ÖZET

Palitoksin (PTX), zoanthid mercanlar gibi mercanlar tarafından üretilir. PTX ile indüklenen bir bilateral keratokonjonktivit olgusunu sunuyoruz. Altmış üç yaşında erkek hasta her iki gözde kırmızı göz, pürülan akıntı ve yabancı cisim hissi ile acil servise başvurdu. Biyomikroskobik muayenede her iki gözde halka şeklinde kornea stroması infiltrasyonu ve epitel defektleri ile sol gözde marjinal stroma infiltrasyonu izlendi. Yüksek çözünürlüklü ön segment optik koherens tomografide (YÇ-ÖS-OKT) stromal hiperreflektivite ve Descemet katlantıları görüldü. Bakteri, mantar ve amip kültürleri alındı. Topikal deksametazon tedavisine ek olarak antibiyotik ve sistemik doksisiklin ile ampirik tedavi başlandı. Ertesi gün hasta, eldivensiz olarak zoanthid mercanları ellediğini ve daha sonra gözlerini ovuşturduğunu belirtti. Bilateral PTX kaynaklı keratokonjonktivit tanısı konuldu. Gözleri bol miktarda salin solüsyonu ile yıkandı ve tedaviye umblikal kord serum göz damlası eklendi. Kornea infiltratlarının ve epitel defektlerinin iyileşmesinden sonra tedavi azaltılarak kesildi. Dört ay sonra stromal infiltrasyonlar düzeldi ancak her iki gözde kornea skarları kaldı. YÇ-ÖS-OKT ile kornea lökomlarına karşılık gelen ön stromal hiperreflektivite görüldü. Palitoksin, keratoliz ve kornea enflamasyonu gibi oküler yan etkilere ve bazı olgularda kornea perforasyonuna neden olabilir. Ayrıca sistemik yan etkilere sebep olabilir, bu nedenle bu toksini üretebilecek mercanlar ile temas ederken koruyucu önlemlerin alınması gerekmektedir.

Giriş

Palitoksin (PTX), birçok Palythoa mercan türü tarafından üretilen ölümcül bir deniz toksinidir. Zoantharia takımında yer alan bu mercan, hızlı büyümesi ve düşük bakım gereksinimi nedeniyle ev akvaryumlarında yaygın olarak bulunur.¹

PTX’in göz ile etkileşimi yüzey toksisitesine yol açabilir. Literatürde yüzeyel noktalı epitelyopati kornea erimesi sonucu gelişen kornea perforasyonuna kadar geniş bir yelpazede hasara neden olduğu bildirilmiştir. Bu etkileşim, mercan ile doğrudan temas, kontamine su ile temas veya zoanthid mercana temas sonrasında toksin ile kontamine olmuş el ile gözleri ovuşturarak olabilir. Tedavi, olgunun ciddiyetine göre değişir, kornea perforasyonu ile sonuçlanan ülserasyon vakalarında kornea nakli gibi cerrahi girişim gerekebilir.^2,3,4,5,6,7

Bilateral PTX ile indüklenen kimyasal keratokonjonktivit olgusunu yüksek çözünürlüklü ön segment oküler koherens tomografi ile değerlendirdik ve tedavide umblikal kord kanı serumu (UKKS) göz damlasından yararlandık.

Case Report

A 63-year-old man with no ophthalmologic history presented with a 3-day history of bilateral foreign body sensation, red eye, and purulent discharge. On examination, the visual acuity (VA) was 20/200 in the right eye (OD) and 20/100 in the left eye (OS). Slit-lamp examination showed intense conjunctival hyperemia and follicular tarsal reaction in both eyes (OU). A 7x5-mm central corneal epithelial defect associated with a ring-shaped corneal stromal infiltrate was noted in the OD (Figure 1A, B). There was a grade 2+ anterior chamber reaction. The OS presented a 2x4-mm corneal epithelial defect and an inferior marginal infiltrate (Figure 1C). A grade 1+ anterior chamber inflammation was observed. Corneal edema and Descemet’s membrane folds were present in OU. There was no limbal ischemia and no foreign bodies were noted in either eye. Intraocular pressure and fundus examination were unremarkable in OU. High-resolution anterior segment optical coherence tomography (HR-AS-OCT) was performed in OU. Hyperreflectivity in the corneal stroma and Descemet’s membrane folds were observed with no thinning of the corneal stroma (Figure 1D, E).

