Sayın Editör,
Kornea ülserleri görmeyi tehdit eden acil durumlardır. Staphylococcus, Streptococcus ve Pseudomonas gibi bakteriyel patojenler mikrobiyal keratitten en sık sorumlu olan etkenlerdir.1 Kornea epiteli fiziksel ve immünolojik bir bariyer işlevi gördüğü için, bütünlüğünün korunması enfeksiyonların önlenmesinde kritik önem taşımaktadır.
Enterobacter cloacae, Enterobacteriaceae familyasından Gram-negatif bir basil olup çevrede ve insan bağırsak mikrobiyotasında yaygın biçimde bulunmaktadır. Nozokomiyal enfeksiyonlarla giderek daha sık ilişkilendirilmekle birlikte, oküler tutulum hala nadirdir.2 E. cloacae keratiti prevalansı %0,13 ile %15,3 arasında değişmektedir.1, 3 Bildirilen olguların büyük çoğunluğu penetran keratoplasti (PK), greft yetmezliği, kronik kornea ödemi veya uzun süreli topikal kortikosteroid kullanımıyla ilişkilidir.3, 4, 5, 6
Kuru göz hastalığı (KGH), gözyaşı filmi instabilitesi, oküler yüzey enflamasyonu ve nörosensöriyel bozukluklarla karakterize multifaktöriyel bir hastalıktır.7 Şiddetli KGH, kornea epitel bariyerinin bozulmasına, yara iyileşmesinin gecikmesine ve patojenlere karşı direncin azalmasına yol açmaktadır. Topikal kortikosteroidler veya kalsinörin inhibitörleri bu etkileri daha da ağırlaştırabilir.8
Bu yazıda, şiddetli kuru göz ve topikal kortikosteroidlerin predispozan rolünü ön plana çıkaran nadir bir E. cloacae keratiti olgusu sunulmaktadır. Bu fırsatçı enfeksiyonla ilişkili risk faktörlerini ele almak amacıyla daha önce bildirilmiş olgular da kısaca gözden geçirilmiştir.
Kontakt lens kullanmayan 77 yaşında kadın hasta sağ gözde 1 haftadır süren ağrı, kızarıklık ve görmede azalma öyküsü ile başvurdu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 20/25’ten 20/32’ye gerilemişti. Hastanın 3 yıldır şiddetli KGH öyküsü mevcuttu. Schirmer testi değerleri 4 ve 3 mm ve gözyaşı kırılma zamanı 3 saniye idi. Her iki gözde meibom bezi disfonksiyonu mevcuttu ve evre II punktat keratit saptandı. Sistemik predispozan hastalık ya da daha önce geçirilmiş göz cerrahisi öyküsü yoktu. Hastanın hijyeni yeterli düzeydeydi.
Tedavide sıcak kompres, kapak hijyeni, yapay gözyaşı (Thealoz Duo®; Laboratoires Théa, Clermont-Ferrand, Fransa) ve yatmadan önce gözyaşı merhemi (VitA-POS®; URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Saarbrücken, Almanya) verildi. Topikal kortikosteroid (prezervansız deksametazon 1 mg/mL; Dexafree®, Laboratoires Théa, Clermont-Ferrand, Fransa) 6 hafta önce başlanmıştı ve her 10 günde bir azaltılarak kesilmekteydi. Başvuru sırasında hasta günde bir kez florometolon 1 mg/mL (FML®, Allergan Pharmaceuticals, Westport, İrlanda) ve günde iki kez %0,05 siklosporin A göz damlası (hastanede hazırlanmış formülasyon, Barraquer Oftalmoloji Merkezi Eczanesi, Barselona, İspanya) kullanıyordu.
Biyomikroskopik muayenesinde mukoid akıntı, konjonktival hiperemi ve alt orta periferde (saat 5 yönünde) yoğun stromal infiltrat ile çevresinde kalsiyum birikintileri bulunan 2 mm çapında korneal ülser saptandı. Keratik presipitat izlenmedi (Şekil 1A).
