ÖZET

Nazal boşluğun nöroektodermal tümörü olan olfaktör nöroblastom (ONB), nadir görülen ve lokal olarak tahrip edici şekilde orbitayı invaze edebilen lokal agresif bir malignitedir. Bu çalışmada, ONB nedeniyle proptozis, eksternal oftalmopleji ve kompresif optik nöropatisi olan bir olgu sunuldu. Oküler görüntüleme ve histopatolojik çalışmalar da dahil olmak üzere ayrıntılı bir klinik muayene yapıldı. Altmış iki yaşındaki kadın hasta kliniğimize sol gözde proptozis ve görme azalması yakınmaları ile başvurdu. Şikayetleri başvurudan 2 ay önce başlamıştı. Sol gözdeki görme keskinliği 2 metreden parmak sayma idi. Rölatif afferent pupilla defekti mevcuttu. Hastada 6 mm’lik proptozis ve hareket kısıtlılığı vardı. Fundus muayenesi sağ gözde normal idi, ancak; sol gözde hiperemik disk, retina venlerinde artmış vasküler kıvrım ve genişleme vardı. Beyin ve orbitanın bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemesi, sol üst burun boşluğunda etmoidal sinüslerin yanı sıra sol orbitaya doğru uzanan medial rektus kası ve optik siniri sıkıştıran geniş heterojen bir kitle gösterdi. Lezyonun endoskopik biyopsisi ONB ile uyumlu idi (Hyams evre 3). ONB’li hastalarda orbita invazyonu görülebilir. Bu nedenle, bu hastaların bazıları eksternal oftalmopleji, proptozis veya kompresif optik nöropati gibi oftalmik bulgularla karşımıza çıkacağından bu malignitenin farkında olmak önemlidir.

Giriş

Esteziyonöroblastom olarak da adlandırılan olfaktör nöroblastom (ONB) ilk kez 1924’te Berger tarafından tanımlanmıştır. Olfaktör nöroepitelden köken alan, nazal kavitenin oldukça nadir görülen nöroektodermal malign tümörüdür.¹ Nazal kavite ve paranazal sinüs malignitelerinin %2-6’sını oluşturmaktadır. Görülme sıklığı yaşamın 2. ve 6. dekadında artış göstermektedir.^2,3,4 Hızlı büyüme gösteren bu tümör, nazal kaviteyi doldurup tıkanma ve/veya epistaksis yapana kadar bulgu vermeden seyredebilir. Kafa içine, orbitaya ve paranazal sinüslere yayılım gösterebilir. Orbitaya yayıldığında görme kaybına, oftalmoplejiye ve proptozise neden olabilir. Bu çalışmada oldukça nadir görülen ve orbitaya invazyon yapan ONB’li 62 yaşında kadın olgunun klinik özellikleri sunulmuştur.

Case Report

A 62-year-old female patient presented to our unit with complaints of double vision. She stated that her double vision had started approximately one month earlier. Neuroophthalmologic examination revealed bilateral light responses with no afferent pupil defect. Color vision test with Ishihara (14 card print) was 14/14 in both eyes. The patient exhibited abnormal head posture (face turn to right) and hypertropia of the left eye (10 prism diopters). Slight restriction of left eye movement was noted in down/right gaze. There were no obvious limitations in the other positions of gaze. In the Bielschowsky head tilt test, hypertropia increased when the head was tilted to the left. Best corrected visual acuity on Snellen chart was 10/10 in both eyes. Anterior segment and fundus examinations were normal in both eyes. The patient was diagnosed with left fourth cranial nerve palsy and cranial imaging was requested to establish etiology; however, the patient did not return for follow-up. Approximately 2 months later, our unit was consulted again regarding the patient due to complaints of reduced vision and pain in the left eye. She also had complaints of progressive swelling in the left half of her face and enlargement of her left eye for about one month. On neuroophthalmologic examination, light response was normal in the right eye and weak in the left eye. Relative afferent pupil defect was noted in the left eye. Right eye movements were unrestricted in all directions, while left eye movements were restricted in all directions with minimal upward gaze (Figure 1). Proptosis was noted in the left eye, and Hertel exophthalmometer measurements were 18 mm for the right eye and 24 mm for the left eye. Best corrected visual acuity on Snellen chart was 9/10 in the right eye and counting fingers from 2 m in the left eye. Color vision score was 14/14 in the right and 0/14 in the left eye. Chemosis and upper lid edema were observed in the left eye on slit-lamp examination. The anterior segment appeared normal. Intraocular pressure measured by Goldmann applanation tonometry was 15 mmHg in both eyes. Fundus examination was normal in the right eye, while optic disc hyperemia and increased tortuosity and caliber of the retinal vessels were observed in the left eye (Figure 2). Reliable results could not be obtained in visual field and visual evoked potential tests. Computed tomography scans revealed a mass filling the left nasal cavity and anterior/posterior ethmoid sinuses, extending beyond the medial rectus muscle into the cone and compressing the optic nerve. Orbital magnetic resonance imaging revealed a soft tissue mass with homogeneous enhancement, hypointense in T1-weighted sequences and hyperintense in T2-weighted sequences, which appeared to be displacing the optic nerve inferiorly (Figure 3). Based on the results of histopathological examination of a punch biopsy obtained from the nasal passage, the patient was diagnosed with olfactory neuroblastoma (Hyams grade III). Immunohistochemical staining for differential diagnosis of the round cell tumor was negative for CD2, CD3, CD20, CD38, cytokeratin, CD99, HMB45 and GFAP. A small number of cells were positive for CD56, chromogranin, and synaptophysin, while very few cells were positive for BCL2, NF, and S100. Ki-67 labeling index was 25% (Figure 4).

