ÖZET

Amaç:

Schirmer I testi, kuru göz tanısında sık kullanılan bir testtir, ancak süresinin uzun olması kısıtlı bir zaman diliminde çok sayıda hasta bakmak zorunda kalan göz doktorları için bir sorun oluşturmaktadır. Bu çalışmada daha kısa süreli yapılan Schirmer I testlerinin 5 dakikalık Schirmer I testleri kadar anlamlı sonuçlar verip vermediğinin araştırılması amaçlanmıştır.

Ge­reç ve Yön­tem:

Prospektif olarak planlanan bu çalışmaya kuru göz semptomları bulunan 270 hastanın 540 gözü dahil edildi. Schirmer testinin yapılmasına engel olacak anatomik kapak anormallikleri bulunan hastalar çalışmaya alınmadı. Whatman No. 41 5x37 mm’lik test kağıtları kullanılarak her göze beş dakikalık ölçüm yapıldı ve sonuçlar 1, 2, 3, 4 ve 5. dakikalarda olacak şekilde not edildi. Sonuçlar tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi ve Tukey testi kullanılarak analiz edildi. Daha sonra ortalamalardan hareketle her dakikaya ait muhtemel ıslanma değerleri hesaplanarak 5 dakikalık Schirmer sonuçları ile karşılaştırma yapıldı.

Sonuçlar:

Çalışmaya 214 kadın ve 56 erkek hasta dahil edilmiştir. Olguların yaş ortalaması 57,62’dir (ranj 12-90 yaş, standart sapma 14,35). İstatistiksel inceleme sonucunda birer dakika aralarla yapılan ölçümlerde anlamlılık bulunmamıştır (p>0,05). 1 ve 3, 1 ve 4, 1 ve 5. dakikalarda yapılan ölçümlerde anlamlı fark tespit edilmiştir (p<0,05). 5 dakikadaki Schirmer test sonucu 9 mm ve altında olan olgularda aynı testler tekrarlanmış, bu sefer sadece 1 ve 4. dakikalarda yapılan ölçümler arasında anlamlı fark bulunabilmiştir (p<0,05). Muhtemel kuru göz değerlerinin 5 dakikalık Schirmer sonuçları ile karşılaştırılmasında en yakın sonuç 2 dakikada elde edilmiştir. 5 dakikalık sonuca göre 114 adet kuru göz olgusu tespit edilirken 2 dakikalık sonuca göre 101 adet kuru göz olgusu tespit edilebilmiştir. 114 kuru göz olgusundan ise ancak 87’si (%76,32) 2 dakikalık test sonucunda yakalanabilmiştir.

Tar­tış­ma:

Tam güvenilir bir test olmamakla birlikte Schirmer I testinin 5 dakikada 9 mm ve altında ıslanma olmasını kuru göz yönünden tanı koydurucu kriter olarak kabul edersek, 1, 2, 3 ve 4. dakikalarda yapılan ölçümlerde elde edilen değerler, uyumlu bir şekilde 5. dakikada elde edilen değerlerle ilişki göstermemektedir. Yine ilk dakikalardaki ölçümler dikkate alınırsa çok sayıda kuru göz hastasına tanı konulamamaktadır. Bu nedenle Schirmer I testinin süresinin kısaltılmasını uygun bulmuyoruz. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 355-8)

Giriş

Kuru göz sendromu, anormal gözyaşı üretimi veya buharlaşması sonucu ortaya çıkan belli göz semptomları ile karakterize bir grup hastalıktır. Toplumda çok sık görülen bu bozukluğun tanısında hastanın şikayetleri ve basit laboratuar testleri önemli rol oynar. Schirmer testleri, bu bozukluğun tanısı için doktorlar tarafından en sık kullanılan testler arasında sayılırlar.1