Mikrobiyal keratit ön tanısıyla kültür amacıyla kornea kazıntısı alındı. Ampirik tedavi olarak uyanık saatlerde saatte bir kez güçlendirilmiş 50 mg/mL sefazolin ve 20 mg/mL amikasin göz damlası (hastanede hazırlanan formülasyon, Barraquer Oftalmoloji Merkezi Eczanesi, Barselona, İspanya), yatmadan önce ise 3 mg/g siprofloksasin merhem (Oftacilox®, NTC Srl, Milano, İtalya) başlandı. Florometolon ve siklosporin A kesildi.
Kornea kültürlerinde amikasin, siprofloksasin ve seftazidime duyarlı E. cloacae (Şekil 1B) üredi. Bir haftalık tedavinin ardından ülser kontrol altına alındı ve epitel defekti kapandı. Oküler yüzey toksisitesini azaltmak amacıyla güçlendirilmiş sefazolin ve amikasin kesilerek tedavi günde 5 kez 50 mg/mL seftazidim (hastanede hazırlanan formülasyon, Barraquer Oftalmoloji Merkezi Eczanesi, Barselona, İspanya) ile değiştirildi ve siprofloksasin merhem her 12 saatte bir olacak şekilde devam edildi. Enflamasyonu kontrol altına almak amacıyla tedaviye 20 mg/mL medroksiprogesteron göz damlası (hastanede hazırlanan formülasyon, Barraquer Oftalmoloji Merkezi Eczanesi, Barselona, İspanya) eklendi.
Bir ay sonra enfeksiyon kontrol altına alınsa da kalsiyum birikintisi büyüyerek (Şekil 1C) yeni bir epitel defektine yol açtı. Günde bir kez florometolon, 3 mg/g tobramisin merhem (Tobrex®, Novartis Pharma, Barselona, İspanya) ve göz kapama yapılarak konservatif tedaviye geçildi. Üç gün sonra klinik iyileşme sağlanamadığından kornea küretajı yapıldı. Ön segment tomografisinde rezidüel stroma kalınlığının 387 µm olduğu izlendi (Şekil 1D). Aynı tedavi rejimi ile 1 hafta içinde epitel tam kapandı.
Ardından şiddetli KGH için saatte bir %50 otolog serum damlası, günde bir kez 1 mg/mL florometolon ve kronik oküler yüzey enflamasyonunu kontrol altında tutmak amacıyla günde iki kez %0,05 siklosporin A’dan oluşan idame tedavisine yeniden başlandı.
Yedi aylık takipte stromal incelme ve korneal bulanıklık devam etti (Şekil 1E) ancak EİDGK 20/25’e yükseldi. İdame tedavisine 6 aylık kontrol aralıklarıyla devam edildi.
E. cloacae keratiti nadir görülmekte olup literatürde yalnızca 13 olgu bildirilmiştir (Tablo 1). Olguların çoğu PK, greft yetmezliği veya uzun süreli topikal kortikosteroid kullanımı öyküsü olan, sıklıkla korneal bül, düzensiz oküler yüzey veya nörotrofik keratopati izlenen olgulardı. Gross ve Meyer,4 gözyaşı üretiminin azalmasının olası bir faktör olduğunu belirtmiştir. Rajarajan ve ark.,3 7,787 enfeksiyöz keratit olgusunu incelemiş ve bu olguların yalnızca 10’unda (%0,13) E. cloacae saptamıştır. Bu olguların 9’u PK sonrasında ve biri ise büllöz keratopatiye bağlı olarak gelişmiştir. Yazarlar, özellikle uzun süreli kortikosteroid kullanımı ile birlikte olduğunda epitelyal bül ve greft yetmezliğine bağlı kornea düzensizliklerinin epitel bariyerini bozabileceğini öne sürmüştür. Al Rasheed ve ark.6 tarafından en son bildirilen olgu, epitel debridmanı ve korneal çapraz bağlama yapıldıktan sonra gelişmiştir. Bu, epitel bütünlüğünün bozulmasının, başlıca predispozan faktörler arasında yer aldığına işaret etmektedir. Bunun yanı sıra Feizi ve ark.,9 terapötik bandaj kontakt lenslerinin %7,02’sinde E. cloacae kontaminasyonu saptadığını bildirmiştir. Bu bulgu olası çevresel maruziyete dikkat çekmektedir.
