ÖZET

Ensefalokraniyokutanöz lipomatozis (EKKL), aynı zamanda Haberland veya Fishman sendromları olarak da bilinen, karakteristik olarak santral sinir sistemi, gözler ve deri gibi ekto mezo dermal dokuları tutan son derece nadir görülen bir konjenital nörokutanöz hastalıktır. Hastalığın etiyolojisi bilinmemektedir. Bu olgu sunumunda Sahra Altı Afrika’da bilateral göz tutulumu ve orbital kisti izlenen nadir bir EKKL olgusu sunulmuştur. Üç yaşında erkek hasta doğumdan beri mevcut olan sağ gözde kistik şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede kafa derisinin sağ tarafında alopesi, ipsilateral oküler kist ve kontralateral limbal dermoidin eşlik ettiği mikroftalmi saptandı. Beyin tomografisinde sağ serebral hemisferde ileri derecede atrofi, serebrospinal sıvı aralığında genişleme ve lateral ventrikülde hidrosefali ex-vacuo düşündüren dilatasyon saptandı. Bulbus ile devamlılık gösteren sağ orbita kisti ve her iki bulbusun arka kesiminde kalsifikasyon izlendi. Eksize edilen orbita kistinin histopatolojik incelemesinde yağ dokusu ile kaplı göz küresi, kist duvarında kalsifikasyon ve kornea opasitesi mevcuttu. Mikroskopik değerlendirme koristom ile uyumlu şekilde kornea sklera duvarının normal kıkırdak dokudan oluştuğunu, trabeküler kemik yapılar içerdiğini ve kemik iliği hücrelerinden oluşan bir odak bulunduğunu gösterdi. Bu bulgular, EKKL tanısı için 2009’da önerilen Moog tanı kriterleri ile uyumludur. Hastalık doğumda kolayca tanınabilse de, nörogörüntüleme; uygun tanı ve tedavinin yanı sıra diğer nadir görülen ilişkili anomalileri dışlamak veya doğrulamak için gereklidir.

Giriş

Ensefalokraniyokutanöz lipomatozis (EKKL), aynı zamanda Haberland veya Fishman sendromları olarak da bilinen, etiyolojisi bilinmeyen, primer olarak kraniyal ve fasiyal asimetri, kutanöz lezyonlar, santral sinir sistemi (SSS) anomalileri ve oküler anomaliler ile karakterize son derece nadir görülen bir konjenital nörokutanöz sendromdur. İlk olarak 1970 yılında Haberland ve Perou tarafından tanımlanmış, neoplastik olmayan bir hastalıktır.¹ Alopesi ve aşırı yağ dokusu ile karakterize nadir bir deri anomalisi olan nevus psiloliparus, Haberland sendromunun ayırt edici özelliğidir.² Predominant oküler bulgu göz kapağı koristomudur, ancak eşlik edebilen diğer oküler anomaliler arasında kolobomlar, kornea veya ön kamara anomalileri ve bulbus kalsifikasyonu yer almaktadır. SSS patolojileri intrakraniyal veya intraspinal lipom, anormal intrakraniyal damarlar, serebral hemisferin tam veya parsiyel atrofisi, asimetrik dilate ventriküller veya hidrosefali, araknoid kisti, porensefalik kist ve kalsifikasyondur.³ Hastalık tanımlandıktan sonra sendromun dünya çapında çeşitli sporadik belirtileri bildirilmiştir.^4,5,6,7 Sendromda baskın cinsiyet yoktur ve bilindiği kadarıyla herhangi bir ırk veya coğrafyada daha sık görülmemektir. EKKL bulguları okülo serebro kütanöz sendromu, lineer nevüs sebase sendromu, Goltz sendromu ve Goldenhar sendromu gibi diğer konjenital gelişimsel bozukluklara benzerdir. EKKL’nin klasik klinik ve nörogörüntüleme bulgularının yanı sıra bildiğimiz kadarıyla bu sendromda daha önce tanımlanmamış bir bulgu olan orbita kisti izlenen 3 yaşındaki erkek olguyu sunuyoruz.

Olgu Sunumu

Üç yaşında erkek olguda doğumda sağ göz yerine başparmağın pulpası büyüklüğünde bir şişlik olduğu fark edildi ve çocuk büyüdükçe bu şişlik progresif olarak büyüyerek bir limon boyutuna ulaştı. Doğumda aynı zamanda sol gözde kahverengimsi renkte kitle görüldü ancak bu lezyonda zamanla belirgin boyut değişikliği olmadan stabil seyretti ve hastanın sol gözüyle gördüğü söylendi. Ayrıca başın sağ tarafında koyu renkli bir lezyon olduğu ve başın sağ tarafının nispeten daha hızlı büyüdüğü fark edildi. İşitme bozukluğunu düşündürecek herhangi bir öyküsü yoktu ve hiç konvülsiyon geçirmemişti. Annenin hamilelik sırasında iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmadığı ve daha önce konjenital anomalisi olan bir bebek doğurmadığı öğrenildi. Hastanın gelişimi normal olmasına rağmen kardeşlerine göre geride olduğu görüldü. Kardiyopulmoner bulgusu, ekstremite veya eklem deformitesi yoktu.

