ÖZET

Optik sinire metastaz çok nadir görülür. Bu olgu sunumunda diğer oküler veya orbital yapılarda tutulum olmadan optik sinir başına meme kanseri metastazı olgusu sunulmuştur. Daha önce meme kanseri nedeniyle tedavi görmüş olan 39 yaşında kadın hasta, son iki ayda sağ gözde görme keskinliğinde giderek azalma şikayeti ile başvurdu. Etkilenen gözün fundus muayenesinde sarımtırak bir kitle ile infiltre olan optik diskte büyüme olduğu görüldü. Optik koherens tomografi ve fundus floresein anjiyografi ile detaylı değerlendirme sonucunda optik diskte şişlik izlendi. Manyetik rezonans görüntülemede patolojik bulgu saptanmadı. Tek taraflı infiltratif optik nöropati tanısı ile hasta daha ileri değerlendirme için onkolojiye yönlendirildi.

Giriş

Oküler metastazlar çok nadirdir. Optik sinire metastaz ise daha da nadir görülür. Bir vaka serisi çalışmasında, Shields ve ark.¹ oküler metastaz olan hastaların %4,5’inde optik diske metastaz olduğunu bildirmiştir. Oküler metastaz, orbital metastaz veya her ikisinin değerlendirildiği bir başka çalışmada, Ferry ve ark.² metastazların %1,3’ünün optik sinir ile sınırlı olduğunu ve metastatik meme kanserinin sadece %0,4 oranında görüldüğünü bildirmiştir. Bu olgu sunumunda optik sinir başında unilateral metastatik meme kanseri olgusu bildirilmektedir. Tanı, meme kanseri öyküsü, etkilenen gözün optik disk muayenesi ve görüntüleme sonuçlarına dayanmaktadır.

Olgu Sunumu

Otuz dokuz yaşında kadın hasta, son iki ayda sağ gözde görme keskinliğinin giderek azalması nedeniyle başvurdu. Hastanın 6 yıl önce meme kanseri tedavisi aldığı, tanı sırasında hastalığın sağ memede görüldüğü ve metastaz bulgusu olmadığı öyküsünden öğrenildi. Histopatolojik değerlendirme ile memenin invaziv duktal adenokarsinomunu tanısı konmuştu. Tanıdan sonra hastaya mastektomi yapılmış ve üç yıl öncesine kadar dosetaksel ile adjuvan kemoterapi verilmişti ve daha sonra hastanın tedavisine oral tamoksifen ile devam edilmekteydi. Tedavi neoplastik süreci baskıladı ve geçen sürede hastalığın progresyon gösterdiğine dair klinik veya radyolojik bulgu mevcut değildi.

Hastanın öyküsünde önemli bir özellik yoktu. Hasta tamoksifen kullanıyordu. Alkol veya tütün kullanımı öyküsü ve çevresel toksik etmenlere maruziyeti yoktu. Ailesinde meme kanseri ve başka hastalık öyküsü mevcut değildi.

Oftalmolojik muayenede düzeltilmiş en iyi görme keskinliği sağ gözde iki metreden parmak sayma ve sol gözde Snellen E eşeli ile altı metrede 10/10 seviyesindeydi. Sağ gözde 3⁺ rölatif afferent papiller defekt vardı. Her iki gözde ekstraoküler motilite normaldi. Aplanasyon tonometrisinde göz içi basınçları her iki gözde normal sınırlardaydı. Renk kartları test sonuçları (Ishihara renk kartları ile) sağ göz için 1/14 ve sol göz için 14/14 idi. Ön segment muayenesi her iki gözde normaldi. Sağ gözün dilate fundus muayenesinde vitreusta hücre 1⁺, optik diskte ödem, optik diskin normal yapısını bozan büyük sarımtırak bir oluşum ile infiltrasyon ve damarlarda siliklik ile peripapiller (PP) bölgede mum alevi şeklinde kanamalar görüldü (Şekil 1). Sol gözde fundus muayenesi normaldi. Sağ gözde Humphrey görme alanı testinde kör noktanın genişlediği ve altitudinal defekt olduğu görüldü (Şekil 2). PP optik koherens tomografi (OKT), sağ gözde dört kadranın hepsinde belirgin retina sinir lifi tabakası kalınlaşması olduğunu gösterdi (Şekil 3). Sağ gözün floresan anjiyografisinde (FA), optik diskte infiltratif optik nöropatiyi düşündüren sızıntı belirtisi olmayan hiperfloresan kitle izlendi (Şekil 4). Sol gözde Humphrey görme alanı testinde spesifik olmayan bir arkuat skotom görüldü (Şekil 2). Sol gözde OKT ve FA normaldi (Şekil 3 ve 4). B-Scan ultrasonografi ile sağ gözde optik sinir kılıfı çapında hafif anormal artış olduğu bulundu (Şekil 5). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) normaldi ve optik sinirin intraorbital ve intrakraniyal bölümleri normal görünümdeydi.

