ÖZET
Kliniğimize başvuran 56 yaşındaki kadın hastada sağ göz ile az görme şikayeti vardı. Anamnezinde; 22 yıl önce sağ gözünden retina dekolmanı nedeniyle serklaj operasyonu geçirmiş olduğu, operasyondan sonra görmesinin iyi olduğu, ancak son zamanlarda görmesinde ileri düzeyde azaldığını belirtmekteydi. Yapılan oftalmolojik muayenede, görmeleri sağ; 1 metreden parmak sayma, sol; 0,8 olarak saptandı. Sağ göz ön segment incelemesinde evre 3 nükleer katarakt, solda nükleer skleroz saptandı. Göz içi basınçları normal sınırlar içinde idi. Fundus muayenesinde; sol göz doğal görünümde, sağ gözde ise, flu olarak görülebilen, ekvator arkasında, peripapiller alanda yaklaşık 3 disk çapında ve papilla nazalinde yaklaşık 2 disk çapında korioretinal atrofi alanı saptandı. Ekvator önünde ise korioretinal atrofi alanları ile dar, keskin sınırlı, yüksek serklaj basılı, intraretinal yerleşimli, yer yer vitreus içine uzanan ve 360 derece devamlılık gösteren parlak görünümde, polietilen yapıda olduğu düşünülen sütür tespit edildi. Sütürün çevresindeki retinada atrofik değişiklikler vardı. Hastaya komplikasyonlar konusunda ayrıntılı bilgi verilip onamı alındıktan sonra, sağ göze fakoemülsifikasyon yöntemi ile ameliyatı yapılıp, kapsül içine katlanabilir göz içi lens yerleştirildi. Operasyon sırasında, göz içi basınç değişikliklerinin, sütürün retinayı ve damarları koparıp tümden göz içine geçebileceği ve hemorajiye sebep olabileceği nedeniyle, düşük sıvı basıncı altında ve olabildiğince atravmatik olarak çalışıldı. Komplikasyonsuz bir cerrahiden bir ay sonra, retina yatışık, tashihle görme keskinliği 0,6 olarak saptandı. Serklaj amaçlı olarak kullanılan Arruga sütürünün yıllar sonra göz içerisine invazyonu ile karşılaşılabileceği, bu hastalardaki katarakt cerrahisi gibi operasyonlarda olası komplikasyonlara karşı önlemlerin alınması gerektiği vurgulandı.
Giriş
Geçmiş yıllarda retina dekolmanı tedavisinde skleral çökertme yaygın olarak kullanılmaktaydı. Günümüzde de retina dekolman tedavisinde kullanılmaktadır. Son yıllarda serklaj bandı olarak silikon yapıda materyaller kullanılmasına rağmen, geçmişte Arruga sütür de kullanılmıştır.
Bu yazıda, retina dekolmanı tedavisinde, skleral çökertme yöntemi ile, serklaj amaçlı olarak kullanılan Arruga sütürünün yıllar sonra göz içerisine invazyonu oluşan, katarakt gelişen ve katarakt operasyonu yapılan bir olguyu sunmayı amaçladık.
Case Report
A 56-year-old female patient presented to our clinic complaining of reduced vision in her right eye. She reported undergoing a scleral buckling procedure 22 years earlier due to retinal detachment in her right eye. She stated that her vision had been good after the procedure but had severely decreased recently. On ophthalmologic examination her vision was counting fingers from 1 meter in the right eye and 20/25 in the left eye. Anterior segment examination revealed stage 3 nuclear cataract in the right eye and nuclear sclerosis in the left eye. Intraocular pressure was within normal limits in both eyes. Fundus examination was natural in the left eye, while in the right eye a blurred region of chorioretinal atrophy was observed posterior of the equator and extending approximately 3 disc diameters in the peripapillary area and 2 disc diameters nasal of the papilla (Figure 1). Anteriorly of the equator there were areas of chorioretinal atrophy as well as a narrow, sharply demarcated, shiny 360⁰ suture with high buckling pressure (Figure 2). The suture was situated intraretinally but extended into the vitreous in some places, and was suspected to be made of polyethylene. Retinal atrophic changes were present surrounding the suture. Ultrasonography revealed a hyperechogenic structure which was believed to originate from Arruga suture that had invaded the vitreous (Figure 3).
The patient was given detailed information regarding possible complications and informed consent was obtained. Biometry measurements were acquired using partial coherence interferometry [intraocular lens (IOL) Master 500, Carl Zeiss Meditec, Germany] and the Sanders-Retzlaff-Kraff theoretic formula.
Anticipating that the patient may undergo other ocular surgeries in the future and because a 3-piece IOL would be more stable in such an event, a 5.5 mm optic diameter, 3-piece hydrophobic acrylic IOL was implanted in the capsule.
During the operation, we worked under low fluid pressure and as atraumatically as possible due to the possibility of intraocular pressure changes and the risk of the suture causing retinal and vascular tears or passing completely into the eye and causing intravitreal hemorrhage.
At 1 month after the uncomplicated procedure, the retina was reattached and the patient’s corrected visual acuity was 20/33. During the 3-month postoperative follow-up period, the IOL was centered in the capsule and the retina remained attached. The patient’s visual acuity also remained stable.
