ÖZET

Altmış bir yaşında erkek hasta sağ gözde metalik yabancı cisim fragmanına bağlı 1,0 mm çapında kornea perforasyonu ile başvurdu. Humör aköz sızıntısını durdurmak için “tek sütür mini-keratoplasti” tekniğini kullanarak, konak-greft-konak olacak şekilde atılan tek bir sütür ile korneaya greft yerleştirdik. Ameliyattan sonra greft tamamen epitelize idi. Sütür alındı ve yumuşak kontakt lens kullanımına son verildi. Ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 180/200’e yükseldi ve kornea astigmatizması 0,6 diyoptri idi. Ameliyat sonrası dönem olağan seyretti, ancak 17. ayda oküler kontüzyon nedeniyle kornea perforasyonu tekrarladı. Hasta aynı teknik kullanılarak tekrar opere edildi. İkinci ameliyattan sonra EİDGK 160/200 ve kornea astigmatizması 1,1 diyoptri idi. Kornea perforasyonu nedeniyle bu cerrahi teknik iki kez uygulanmasına rağmen 2 yıl sonra bile görme fonksiyonu optimal bulunmuştur. Geliştirdiğimiz basit teknik parasantral kornea perforasyonlarında astigmatizmayı azaltabilir ve görme fonksiyonunu yüksek düzeyde koruyabilir.

Giriş

Kornea perforasyonu göz travması veya enfeksiyöz kornea hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkabilen ve hipotoniye neden olabilen acil bir durumdur. Perforasyonun kapatılması gerekmekle birlikte, parasantral kornea perforasyonu tedavisinde kullanılan basit sütürler ve konvansiyonel lameller keratoplasti yüksek astigmatizmaya neden olabilir. Görme keskinliğini artırmak ve düzensiz korneal astigmatizmayı mümkün olduğunca önlemek amacıyla parasantral kornea perforasyonunda konak korneasına tek sütür ile çok küçük bir kornea greftinin yerleştirilmesine olanak veren “tek sütür mini-keratoplasti” tekniğini kullandık. Bu yeni yaklaşım ile hastanın kornea perforasyonunu başarılı bir şekilde tedavi ettik ve astigmatizmayı en aza indirdik.

Case Report

A 61-year-old man consulted an ophthalmologist with a foreign body in his right eye. Corneal foreign body was detected. During the removal of the foreign body, corneal perforation was observed. Thus, he consulted our hospital with a soft contact lens (SCL). At the initial visit, the best-corrected visual acuity (BCVA) in his right eye was 20/200. Slit-lamp examination and anterior segment optical coherence tomography revealed a flat anterior chamber (Figure 1a) and a paracentral corneal perforation approximately 1.0 mm in diameter spanning a small portion of the deep stroma and endothelium (Figure 1b). Upon removal of the SCL, aqueous humor leakage was confirmed with a positive result for Seidel test using fluorescein. Although the SCL mitigated the condition for 3 weeks, the leakage did not stop; therefore, we elected to perform one-bite mini-keratoplasty in the right eye.

After sub-Tenon’s anesthesia of the right eye with 2% lidocaine, we manually excised a portion of the endothelial stroma of a preserved cornea and prepared a graft of approximately the same size as the corneal perforation. Without inserting viscoelastic material into the anterior chamber, we passed a single 10-0 nylon suture (horn needle, part number 1404, MANI) through the host cornea (Figure 2a), then through the prepared graft (Figure 2b) and into the host cornea on the opposite side (Figure 2c), and tied the suture (Figure 2d). This schema is shown in Figure 2e. The graft was fitted into the perforation. After confirming that there was no aqueous humor leakage, an SCL (Acuvue Oasys, Johnson&Johnson, Jacksonville, USA) was placed and the surgery was completed.

