cinsel olgunlaşma görülür. Böylece yaşam döngülerinin tamamlanması 2-3 ay sürer.⁵ Olgumuzda larvalar kremsi beyaz renkte, 12-18 mm uzunluğunda, ön uçta kademeli olarak konikleşen solucan benzeri görünüme sahipti. Protoraksın her iki tarafında dorso-posterior kenarda yer alan tek sıra halinde dizilmiş 4-6 lobdan oluşan ön spiral perdeli görünümdeydi. Arka spiraller, koyu renkli kalın bir peritrem ile çevrili 3 oblik yarıktan oluşuyordu ve ventro-mediyal olarak komprese butonun etrafını tam olarak çevirmiyordu. Literatürdeki mevcut anahtarlar kullanılarak kurtçuklar ön ve arka delik ve sefalofaringeal aparat yapılarına dayanarak C. bezziana’nın üçüncü instar larvaları olarak tanımlanmıştır.^5,6

C. bezziana, Asya, tropikal Afrika, Hindistan ve Papua Yeni Gine’de yaygın olarak bulunan memelilerde görülen zorunlu bir parazittir. Nekrotik dokuyla beslenen diğer birçok sinek larvasının aksine, C. bezziana larvaları sıcak kanlı memelilerin canlı dokusuyla beslenir ve bu nedenle derin doku penetrasyonu yapabilir ve dokuda hızlı yıkıma neden olabilir. Dokuda derinlere ilerler ve kütiküler çıkıntıları ile sıkıca tutunur. Çıkarma sırasında forsepsle temas ettiğinde, larvalar dokuya daha derin oyuklar açarak kaçma eğilimindedir, bu da larvaların çıkarılmasını zorlaştırır.

Orbita miyazisinde, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak enfestasyon ve doku yıkımının düzeyi belirlenerek intrakraniyal tutulum dışlanmalıdır. Orbita tutulumu lokalize ve daha az yaygın ise kurtçuklar non-invaziv şekilde mekanik olarak çıkarılabilir.³ Larvaların parçalanmasını önlemek için dişsiz forsepslerin kullanılması gerektiği ve larvaların parçalanmasının yabancı cisim veya alerjik reaksiyonlara yol açabileceği bildirilmiştir.⁷ Uçlarının daha geniş olması nedeniyle larvaların daha sıkı tutulmasını sağlayan epilasyon forsepsini özellikle yararlı bulduk. Derine gömülü larvaların çıkarılması sırasında dairesel hareketler yapılmasını öneriyoruz çünkü bu hareketler larvaların çıkarılmasını kolaylaştırmakta ve parçalanmasını önlemektedir. Bu yöntem ile tüm larvalar bütün olarak çıkarıldı.

Petrol jölesi veya domuz yağı gibi maddelerin larvaların oksijensiz kalmasına yardımcı olduğu ve larvaları ara ara yüzeye çıkmaya zorladığı da bildirilmiştir.⁸ Bu çıkarma işlemini kolaylaştırır.

Olgumuzda geniş orbita tutulumu vardı ve intrakraniyal tutulumu önlemek için ekzenterasyon ve nekrotik doku debridmanı yapıldı.¹

Oral veya topikal ivermektinin C. hominivorax larvalarında paraliziye neden olduğu ve ciddi orbita miyazisi olgularının tedavisinde yararlı olduğuna dair anekdotal veriler bulunmaktadır.⁹ Ancak, genel olarak bu kanıtlar C. bezziana ile orbita miyazisinde ivermektin kullanımını desteklemek için yeterli değildir.³

Sonuç olarak bu sinek türünün istilası hızlı doku yıkımına neden olmakta ve cerrahi debridman ile acil kesin tedaviyi gerektirmektedir.

Hasta Onayı: Olguyu bildirmek için hastanın en yakın akrabasından bilgilendirilmiş onam alındı. Olgu raporu, yayınlanmak üzere Malezya Ulusal Sağlık Enstitüleri tarafından onaylanmıştır (NMRR ID: NMRR-19-3321-51464).