Olgumuzda geçirilmiş cerrahi, korneal dekompansasyon, sistemik hastalık veya kontakt lens kullanımı gibi klasik risk faktörlerinin olmaması, alternatif risk faktörlerinin de göz önünde bulundurulması gerektiğini ortaya koymaktadır. Şiddetli KGH’nin epitel bütünlüğünü bozduğu, gözyaşı filminin antimikrobiyal savunma kapasitesini azalttığı, korneal duyarlılığı düşürdüğü ve böylece oküler immüniteyi zayıflattığı bilinmektedir.7
İlginç biçimde, Tablo 1’de de görüldüğü üzere, daha önce bildirilen E. cloacae keratiti olgularının hiçbirinde kortikosteroid kullanımı tek başına risk faktörü olarak tanımlanmamıştır. Tüm olgularda topikal kortikosteroid kullanımı epitel bariyeri bozukluğuna yol açan ameliyat, kornea bülleri, greft yetmezliği veya kronik yüzey hastalığı ile birlikteydi. Bu bulgu, fırsatçı patojenlerle keratit gelişmesi için hem epitel bütünlüğünün bozulmasının hem de lokal immünosupresyonun bir arada bulunması gerektiği görüşünü desteklemektedir.
Kortikosteroidler oküler yüzey enflamasyonunu baskılarken, epitel bütünlüğü zaten bozulmuş gözlerde lokal savunma mekanizmalarını daha da zayıflatmakta ve fırsatçı enfeksiyonlara yatkınlığı artırmaktadır.8 Hastamız başvuru sırasında florometolon kullanmaktaydı. TFOS DEWS III (“Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye WorkShop III”) kılavuzu doğrultusunda kortikosteroidsiz tedavi olarak medroksiprogesteron ve otolog serum tercih edildi. Her iki ajan da anlamlı immünosupresyona neden olmadan rejeneratif ve antienflamatuvar etkilere sahiptir. Bu özellikleri nedeniyle bu tedaviler enfeksiyon riski yüksek kornealar için uygun seçeneklerdir.7
Görülen bir diğer komplikasyon ülser bölgesinde kalsiyum birikmesiydi. Kalsiyum birikintisi epitel iyileşmesini geciktirdi ve kürete edilmesi gerekti. Bu komplikasyonun, fosfat tamponlu florometolon (FML, Allergan) kullanımıyla ilişkili olduğu düşünüldü. Hasarlı oküler yüzeylerde fosfat tamponları, gözyaşı filmindeki kalsiyum ile çökerek hidroksiapatit kristalleri oluşturabilmektedir.10 Popiela ve Hawksworth,10 bu kalsifikasyonun doz veya kullanım süresinden bağımsız olarak gelişebildiğini belirtmiş ve kronik oküler yüzey hastalığı olan olgularda fosfat içeren göz damlalarından kaçınılmasını önermiştir. Olgumuz, KGH’de kortikosteroid kullanımının dikkatli ve eleştirel bir yaklaşımla değerlendirilmesi gerektiğini bir kez daha ortaya koymaktadır.
Sonuç olarak olgumuz, PK veya greft yetmezliği gibi klasik risk faktörleri mevcut olmasa da şiddetli KGH ve topikal immünosupresyonun E. cloacae gibi fırsatçı patojenlerle enfeksiyonu tetiklemek için yeterli olabileceğini düşündürmektedir. Mevcut kanıtlar, E. cloacae keratitinin genellikle epitel bütünlüğü bozulmuş ve eş zamanlı olarak kortikosteroid kullanan gözlerde meydana geldiğine işaret etmektedir. Şiddetli KGH hastalarının yakın takibi, bu tür enfeksiyonların önlenmesine katkı sağlayabilir.