Hastanın mevcut durumuna, meme kanseri öyküsüne, fundus muayenesinde optik disk özelliklerine ve görüntüleme bulgularına göre, ilk tanı olarak sağ gözde infiltratif optik nöropati düşünüldü. Hasta daha ileri sistemik değerlendirme ve gerekli girişimler için onkolojiye yönlendirildi.

Tartışma

Optik sinir primer ve sekonder tümörler veya enflamatuvar süreçler ile infiltre olabilir. Optik siniri tutan en sık görülen sekonder tümörler, metastatik ve lokal invaziv karsinomlar ile lenfoma ve lösemi başta olmak üzere hematolojik malignitelerdir.³ Metastazlar optik sinire koroid, vasküler yayılım, orbita invazyonu ve santral sinir sistemi yoluyla ulaşabilir.^4,5,6 Optik sinirin infiltratif lezyonu görülen hastalarda optik disk elevasyonu ödem ve/veya infiltratif kitleye bağlı olabilir. Sonuç olarak, hastanın etkilenen göz(ler)ünde görme keskinliğinde azalma, renkli görme ve görme alanında bozukluk meydana gelebilir. Tutulum tek taraflı veya asimetrik olduğunda, hastada rölatif afferent pupilla defekti olabilir.³ Optik sinir metastazı olan 13 meme kanserli hastanın literatür incelemesinde, Cherekaev ve ark.⁷ olguların çoğunda (13 hastanın 10’unda) görme kaybının ana semptom olduğunu bildirmiştir. İnfiltratif optik nöropatiye bağlı olarak hastamızın sağ gözünde görme keskinliği progresif olarak azalmıştı, renkli görmede bozulma ve görme alanı defekti meydana gelmişti. Ayrıca sağ gözde tek taraflı tutuluma bağlı olarak rölatif afferent pupilla defekti vardı.

Optik sinirin orbital bölümüne metastaz olduğunda, optik disk genellikle şişer ve optik diskin üzerinde sinirin yüzeyinden dışarı çıkan sarı-beyaz bir infiltratif kitle görülebilir. Bazen vitreusta tümör hücreleri görülebilir.^4,8,9,10 Optik sinirin orbital bölümünün arka kısmını içeren metastazlarda, optik disk erken evrelerde normal görünür.³ Hastamızda sağ optik disk üzerinde sarımtırak bir infiltratif kitle ile büyümüştü ve PP alev şeklinde kanamalar vardı. Etkilenen gözde vitreusta az miktarda hücre görüldü. PP-OKT ayrıca etkilenen optik diskin şiştiğini gösterdi. FA’da sızıntı bulgusu yoktu ve bu nedenle infiltratif optik nöropati düşünüldü.

Optik sinire en sık metastaz yapan tümörler adenokarsinomlardır. Kadınlarda, meme ve akciğer kanserleri ve erkeklerde ise akciğer ve intestinal kanserler en sık görülen nedenlerdir.^1,4,11,12,13 Benzer şekilde pankreas, mide, uterus, over, böbrek, prostat ve larinks kanseri de optik sinire metastaz yapabilir.^14,15 Hastamızda, infiltratif optik nöropatinin en olası nedeni olarak kabul edilen meme kanseri için tedavi öyküsü vardı.

Kanser nedeniyle infiltratif optik nöropatiden şüphelenilen hastalarda nörogörüntüleme çok önemlidir. MRG bulguları arasında, diffüz (yaygın olarak) veya sınırlı bir alanda optik sinirde büyüme, ilişkili eksüda veya kanama ve prostat kanseri gibi osteofilik metastatik tümörlerde optik kanal tutulumunu bulunmaktadı.^{10,11,16,17,18,19} Hastamızın orbital ve beyin MRG sonuçları normaldi.

Metastatik optik sinir tümörlerinin çoğu radyoterapiye farklı yanıt vermektedir.^17,20 Optik sinire metastazı olan izole meme kanserli hastalarda prognoz nispeten kötüdür.²¹ Hastamızı daha ileri değerlendirme ve tedavi için onkolojiye yönlendirdik.

Sonuç olarak, optik sinir metastatik tümörü olan hastaların çoğunda, diğer metastaz bulgularının yanı sıra primer malignite tanısı mevcuttur. Bu nedenle, kanser hastası olduğu bilenen hastada optik nöropati gelişirse, aksi gösterilmediği sürece metastaz ve infiltrasyondan şüphelenilmelidir.