ÖZET

On iki yaşında kız çocuğu, tedaviye cevap vermeyen unilateral konjonktivit nedeniyle kliniğimize sevk edildi. Sol gözde, alt bulber ve tarsal konjonktiva polipoidal görünümde idi ve alt fornikste subkonjonktival nodüler kitle mevcuttu. Sistemik muayenede sol preauriküler lenfadenopati dışında patoloji saptanmadı. Total olarak çıkarılan subkonjonktival kitlenin histopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatöz enflamasyon görüldü, fakat aside dirençli basil (ADB) negatifti. Preauriküler lenf nodundan ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Mikrobiyolojik incelemede hem ADB, hem de mikobakteri kültürü pozitifti. Kültürde üreyen türler Mycobacterium tuberculosis kompleks olarak belirlendi ve altı aylık antitüberküloz tedavi sonrası tam remisyon sağlandı. Primer tüberküloz konjonktivit günümüzde çok nadir görülmesine rağmen, tedaviye dirençli tek taraflı olgularının ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır. Kesin tanı için, konjonktivanın yanı sıra bölgesel lenf nodlarında da mikrobiyolojik ve histopatolojik tetkikler yapılmalıdır.

Giriş

Konjonktival tüberküloz nadir görülen bir durumdur. İlk kesin konjonktiva tüberkülozu olgusu Koaster tarafından 1873 yılında tanımlanmış ve 20. yüzyılın başlarına kadar birçok olgu bildirilmiştir.¹ 1912 yılında Eyre¹ 24’ü kendi hastası olmak üzere toplam 206 olguyu incelemiş ve konjonktival tüberkülozun özelliklerini ayrıntılı bir şekilde tanımlamıştır. Sonraları, pulmoner tüberküloz tedavisindeki gelişmeler nedeniyle konjonktival tutulum yavaş yavaş azalmıştır.² Son dekatlarda konjonktival tüberküloz ile ilgili sadece izole olgu sunumları yayımlanmıştır.^{3,4,5,6,7,8,9} Konjonktival tutulum, genellikle organizmanın konjonktivaya doğrudan inokülasyonu ya da bulaşıcı yayılım ile gerçekleşir.^1,2 Konjonktival lezyonlara genellikle bölgesel lenfadenopati eşlik eder, ancak pulmoner tüberküloz ile ilişki nadirdir.¹ Kesin tanı için, konjonktival biyopsi örneklerinde Mycobacterium tuberculosis organizması doğrudan mikroskopi veya kültürle gösterilmelidir.⁹ Histopatolojik inceleme ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi moleküler teknikler de tanıda yardımcıdır.^3,4

Olgu Sunumu

On iki yaşında bir kız çocuğu tedaviye yanıt vermeyen tek taraflı konjonktivit ile Temmuz 2011 tarihinde kliniğimize sevk edildi. Daha önce, birkaç kez konjonktiva kültürü yapılmıştı, ancak herhangi bir patojen saptanamamıştı. Adenoviral konjonktivit teşhisi konmuş ve çeşitli topikal antibiyotikler ve kortikosteroidlerle 4 ay süre ile tedavi edilmişti; ancak, tedaviye rağmen hastanın semptomları giderek ilerlemişti. Hastanın her iki gözde düzeltilmemiş görme keskinliği 20/20 idi. Sağ gözde önemli bir bulgu yoktu. Sol gözde konjonktiva hiperemikti ve alt göz kapağında hafif ödem mevcuttu (Resim 1a). Alt fornikste subkonjonktival nodüler bir kitle vardı. Biyomikroskopik muayenede, alt bulber ve tarsal konjonktiva çok sayıda mikronodül nedeniyle polipoidal görünümde idi ve mukopürülan akıntı vardı (Resim 1b). Oküler muayenede başka bir bulgu yoktu. Büyümüş sol preauriküler lenf nodu dışında sistemik muayene olağandı. Önceki konjonktiva kültürleri negatif olduğundan, başlangıçta enfeksiyöz olmayan bir granülomatoz hastalık düşünüldü ve laboratuvar testleri yapıldı. Hemoglobin, beyaz küre sayısı ve dağılımı, eritrosit sedimantasyon hızı, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler, üre, kreatinin, glikoz, C-reaktif protein, anjiyotensin dönüştürücü enzim ve antinötrofilik sitoplazmik antikor seviyeleri gibi hematolojik ve biyokimyasal parametreler normal sınırlarda bulundu. İnsan immün yetmezlik virüsü testi ve sifiliz serolojisi negatifti. Göğüs radyografisi bulguları normaldi ve büyümüş hiler lenf nodu yoktu. Bilgisayarlı tomografide sol göz kapağında preseptal kalınlaşma ve sol preauriküler bölgede deri altında çapı 1,5 cm olan kistik bir lezyon görüldü.