İlk olarak 1903 yılında tanımlanan Schirmer testleri gözyaşı filminin yapım miktarı konusunda bilgi verirler. Bunlar arasında en sık kullanılanı ise Schirmer I testidir.2 Bu testte 35 mm boyunda, 5 mm genişliğinde No. 41 Whatman filtre kağıdı kullanılır. Bu kağıt, bir uçtan yaklaşık 5. mm’den kıvrılır ve gözün orta üçte birlik kısmı ile dış üçte birlik kısmı arasından alt fornikse doğru yerleştirilir. Bu esnada korneaya dokunmamaya özen gösterilir. Test, loş ışıklı bir ortamda yapılır ve refleks uyarının olmaması için hastanın herhangi bir ışık kaynağına bakmaması istenir. Test esnasında hasta rahatça gözlerini kırpabilir.
5 dakikalık sürenin sonunda kağıdın ıslanma miktarı ölçülür. Eğer 15 mm veya üzerinde bir ıslanma olmuşsa sonuç normal olarak kabul edilir.3 5 dakika sonunda ıslanma miktarı 10 mm’nin altında kalmışsa bu aköz gözyaşı eksikliğini gösterir.4 Test sonucu 5 mm’nin altında ise bu kuru göz açısından çok kuvvetli bir delildir. Buna rağmen unutulmamalıdır ki Schirmer testi gözyaşı eksikliğini gösteren tek parametre değildir; diğer testlerle birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Kuru göz tanısında sık kullanılan bir test olmasına rağmen Schirmer I testi hem yapılışı hem de sonuçlarının değişkenliği hakkında çok sayıda eleştiri almıştır. Yapılışı hakkındaki eleştiriler daha çok testin süresi üzerine yoğunlaşmaktadır. 5 dakikalık süre seri şekilde hasta bakan göz doktorları için oldukça uzun bulunmaktadır. Testin süresini kısaltmak için yapılan değişik çalışmalarda olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Ancak bu çalışmaların olgu sayıları sınırlı olup yöntemleri şüphe taşımaktadır. Bu çalışmada daha geniş bir seride Schirmer I testinden daha kısa süre içinde sonuç alınıp alınamayacağı araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmaya hastanemiz göz kliniğine kuru göz ile ilgili şikayetlerle müracaat eden 270 hasta dahil edilmiştir. Hastalara biyomikroskopta kısa bir değerlendirmenin ardından loş ışıklı ortamda topikal anestezik damlatmaksızın Whatman No. 41 5x37 mm’lik test kağıtları (Dina strip Schirmer-Plus, Çekoslovakya) kullanılarak Schirmer I gözyaşı testi uygulanmıştır. Çalışmaya bu testin yapılmasına engel olabilecek kapak problemi olan hastalar alınmamıştır.

Test her iki göze uygulanmış olup 1, 2, 3, 4 ve 5. dakikalardaki ölçümler kaydedilmiştir. Yapılan işlem, muayenenin bir parçası olması ve invaziv bir işlem olmaması nedeniyle hastalardan yazılı izin alınmamış, sadece testle ve neden yapıldığı ile ilgili olarak kısa bir bilgilendirme yapılmıştır. Ayrıca etik kurul onayı da alınmamıştır.

Öncelikle tüm grup dikkate alınarak veriler tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi ve Tukey testi kullanılarak analiz edildi. Daha sonra Schirmer I test sonucu 5 dakikada 9 mm ve altında olan gözler dikkate alınarak aynı testler tekrar uygulandı. P<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Daha sonra 5 dakikada 9 mm ve altında ölçüm kaydedilen gruba göre 1, 2, 3 ve 4. dakikadaki ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Ortalamalara standart sapma değerleri eklenip bir sonraki tam sayıya tamlanarak bu dakikalara ait minimum normal değerler tespit edildi. Bu değerlere göre kaç kişiye kuru göz tanısı konulduğu, bu tanı konulan gözlerin ne kadarının klasik Schirmer I testi sonucu ile ilişki gösterdiği incelendi.

Bulgular

Hastaların 214’ü kadın, 56’sı erkek idi. Yaş ortalaması 57,62’dir (ranj 12-90 yaş, standart sapma 14,35). Tüm hastaların her iki gözü çalışmaya dahil edilmiştir.

Beşyüz kırk gözün 1, 2, 3, 4 ve 5. dakikalardaki Schirmer kağıdını ortalama ıslatma miktarları sırasıyla 9,65 mm, 14,47 mm, 17,40 mm, 19,61 mm ve 21,15 mm olarak bulunmuştur. Yapılan tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi sonucunda gruplardan en az birinin farklı olduğu sonucuna varılması üzerine Tukey testi uygulandı. Tukey testi sonucunda 1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 2-4, 2-5 ve 3-5. dakikalar arasında istatistiksel olarak anlamlılık tespit edilemedi (p>0,05). 1-3, 1-4 ve 1-5. dakikalar arasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p<0,05).