Olgu Sunumu

Altmış iki yaşında kadın hasta, çift görme yakınması ile kliniğimize konsülte edildi. Yaklaşık 1 aydır çift görme yakınması olduğu öğrenilen hastanın nörooftalmolojik bakısında, her iki gözde ışık reaksiyonu mevcut olup afferent pupil defekti yoktu. İshihara ile yapılan renkli görme testi (14 kart bulunan baskı) her iki gözde 14/14 idi. Hastanın sağa doğru bir baş pozisyonu vardı ve sol gözde hipertropya (10 prizm diyoptri) mevcut idi. Hastanın sol gözünde içe aşağıya bakışta hafif kısıtlılık bulunmakta idi. Diğer bakış pozisyonlarında belirgin bir kısıtlılık yoktu. Bielschowsky baş eğme testinde, baş sol tarafa eğildiğinde hipertropya artmakta idi. Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği Snellen eşeli ile her iki gözde 10/10 idi. Ön segment bakısı ve fundus bakısı her iki gözde olağan görünümde idi. Sol 4. kraniyal sinir paralizisi tanısı konulan hastadan etiyolojiye yönelik kraniyal görüntüleme istendi, ancak; hasta tekrar kontrole gelmedi. Yaklaşık 2 ay sonra hasta sol gözde görmede azalma ve ağrı yakınması nedeniyle kliniğimize tekrardan konsülte edildi. Yaklaşık 1 aydır yüzünün sol yarısında olan ve giderek artan şişlik ile sol gözünde büyüme yakınması da vardı. Nörooftalmolojik bakısında ışık reaksiyonu sağ gözde olağan, sol gözde zayıf idi. Sol gözde rölatif afferent pupil defekti mevcut idi. Sağ göz hareketi her yöne serbest iken sol gözde minimal yukarıya bakış olmakla beraber her yöne kısıtlı durumda idi (Resim 1). Sol gözde proptozis izlenmesi nedeniyle yapılan Hertel ekzoftalmometresinde sağ göz 18 mm, sol göz 24 mm olarak ölçüldü. Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği sağ gözde Snellen eşeli ile 9/10, sol gözde ise 2 metreden parmak sayma düzeyinde idi. Renkli görme sağ gözde 14/14, sol gözde ise 0/14 düzeyinde idi. Biyomikroskopik bakısında sol gözde kemozis ve üst kapak ödemi izlendi. Ön segment bakısı olağan görünümde idi. Göz içi basıncı her iki gözde Goldmann aplanasyon tonometresi ile 15 mmHg idi. Fundus muayenesi sağ gözde normal idi. Sol gözde optik disk hiperemisi, retina venlerinde artmış vasküler kıvrım ve genişleme izlendi (Resim 2). Görme alanı ve görsel uyarılmış potansiyel tetkiklerinde güvenilir sonuç elde edilemedi. Bilgisayarlı tomografi kesitleri incelendiğinde sol burun boşluğunu ve ön-arka etmoid sinüsleri tamamen dolduran, medial rektus kasını geçerek kon içinde yerleşim gösteren ve optik sinire bası yapan kitle saptandı. Orbitanın manyetik rezonans görüntülemesinde ise kitlenin, T1 sekansında hipointens, T2 sekansında hiperintens homojen kontrastlanma gösteren yumuşak doku olduğu ve kitlenin optik sinire bası yaparak inferiora deplase ettiği saptandı (Resim 3). Nazal pasajdan alınan punch biyopsinin histopatolojik değerlendirmesi sonucunda hastaya ONB (Derece III; Hyams derecelendirmesi) tanısı konuldu. İmmünohistokimyasal yöntemle yuvarlak hücreli tümörün ayırıcı tanısı için uygulanan boyamalarda CD2, CD3, CD20, CD38, sitokeratin, CD99, HMB45 ve GFAP negatif olarak saptandı. CD56, kromogranin ve sinaptofizin az sayıda hücrede pozitiflik gösterirken, BCL2, NF ve S100 ise nadir hücrede pozitif olarak saptandı. Kİ67 ise %25 oranında pozitiflik gösterdi (Resim 44).