Fizik muayenede hastanın yaşına göre küçük göründüğü ve belirgin kraniyal asimetrisi olduğu izlendi; pariyetal, pariyeto-temporal ve frontal bölgelerde sağ taraf soldan daha büyüktü. Hiperpigmente saçsız deri lezyonunun hipertrofik sağ pariyeto-temporal ve frontal bölgelerden preauriküler bölgeye ve yanağa doğru düzensiz bir şekilde uzandığı görüldü (Şekil 1a). Hastanın baş çevresi normal sınırlardaydı (47,5 cm, hastanın yaşı için 10 persentil).

Merkezi sinir sistemi muayenesinde hastada fokal nörolojik defisit olmadığı, kraniyal sinir muayenesinin olağan, bilincin açık olduğu görüldü. Hiperpigmente deri ile örtülü ve üst göz kapağına yapışık 6x5x4 cm boyutlarında hassas olmayan kistik sağ orbital kitle mevcuttu. Sağ göz kitlesinin altında ve kitlenin devamı niteliğinde, korneası dikey olarak 4 mm ve yatay olarak 5 mm olan, üstte parsiyel aniridi izlenen, ışık algısı olmayan küçük bir bulbus (mikroftalmi) vardı ve alt göz kapağı normaldi (Şekil 1b). Hasta sol gözü ile ışığa fikse oldu ve görünen nesnelere uzandı. Sol gözde alt temporal limbal dermoid izlendi, pupil normaldi ve ışık refleksi vardı (Şekil 1c). Kardiyovasküler sistem dahil diğer sistemik muayeneler temelde normaldi. Hematolojik tetkikleri normal sınırlardaydı. 

Ultrasonda sağ orbitada çok sayıda kordon ve internal ekojenitenin eşlik ettiği kalın duvarlı kistik lezyon izlendi. Ön ve arka kamaraların yanı sıra vitreus da net olarak tanımlanamadı. 

Beyin tomografisinde sağ serebral hemisferde ileri derecede atrofi, ipsilateral tarafta serebrospinal sıvı aralığında genişleme ve aynı tarafta lateral ventrikülde hidrosefali ex-vacuo düşündüren dilatasyon saptandı (Şekil 2). İntravenöz kontrast madde enjeksiyonundan sonra intrakraniyal kitle veya anormal kontrast tutulumu olan alanlar görülmedi. Serebral lezyon ile aynı tarafta sağ kistik orbital kitle olduğu, lensin aşağı doğru yer değiştirdiği ve bilateral bulbusların posteriorunda kalsifikasyon olduğu ayrıca görüldü (Şekil 3). 

Genel anestezi altında sağ göze modifiye enükleasyon yapıldı. Sağ üst göz kapağı künt diseksiyon ile kitleden ayrıldı. Kitle iyi sınırlandırılmıştı ve bulbus ile devamlılık gösteriyordu. Örnek hemen histopatolojik analiz için fikse edilmeden laboratuvara gönderildi.

Histopatolojik olarak makroskopide periorbital yağ dokusu ile kaplı 5x4x3 cm boyutlarında bulbus ve kesi yüzeyinde kornea opasitesinin eşlik ettiği kalsifiye duvar izlendi (Şekil 4a ve b). Mikroskopik değerlendirme koristom ile uyumlu şekilde kornea sklera duvarının normal kıkırdak dokudan oluştuğunu, trabeküler kemik yapılar içerdiğini ve kemik iliği hücrelerinden oluşan bir odak bulunduğunu gösterdi (Şekil 4c ve d). 

Tartışma

EKKL ilk olarak 1970 yılında Haberland ve Perou¹ tarafından tanımlanmış ve bu nedenle Haberland sendrom adını almıştır. Daha sonra, 1987’de Fishman 3 yeni olgu bildirmiştir. Bu nedenle Fishman sendromu olarak da adlandırılmıştır.^4,5,6 Bu hastalıkta baskın cinsiyet yoktur ve herhangi bir ırk veya coğrafyada daha sık görülmemektir.^3,8,9 EKKL patogenezi belirsizliğini korumaktadır. Genetik kalıtım veya kromozom anormalisi düşündüren herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. 1970 yılında Haberland tarafından öne sürülen sefalik nöral krest ve ön nöral tüp disgenezisi,¹ EKKL’de patogenezi açıklayan en yaygın teori olmaya devam etmektedir ve somatik mosaisizme dayanır.