Beşyüz kırk gözün 114’ünde 9 mm ve altında ıslanma miktarları tespit edildi. Sadece bu gözler dikkate alındığında 1, 2, 3, 4 ve 5. dakikalardaki Schirmer kağıdını ortalama (ve standart sapma) ıslatma miktarları sırasıyla 1,32 (±1,89) mm, 2,41 (±2,31) mm, 3,49 (±2,47) mm, 4,33 (±2,57) mm ve 5,14 (±2,64) mm olarak bulunmuştur. Yapılan tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi sonucunda gruplardan en az birinin farklı olduğu sonucuna varılması üzerine Tukey testi uygulandı. Tukey testi sonucunda 1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5 ve 3-5. dakikalar arasında istatistiksel olarak anlamlılık tespit edilemedi (p>0,05). Sadece 1-5. dakikalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p<0,05).

Sonraki aşamada bu 114 hastanın değerlerinden hareketle her dakika için olması gereken minimum normal ıslatma miktarları hesaplandı. Bunun için ortalama ve standart sapmalar toplandı. Bu durumda 1. dakikada 4 mm, 2. dakikada 5 mm, 3. dakikada 6 mm ve 4. dakikada 7 mm altında kalan olguları kuru göz olarak kabul etmek gerekiyordu. Buna göre ilk dört dakikada kuru göz tanısı konulanların sayısı sırasıyla 143, 101, 92 ve 90 olarak bulunmuştur.

Birinci dakikadaki 143 gözün 94 tanesi, 5 dakikalık testin sonucunda da 9 mm ve altında kalmıştır. Yani 5 dakikalık Schirmer testine göre olguların %82,46’sı 1. dakikada tespit edilebilmiştir. 2. dakikadaki 101 gözün 87’si, 5 dakikalık testin sonucunda da 9 mm ve altında kalmıştır. 5 dakikalık Schirmer testine göre olguların %76,32’si 2. dakikada tespit edilebilmiştir. 3. dakikadaki 92 gözün 86’sı, 5 dakikalık testin sonucunda da
9 mm ve altında kalmıştır. 5 dakikalık Schirmer testine göre olguların %75,44’ü 3. dakikada tespit edilebilmiştir.
4. dakikadaki 90 gözün 87’si, 5 dakikalık testin sonucunda da 9 mm ve altında kalmıştır. 5 dakikalık Schirmer testine göre olguların %76,32’si 4. dakikada tespit edilebilmiştir. Tablo 1’de bu bulgular özetlenmiştir. Son sütunda görüldüğü üzere süre ilerledikçe yanlış tanı oranı ciddi ölçüde azalmış, buna karşın doğru tanı oranlarında belirgin bir farklılık ortaya çıkmamıştır.

Tartışma

Kuru göz, çok önemli bir toplumsal sağlık sorunudur. Göz kliniklerine müracaat eden hastaların yaklaşık olarak dörtte biri kuru gözle ilgili şikayetler bildirmektedirler ve değişik çalışmalarda kuru göz prevalansı %7,4 ile %33,7 arasında verilmektedir.5 Hal böyle olunca kuru gözün tanısı için kullanılan testler de çok büyük önem arz etmektedir.

Yoğun olarak hasta bakılan kliniklerde kuru göz tanısı için kullanılan Schirmer testinin süresi maalesef çok uzun bulunmaktadır. Schirmer testinin süresinin kısaltılması ile ilgili olarak bugüne kadar yapılan değişik çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmış, ancak pratik kullanıma girememiştir.