Subkonjonktival kitle tamamen çıkartıldı. Histopatolojik incelemede, kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatöz enflamasyon görüldü; ancak aside dirençli basil (ADB) için Ziehl Neelsen boyaması negatifti. Bu arada, preauriküler lenf nodu büyüdü ve fluktuasyon göstermeye başladı (Resim 2a). Preauriküler lenf nodundan ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Mikrobiyolojik incelemede hem ADB (Resim 2b) hem mikobakteriyel kültür (MGIT 960, Becton Dickinson) pozitifti. İzole edilen mikobakteri türleri, MGIT TBc tanı testi (MGIT 960, Becton, Dickinson ve Company Sparks, ABD) ile Mycobacterium tuberculosis kompleksi olarak belirlendi ve MGTI 960 sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile birinci basamak antitüberküloz ilaçlara duyarlılık saptandı. Sistemik tüberküloz için sistemik muayene ve tetkikler tekrarlandı. Balgam, gastrik aspirasyon sıvısı ve idrarda ADB yoktu, kültürler negatifti. Hastanın ailesinde tüberküloz taraması yapıldı ve sonuçlar negatifti. Hastada sistemik tüberküloz bulgusu bulunmadığından primer konjonktival tüberküloz olarak kabul edildi. İzoniazid 10 mg/kg, rifampisin 10 mg/kg, pirazinamid 20 mg/kg ve streptomisin 1 gr/gün’den oluşan dörtlü antitüberküloz tedavisi başlandı. Bir ay sonra, streptomisin dozu haftada 2 gr’ye düşürüldü. İkinci ayın sonunda, pirazinamid ve streptomisin kesildi, izoniazid ve rifampisin tedavisine 6 ay süreyle devam edildi. Konjonktival lezyonlar üçüncü ayda belirgin düzelme gösterdi ve tedavinin sonunda tam remisyon sağlandı (Resim 3a, b). Lenf nodu apsesi kendiliğinden açıldı ve skar ile iyileşti. İki yıllık izlemde rekürrens gözlenmedi.

Tartışma

Tüberküloz halen önemli bir küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, 2011 yılında, dünya genelinde tahmini olarak 8,7 milyon yeni tüberküloz olgusu görüldü ve bu sayı 100.000 nüfus başına 125 olguya karşılık gelmektedir. Bu olguların yaklaşık %60’ı Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik bölgelerinde, %24’ü ise Afrika bölgesinde görülmektedir.¹⁰ Tüberküloz dünyada çok yaygın olmasına rağmen, konjonktival tutulum çok nadirdir. Son on yılda bildirilen olguların çoğu endemik bölgelerdedir, ancak gelişmiş ülkelerden bildirilen bazı olgu sunumları da mevcuttur.^5,6,7,8,9

Türkiye DSÖ’nün Avrupa bölgesinde yer almaktadır ve 100.000 nüfusta 28 olgu ile göreceli olarak yüksek insidansa sahiptir.¹⁰ Türkiye’de daha önce primer oküler ve orbital tüberküloz olguları bildirilmiştir.^11,12,13 Ancak, bildiğimiz kadarıyla yayınlanmış primer konjonktival tüberküloz olgusu bulunmamaktadır. Ayrıca son 50 yılda DSÖ Avrupa Bölgesinden sadece 4 konjonktival tüberküloz olgusu bildirilmiştir.^5,6,7,8 Olguların üçü primer konjonktival tüberküloz tanısı almıştır. Bu üç olgunun, sıklıkla Mycobacterium tuberculosis ile karşı karşıya kalan sağlık çalışanları (pratisyen hekim, mikrobiyolog ve radyolog) olması ilginçtir ve konjonktival lezyonların olasılıkla mikobakterilerin konjonktivaya doğrudan inokülasyonu ile kaynaklandığı düşünülmektedir.^6,7,8 Olgumuz 12 yaşında bir öğrenciydi ve ailesinde yapılan tüberküloz taraması negatifti. Tüberküloz ile nerede karşılaştığı ve konjonktival inokülasyonun nasıl gerçekleştiği belirlenemedi.

Günümüzde, konjonktivitin sebebi olarak endemik bölgelerde bile tüberkülozun akla gelme ihtimali çok düşüktür.⁴ Ayrıca, klinik tablodaki varyasyonlar tanıyı zorlaştırmaktadır. Eyre¹ morfolojik özelliklere dayanarak konjonktival lezyonları ülseratif, nodüler, hipertrofik granülomatöz ve pedünküllü kitle olarak sınıflandırmıştır. Olgumuzda, konjonktiva lezyonlarının morfolojik özellikleri nodüler ve hipertrofik granülomatoz tip ile uyumlu idi. Ancak, lezyonların morfolojik özelliklerine dayanarak tanı konması mümkün değildir. Başlangıçta kronik ve refrakter semptomlar nedeniyle sarkoidoz gibi sistemik bir granülomatoz hastalık olduğunu düşündük. Ancak subkonjonktival nodülün histopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatöz enflamasyon saptandıktan sonra tüberküloz konjonktiviti olasılığı aklımıza geldi.

Konjonktival tüberkülozun kesin tanısı biyopsi örneklerinde mikobakterilerin doğrudan mikroskopik veya kültür ile gösterilmesini gerektirir. Ancak küçük biyopsi materyallerinde mikobakterilerin saptanması mümkün olmayabilir. ADB ve kültürün negatif olduğu olgularda, doku veya biyopsi örneklerinde mikobakteriyel DNA fragmanlarının PCR amplifikasyonu tanıda yararlı olabilir.^4,13,14 Olgumuzda, konjonktival biyopsi örneğinde ADB negatifti. Neyse ki, preauriküler lenf nodu fluktuasyon gösterdi ve lenf bezi biyopsi örneğinde yapılan mikrobiyolojik inceleme konjonktival tüberküloz tanısını doğruladı.

Günümüzde primer tüberküloz konjonktiviti çok nadir görülen bir durum olmasına rağmen, tedaviye yanıt vermeyen tek taraflı kronik konjonktivitin ayırıcı tanısında akılda bulundurulmalıdır. Kesin tanı için, mikrobiyolojik ve histopatolojik incelemeler hem konjonktiva hem de bölgesel lenf nodlarından elde edilecek örneklerde yapılmalıdır.