The following day, the anterior chamber had reformed and Seidel test result was negative. Postoperatively, the patient was treated with 0.1% fluorometholone and 1.5% levofloxacin 4 times daily. One month postoperatively, the graft was completely epithelialized. Two months postoperatively, we removed the suture and discontinued use of the SCL. Postoperative BCVA recovered to 180/200, and corneal astigmatism was 0.6 diopters. However, at 17 months, corneal perforation recurred because of ocular trauma, and a flat anterior chamber and partial laceration at the graft-host junction were observed. We attempted to reform the anterior chamber using an SCL but were unsuccessful. Because the original graft was damaged, the patient underwent a repeat one-bite mini-keratoplasty with a new graft. The postoperative course was similar to that of his first surgery, and the graft was completely epithelialized 2 weeks postoperatively. We removed the suture and discontinued the use of the SCL 4 months postoperatively. Subsequently, graft adhesion was good (Figure 3a) and the epithelium remained stable even approximately 2 years postoperatively (Figure 3b). BCVA was 160/200 and corneal astigmatism was 1.1 diopters (Figure 3c).

Olgu Sunumu

Altmış bir yaşında erkek hasta sağ gözünde yabancı cisim şikayeti ile göz hekimine başvurdu. Korneada yabancı cisim saptandı. Yabancı cismin çıkarılması sırasında kornea perforasyonu izlendi. Bu nedenle hasta hastanemize yumuşak kontakt lens (YKL) ile başvurdu. İlk muayenede sağ gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 20/200 idi. Biyomikroskopik muayene ve ön segmentin optik koherens tomografi görüntülemesinde ön kamara derinliğinin azaldığı (Şekil 1a) ve derin stroma ile endotelin küçük bir bölümünü kapsayan yaklaşık 1,0 mm çapında parasantral kornea perforasyonu (Şekil 1b) izlendi. YKL çıkarıldıktan sonra, humör aköz sızıntısı floresein Seidel testinin pozitif olması ile doğrulandı. YKL ile 3 hafta boyunca sızıntı azalmasına rağmen durmadı; bu nedenle sağ göze elektif şartlarda tek sütür mini keratoplasti yapıldı.

%2 lidokain ile sub-Tenon anesteziden sonra sağ gözde sağlam korneanın bir bölümü endotel stroma ile birlikte manuel olarak eksize edildi ve kornea perforasyonu ile yaklaşık aynı boyutta bir greft hazırlandı. Ön kamaraya viskoelastik madde koymadan, önce konak korneadan (Şekil 2a) sonra hazırlanan greftten (Şekil 2b) ve son olarak karşı taraftaki konak korneadan (Şekil 2c) olacak şekilde tek bir 10-0 naylon sütür (spatül iğne, katalog numarası 1404, MANI, Japonya) ile geçildi ve bağlandı (Şekil 2d). Yöntem, Şekil 2e’de gösterilmiştir. Greft perforasyona yerleştirildi. Humör aköz kaçağı olmadığından emin olunduktan sonra YKL (Acuvue Oasys, Johnson & Johnson, Jacksonville, ABD) yerleştirilerek ameliyat tamamlandı.

Ertesi gün ön kamara şeklini geri kazanmıştı ve Seidel testi negatifti. Ameliyat sonrası hastaya günde 4 kez %0,1 florometolon ve %1,5 levofloksasin başlandı. Postoperatif 1. ayda greft tamamen epitelize olmuştu. Postoperatif 2. ayda sütür alındı ve YKL kullanımına son verildi. Postoperatif EİDGK 180/200’e yükseldi ve kornea astigmatizması 0,6 diyoptri idi. Ancak 17. ayda oküler travma nedeniyle kornea perforasyonu tekrarladı. Greft-konak bileşkesinde parsiyel laserasyon olduğu ve ön kamara derinliğinin azaldığı görüldü. YKL kullanarak ön kamaranın tekrar oluşması sağlanmaya çalışıldı ama başarılı olunmadı. Orijinal greft hasarlı olduğu için hastaya yeni greft ile tekrar tek sütür mini keratoplasti yapıldı. Postoperatif seyir ilk ameliyata benzerdi ve greft ameliyattan 2 hafta sonra tamamen epitelize oldu. Postoperatif 4. ayda sütür alındı ve YKL kullanımına son verildi. Greft adezyonu iyiydi (Şekil 3a) ve izleyen dönemde ameliyattan yaklaşık 2 yıl sonra epitel stabildi (Şekil 3b). EİDGK 160/200 ve kornea astigmatizması 1,1 diyoptri idi (Şekil 3c).