Bu çalışmalardan bizim çalışma tasarımımıza en çok benzeyen bir çalışmada 30 saniye, 1, 2, 3 ve 4. dakikalarda elde edilen sonuçlar 5 dakika sonunda elde edilen sonuçla karşılaştırılmış ve
1 dakikalık Schirmer testinin 5 dakika sonuçları ile oldukça iyi bir uyum sağladığı belirtilmiştir. Bu çalışmaya kuru göz semptomları olan 30 hastanın 60 gözü dahil edilmiştir.1

Karampatakis ve ark’nın yapmış olduğu bir çalışmada 2 dakika ve 5 dakika sonuçları karşılaştırılmış, 2 dakika sonuçlarının 5 dakikalık Schirmer testine bir alternatif oluşturabileceği belirtilmiştir. Bu çalışmaya 162 sağlıklı kişi dahil edilmiş ve 2 dakika sonunda 10 mm ve üzerinde elde edilen değerin normal olduğu kabul edilerek bir sonuca varılmıştır. Schirmer testinde uzun süre beklemenin asıl gerekçesi kuru gözlüleri tespit etmektir. Eğer 2 dakika sonunda 10 mm veya üzerine çıkıldıysa 5 dakikayı beklemenin zaten bir anlamı yoktur. Dolayısıyla tasarımı uygun olmayan bir çalışmadır.6

Bir başka çalışmada 34 gönüllü üzerinde gözler açık ve kapalı iken 1 ve 5 dakikalık Schirmer test sonuçları karşılaştırılmış ve 1 dakikalık sonuçların güvenilir olduğu belirtilmiştir. Hatta 1 dakika sonucu 1,7 ile çarpılıp 10 eklenerek 5 dakika sonucunu bulmaya yönelik bir de formül ortaya konulmuş, bu formülle olguların yaklaşık olarak %80’inine yakın bir kısmında doğru sonuca ulaşıldığı ifade edilmiştir.7

Ülkemizden yapılan bir çalışmada 3 ve 5. dakikalardaki Schirmer test sonuçları 240 olgu üzerinde incelenmiş, elde edilen değerler arasında ileri derecede yüksek uyum olduğu belirtilmiştir.8

Bu çalışmalara bakıldığında olgu sayısı ve çalışmanın analizi açısından bizim bilgilerimiz dahilinde en kapsamlı çalışmayı yapmış olduğumuz söylenebilir. Çalışmamıza kuru göz ile ilgili şikayetleri olan olgular dahil edilmiş ve sonuçlar hem tüm populasyon, hem de 5 dakikalık Schirmer testine göre kuru göz tanısı alanlar için ayrı ayrı hesap edilmiştir. Maalesef yukarıdaki çalışmaların verdiği sonuçlara benzer sonuçları elde etmek mümkün olmamıştır. Tüm populasyon ele alındığında sadece 1 ve 3, 1 ve 4 ve 1 ve 5 dakikalık sonuçlar arasında, sadece kuru göz tanısı alanlarda ise 1 ve 5. gruplar arasında anlamlı fark tespit edilebilmiştir. Diğer ölçümler arasında anlamlı bir fark olmaması Schirmer testinin lineer bir seyir göstermediğini göstermektedir. Lineer seyir göstermeyen bir testi özellikle 10 mm altında seyredenler için daha erken bir sürede kesmek uygun bir seçim olarak gözükmemektedir. Nitekim istatistiksel analizlerin bir sonraki bölümünde kuru göz tanısı alanlara göre her dakika için ıslanma değerleri belirlenmiş, bu değerler 5 dakika sonuçlarına göre karşılaştırılmıştır. En yüksek oran 1. dakikada elde edilmiş olmakla birlikte bunun oranı %82,46’dır. Yani %17,54 olgu gözden kaçırılmış olmaktadır ki bu yüksek bir değerdir.

Bir çalışmada Schirmer testinin tekrarlanabilirliği normal olgularda %54,5, kuru gözlü olgularda %41,9, yanlış tanı oranı ise %48,4 olarak verilmiştir.9 Diğer taraftan bizim çalışmamızda da bu testin lineer bir seyir göstermediği ifade edilmiştir. Bu veriler çerçevesinde Schirmer testinin süresinin kısaltılmasının uygun olmayacağı kanaatine varılmıştır. Schirmer testinin süresinin uzatılarak daha sağlıklı bir sonuca ulaşılıp ulaşılamayacağı konusunda bir çalışmaya henüz rastlamış değiliz. Ayrıca sürenin uzatılması durumunda testin uygulanabilirliği daha güçleşecektir. Bu nedenle Schirmer testinin süresini değiştirmek yerine testin yapılış şekli ve kullanılan materyaller gibi değişkenler üzerinde yoğunlaşmanın ve ayrıca diğer klinik testler ve semptom skorlaması ile birlikte yorumlanmasının daha yararlı olacağı düşünülmüştür.