Saçlı derinin saçsız lezyonu (nevüs psiloliparus) patognomoniktir ve özellikle yağ dokusunun aşırı birikimi ile birlikte görüldüğünde sendromun dominant bir bileşenidir.² Hastalığın predominant özelliği göz kapağı koristomudur, ancak görülebilen diğer oküler hastalıklar arasında kolobomlar, kornea veya ön kamara patolojileri ve bulbus kalsifikasyonu yer alır. SSS bozuklukları intrakraniyal veya intraspinal lipom, anormal intrakraniyal damarlar, serebral hemisferin tam veya parsiyel atrofisi, asimetrik dilate ventriküller veya hidrosefali, araknoid kisti, porensefalik kist ve intrakraniyal kalsifikasyondur.³ Sendromu karakterize eden diğer özellikler kraniyal ve fasiyal asimetri, hamartom ve bazen görülen visseral lipomlardır. Olgumuzda klasik sistemik tutulum triadı vardı ve EKKL tanısında kullanılan güncellenmiş Moog tanı kriterlerini karşılıyordu.³ Hastanın sendrom ile uyumlu ve daha önce literatürde bildirilmiş olan klinik ve nörogörüntüleme bulguları şunlardı: Kraniyal ve fasiyal asimetri, skarsız strialı alopesi, oküler koristom, asimetrik olarak genişlemiş ventriküller, sağ serebral hemisferde atrofi ve bilateral bulbus kalsifikasyonlarıdır.^{1,2,3,4,5,6,7} Ancak, olgumuzda görülen sıradışı bulgu sağ orbita kistinin bulbus ile devamlılık göstermesiydi. Bu bulgu EKKL’de bildirilmemiştir. Okülo serebro kutanöz (Delleman-Orthuys) sendromda öne çıkan bulgulardan biri orbita kistidir. Bu nedenle, bu bulgu iki nörokutanöz sendrom arasında ortak özellikler olduğuna işaret ediyor olabilir veya bildiğimiz kadarıyla daha önce literatürde tanımlanmamış yeni bir hastalık olabilir.

Hastamızda görüldüğü gibi bilateral göz tutulumu daha önce bildirilmiş olmasına rağmen EKKL’de anomaliler tek taraflı olma eğilimindedir.^11,12 EKKL ile ilişkili diğer klinik bulgular arasında nöbetler ve mental retardasyon yer almaktadır, ancak bizim olgumuzda bu bulgulardan hiçbirine rastlanmadı.⁵ Nörogörüntülemede saptanan intrakraniyal malformasyonların derecesine rağmen nörolojik defisitlerin olmaması daha önce bildirilen ve intrakraniyal anomalilere göre gözlenen nörolojik defisitlerin daha az şiddetli olduğu olgular ile uyumludur.^3,10 Bununla birlikte, çocuğun nörolojik durumu büyüdükçe kötüleşebileceğinden, uzun süreli takip gereklidir.

EKKL ayırıcı tanısında okülo serebro kutanöz (Delleman-Orthuys) sendrom, Sturge-Weber, Proteus sendromu, nevüs sebase sendromu, okülo-aurikülo-vertebral (Goldenhar) sendrom ve oküloektodermal sendrom bulunmaktadır ve bu nörokutanöz bozukluklar arasındaki olası benzerlikler tanı konmasını zorlaştırabilir.^{7,10,13,14,15} Olgumuz buna iyi bir örnektir çünkü hastamız EKKL’nin tipik özelliklerine sahipti, ancak olgumuzda aynı zamanda Delleman-Orthuys sendromunda yaygın olarak karşılaşılan bir bulgu olan orbita kisti de mevcuttu.

Oküler lezyonların tedavisi esas olarak kozmetiktir ve konjonktiva tümörlerinin eksizyonu ve lameller veya penetran keratoplastiden oluşmaktadır.¹⁶ Hastamızın kistik sağ gözüne modifiye enükleasyon yapıldı. Bu hastalıkta dismorfik kutanöz lezyonlar cerrahi tedavi gerektirebilir. EKKL’de SSS değişikliklerine rağmen hastaların çoğunda normal gelişim izlenirken, bazı hastalar ileri mental retardasyon ile başvurabilmektedir.³

Bildiğimiz kadarı ile sunduğumuz olgu, kolektif deneyimimize göre EKKL’ye özgü çoklu organ tutulumuna orbita kistinin eşlik ettiği ilk olgu olma özelliğini taşımaktadır. Orbita kisti sıklıkla okülo serebro kütanöz (Delleman-Orthuys) sendromu ile ilişkilidir. Bu nedenle, bu bulgu iki nörokutanöz sendrom arasında ortak özellikler olduğuna işaret ediyor olabilir veya bildiğimiz kadarıyla daha önce literatürde tanımlanmamış yeni bir hastalık olabilir. Nörogörüntüleme uygun tanı ve tedavinin yanı sıra diğer nadir görülen ilişkili anomalileri dışlamak veya doğrulamak için gereklidir. EKKL’li çocuğu olan ebeveynlere, hastalığın kardeşlerde ortaya çıkma riskinin neredeyse olmadığı açıklanmalı ve bu genetik sendromun diğer kuşaklara geçen bir hastalık olmadığı konusunda da güvence verilmelidir.