Tartışma

ONB’de en sık görülen belirti, Dulguerov ve Calcaterra⁵ tarafından bildirilen ve 26 hastanın %71’inde görülen tek taraflı burun tıkanıklığıdır. Diğer sık görülen belirtiler ise anozmi, baş ağrısı, lakrimasyon, proptozis ve görmede azalmadır. ONB nadiren antidiüretik hormon (ADH) salınımı ile uygunsuz ADH sendromuna veya ektopik adrenokortikotropik hormon üretimi ile Cushing sendromuna yol açabilir.⁶ Rakes ve ark.⁷ 38 ONB olgusunu içeren geniş serisinde hastaların %53’ünün orbital veya oküler semptomu olduğunu ve en sık saptanan semptomun periorbital ağrı ve lakrimasyon olduğunu raporlamıştır. Ayrıca hastaların %8’inde başlangıç göz belirtisinin diplopi olduğu belirtilmiştir.⁷ Olguların çoğunda diplopi tümörün orbitayı invaze etmesine ikincil olarak gelişmektedir. Diğer taraftan ONB’li olgularda kitle orbitaya invazyon göstermeden de kraniyal sinir paralizisine neden olabilmektedir. Rakes ve ark.⁷ serilerinde bir hastada orbita tutulumu olmaksızın kraniyal sinir paralizisi raporlamıştır. Lee ve Tang⁸ tarafından orbita tutulumu olmadan kitlenin kavernöz sinüse uzanmasına bağlı pupil tutulumu olan 3. kraniyal sinir paralizisi de bildirilmiştir. Bizim olgumuzda ilk klinik bulgu 4. kraniyal sinir paralizisi idi, ancak; hasta izlemini devam ettirmediği için tanısını ikinci başvuruda olasılıkla tümör dokusunun orbita içinde büyümesine bağlı olarak meydana gelen oftalmopleji ve proptozis bulgularıyla aldı. ONB ilişkili optik nöropati kompresif ve/veya infiltratif nedenli gelişebilir.⁹ Olgumuzda orbita görüntülemesinde tümör dokusunun optik siniri inferiora doğru deplase etmesinden dolayı nöropatinin kompresif nedenli olduğu düşünüldü, ancak; histopatolojik değerlendirme yapılmadan, tümör infiltrasyonunun dışlanamayacağını belirtmek gerekir.

Histolojik olarak ONB Hyams ve ark.¹⁰ tarafından 4 evreye ayrılmıştır. Evreleme mitotik indeks, nekroz, rozet formasyonu, kalsifikasyon, pleomorfizm, lobüler yapı ile nörofibriller matriks değerlendirilerek yapılmaktadır. Evre 3 ve 4 kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir.¹⁰ Günümüzde kitlenin total cerrahi eksizyonu (açık ya da endoskopik kraniyofasiyal rezeksiyon) ve adjuvan radyoterapi ONB’de standart tedavi yöntemidir.^11,12 ONB’li hastalarda en yaygın metastaz yeri servikal lenf nodlarıdır ve hastaların %20-25’inde görülür. Tanı sırasında hastaların %5-8’inde boyun metastazı olduğu gösterilmiştir.

Sonuç olarak ONB nadir görülen endonazal bir tümördür. Bu tümör, başlangıç bulgusu olarak kraniyal sinir paralizisi, proptozis ve/veya kompresif optik nöropati ile kendini gösterebilir. Dolayısıyla kraniyal sinir paralizisi, eksternal oftalmopleji ve proptozisin ayırıcı tanısında bu nadir görülen sebebin akılda bulundurulması gerekmektedir.