Tartışma

Kornea perforasyonu sonucu oluşan humör aköz kaçağını durdurmak için YKL kullanılması etkili bir yaklaşımdır.¹ Ancak, YKL ile büyük kornea perforasyonlarında kaçak önlenemez. Ayrıca, basit sütürasyon korneada güçlü düzensiz astigmatizmaya neden olarak görme fonksiyonunda bozulmaya yol açar. Standart yöntemle² veya fibrin yapıştırıcı^3,4 kullanılarak yapılan amniyotik membran transplantasyonunun kornea astigmatizmasını azalttığı bildirilmiştir ancak bu işlemler bizim tekniğimizden daha karmaşıktır. Lamellar keratoplasti perforasyona karşı etkili olan diğer bir yöntemdir.⁵ Ancak perforasyonun kornea merkezine yakın olduğu durumlarda perfore alandan daha büyük bir greft kullanıldığında görme fonksiyonunu olumsuz etkileme olasılığı bulunmaktadır. Humör aköz kaçağı YKL ile durdurulamayan bir hastada tek sütür mini keratoplasti yaptık. Kornea defektinin çapı 1,0 mm olduğu için başlangıçta konvansiyonel lameller keratoplasti yapılması düşünüldü, ancak greftin etrafına radyal olarak birden çok sütür atmanın zorluğu nedeniyle, kornea defekti ile yaklaşık aynı boyutta bir kornea greftini doldurucu olarak kullanarak tek sütür yöntemini tercih ettik. Daha önce yapılan çalışmalarda “küçük çaplı keratoplasti”^6,7 veya “küçük çaplı greft”^7,8 kullanımı bildirilmiştir ancak yaklaşık 1,0 mm boyutunda küçük çaplı greft veya tek sütür yönteminin daha önce kullanıldığı bildirilmemiştir. Chern ve ark.⁶ parasantral kornea perforasyonunda “küçük çaplı, eksantrik penetran keratoplasti” yapıldıktan sonra şiddetli düzensiz astigmatizma geliştiğini bildirmiştir. Bizim olgumuzda, bu yeni tekniğin kullanıldığı ilk ameliyatta, düşük düzeyde astigmat gelişti ve başarılı sonuçlar elde edildi. Ayrıca, tek sütür mini keratoplasti sonrası meydana gelen oküler travmaya sekonder gelişen parasantral kornea reperforasyonuna rağmen kornea astigmatizması 1,1 diyoptri ve EİDGK 160/200 seviyesindeydi.

Kornea dokusu amniyotik materyalden daha sağlamdır ve korneaya tanjant olarak dikilmesi kornea astigmatizmasını en aza indirmeye yardımcı olabilir. Ayrıca kornea greftleri boşluk bırakılmadan sabitlenebildiği için tekniğimiz humör aköz kaçağının amniyotik membran kullanımına göre daha güvenilir bir şekilde kapatılmasını sağlamaktadır. Kornea dokusu, defekt bölgesini doldurmanın yanı sıra kornea epitelizasyonunu teşvik etmek için bir iskele görevi görür. Bu olguda greft epitelize oldu ve uzun dönemde stabil kaldı. Böylece hastamızda humör aköz kaçağının durdurulması, korneanın epitelizasyonunun sağlanması ve görme keskinliğinin korunmasına olanak veren tek sütür mini keratoplasti ile hastanın görme fonksiyonunun yüksek düzeyde kalması sağlanmıştır. Bu teknik donör korneanın mevcut olduğu hastalarda yararlıdır. Bu nedenle, tek sütür mini-keratoplasti, parasantral kornea perforasyonunun tedavisinde kornea astigmatizmasını en aza indirerek kornea stabilitesi ve görme fonksiyonunun uzun süreli korunmasına yardımcı olabilir.

Hasta Onayı: Alındı.