Olgu Sunumu
Kliniğimize başvuran 56 yaşındaki kadın hastada sağ gözde az görme şikayeti vardı. Anamnezinde; 22 yıl önce sağ gözünden retina dekolmanı nedeniyle serklaj operasyonu geçirmiş olduğunu, operasyondan sonra görmesinin iyi olduğunu ancak son zamanlarda görmesinin ileri düzeyde azaldığını belirtmekteydi. Yapılan oftalmolojik muayenede, görmeleri sağ; 1 metreden parmak sayma, sol; 0,8 olarak saptandı. Sağ göz ön segment incelemesinde evre 3 nükleer katarakt, solda nükleer skleroz saptandı. Göz içi basınçları normal sınırlardaydı. Fundus muayenesinde; sol göz doğal görünümde, sağ gözde flu olarak görülebilen, ekvator arkasında, peripapiller alanda yaklaşık 3 disk çapında ve papilla nazalinde yaklaşık 2 disk çapında korioretinal atrofi alanı saptandı (Resim 1). Ekvator önünde ise korioretinal atrofi alanları ile dar, keskin sınırlı, yüksek serklaj basılı, intraretinal yerleşimli, yer yer vitreus içine uzanan ve 360 derece devamlılık gösteren parlak görünümde, polietilen yapıda olduğu düşünülen sütür tespit edildi (Resim 2). Sütür çevresinde retinada atrofik değişiklikler vardı. Göz ultrasonografisinde vitreusa invaze olmuş Arruga sütürüne ait olduğu düşünülen hiperekojen görüntü saptandı (Resim 3).
Hastaya komplikasyonlar konusunda ayrıntılı bilgi verilip onamı alındı. Biyometri ölçümü parsiyel koherans interferometri yöntemi ile [intraoküler lens (IOL) Master 500, Carl Zeiss Meditec, Almanya], Sanders-Retzlaff-Kraff teorik formülü kullanılarak belirlendi.
İlerleyen yıllarda başka bir göz operasyonu yapılması durumunda 3 parçalı IOL’nin daha stabil duracağı düşünülerek, 5,5 mm optik çaplı, 3 parçalı, hidrofobik akrilik IOL, kapsül içine yerleştirildi.
Operasyon sırasında, göz içi basınç değişikliklerinin, sütürün retinayı ve damarları koparıp tümden göz içine geçebileceği ve hemorajiye sebep olabileceği düşünülerek, düşük sıvı basıncı altında, ani basınç değişikliklerine (surge) karşı önlemler alınarak çalışıldı.
Komplikasyonsuz bir cerrahiden bir ay sonra, retina yatışık, tashihle görme keskinliği 0,6 olarak saptandı. Operasyon sonrası üç aylık takip süresince, göz içi lens santralize, kapsül içinde, retina yatışık olarak saptandı. Görme keskinliği stabil olarak kaldı.
Tartışma
Retina dekolmanı tedavisinde uygulanan çeşitli yöntemlerin amacı tüm retina yırtıklarının etrafında retina pigment epiteli (RPE) ve sensöryel retina arasındaki sıvı alışverişini engelleyecek bir adezyon oluşturmak, bu adezyon sayesinde RPE aktif transportu ve subretinal sıvının emilimini sağlamak, vitreoretinal traksiyonun etkisini azaltmak, yeni yırtık oluşumunu önlemekti.1,2,3,4
Schepens ve ark.5retina dekolmanı tedavisi için skleral çökertme prosedürünü tanımlamışlardır. Bu yöntemde binoküler indirekt oftalmoskopi ve skleral çökertme kullanılarak retinal yırtık lokalize edilir. Lameller skleral diseksiyondan sonra retinal yırtık yerleşimine uyan bölgede iç lamellaya diatermi uygulanır. Absorbe olmayan 1,25 mm genişliğinde polietilen tüp, diseke edilen alana polietilen/ipek sütür ile fikse edilir. Subretinal sıvı drenajından sonra, tüp yeterli bası yapacak şekilde sıkılaştırıldıktan sonra, flep tüp üzerinden kapatılır. Uzun süren bu prosedür için genel anestezi gerekir.
Arruga tekniği günümüzde retina dekolmanı tedavisinde geçerliliğini yitiren eski bir cerrahi tekniğidir. Bu teknik, lokal anestezi kullanılarak, skleral çökertme yöntemini basitleştirmek ve operasyon süresini kısaltmak amacıyla uygulanmıştır. Bu yöntemde, yırtık yerinin lokalizasyonunun yapılmasından sonra, bu bölgeye tam kat skleral diatermi uygulanır. İndentasyon sağlamak amacı ile 3-0 naylon, Supramid veya Mersilen yapıda bir sütür ekvatoryal olarak gerilerek yerleştirilir, 4 kadrandan sabitlenir, daha sonra subretinal sıvı drenajından sonra yeterli bası sağlanana kadar sıkılaştırılır.
Bazı hastalarda gözlenen; operasyondan sonra, sütürün göz içerisine invazyonu olması durumu, ‘çamaşır ipi fenomeni’ (clothesline phenomenon) olarak tanımlanmıştır.6 Sütürün göz içine invazyonu ile tekrarlayan retina ve vitreus hemorajileri, üveit ya da retina dekolmanı nüksü gibi komplikasyonlar literatürde bildirilmiştir.6,7,8,9
Olgumuzda kullanılan sütürün 22 yıl önceki cerrahide kullanılan Arruga sütür tekniğine ait olduğu, yıllar içinde invazyon göstererek sklerayı ve koroidi geçip retinanın iç katlarına ve vitreus içerisine ulaştığı anlaşıldı. Ancak bizim olgumuzda cerrahinin üzerinden uzun yıllar geçmiş olmasına rağmen herhangi bir problem oluşmamıştı.
Sonuç
Şu anda kullanılmasa da eskiden kullanılan Arruga sütürleri ile ilgili komplikasyonlarla karşılaşabileceğimizi, bu sütürlerin kullanıldığı hastalarda, başka sebepler ile ilgili olarak göz operasyonu yapılması durumunda, bu sütürlerin sebep olabileceği komplikasyonlara karşı hazırlıklı olunması gerektiğini vurgulamak istedik.