Cultures for bacteria, fungi, and Acanthamoeba were performed and empirical therapy was initiated with fortified topical antibiotics (vancomycin 50 mg/mL and ceftazidime 50 mg/mL) every hour, combined dexamethasone and chloramphenicol 0.5/10 mg/mL ointment once a day, as well as oral doxycycline 100 mg twice a day.

The next day, the patient’s VA was unchanged. On examination, the conjunctival hyperemia persisted, while the corneal epithelial defect size and the circumferential infiltrate (OD) and marginal infiltrate (OS) were stable.

The patient reported that 6 days before presentation, he had removed a zoanthid coral from a rock in a domestic aquarium without wearing gloves and rubbed his eyes afterwards. He did not present systemic symptoms. The patient was diagnosed with PTX-induced keratoconjunctivitis based on clinical history. The toxin was not isolated. The patient’s eyes were irrigated with saline solution in order to remove any remaining toxin from the ocular surface. Topical treatment with dexamethasone drops every 3 hours was started, fortified antibiotic drops were reduced to 4 times a day, and UCBS eye drops every 2 hours were added, and ascorbic acid 100 mg daily was added to his doxycycline systemic treatment.

Over the following days, slit-lamp examination revealed improvement of the corneal epithelial defects, especially in his OS, and the infiltrate density decreased (Figure 2A-D). HR-AS-OCT showed persistent hyperreflectivity in the corneal stroma and Descemet’s membrane folds (Figure 2E, F).

Fortified antibiotics were replaced with moxifloxacin 5 mg/mL 3 times a day and a therapeutic contact lens was applied in the OD. Culture results were negative.

One week later, his VA was 20/200 in the OD and 20/40 in the OS. The epithelial defect in the OD was smaller and the infiltrate density had decreased. The epithelial defect was healed in the OS, although corneal haze remained in the area where the infiltrate had been. Topical dexamethasone was tapered over 4 months; moxifloxacin was discontinued in OU and the UCBS eye drops were stopped when the epithelial defects were resolved.

At examination 4 months later, best-corrected visual acuity was 20/40 in the OD and 20/32 in the OS. Slit-lamp examination showed persistent corneal scarring in OU; we noted a ring-shaped anterior stromal scar in the OD and faint nasal anterior stromal leucoma in the OS (Figure 3A, B). Corneal topography demonstrated a non-uniform corneal steepening corresponding to irregular astigmatism in OU (Figure 3C, D). On HR-AS-OCT, a subepithelial area of increased reflectivity was observed in OU where the corneal scar was located (Figure 3E, F).

Olgu Sunumu

Altmış üç yaşında, oftalmolojik öyküsünde özellik olmayan erkek hasta 3 gündür süren bilateral yabancı cisim hissi, kırmızı göz ve pürülan akıntı öyküsü ile başvurdu. Yapılan muayenesinde görme keskinliği (GK) sağ gözde 20/200 ve sol gözde 20/100 seviyesindeydi. Biyomikroskobik muayenede her iki gözde yoğun konjonktival hiperemi ve foliküler tarsal reaksiyon görüldü. Sağ gözde halka şeklinde korneal stromal infiltrat ile ilişkili 7x5 mm’lik santral kornea epitel defekti dikkati çekti (Şekil 1A, B). Ön kamara reaksiyonu +2 düzeyindeydi. Sol gözde 2x4 mm kornea epitel defekti ve alt kenar infiltratı izlendi (Şekil 1C). Evre Bir + ön kamara enflamasyonu saptandı. Her iki gözde kornea ödemi ve Descemet membran katlantıları mevcuttu. Limbal iskemi görülmedi ve her iki gözde yabancı cisim izlenmedi. Her iki gözde göz içi basıncı ve fundus muayenesi normaldi. Yüksek çözünürlüklü ön segment optik koherens tomografi (YÇ-ÖS-OKT) çekildi. Kornea stroması ve Descemet membranı katlantılarında hiperreflektivite izlendi ancak kornea stromasında incelme yoktu (Şekil 1D, E).

Bakteri, mantar ve Acanthamoeba kültürleri yapıldı ve saat başı güçlendirilmiş topikal antibiyotikler (vankomisin 50 mg/mL ve seftazidim 50 mg/mL), günde bir kez 0,5/10 mg/mL deksametazon ve kloramfenikol ve günde iki kez 100 mg oral doksisiklin ile ampirik tedavi başlandı.

Ertesi gün hastanın GK’sinde değişiklik olmadı. Yapılan muayenede konjonktival hipereminin sürdüğü, sağ gözde kornea epiteli defektinin boyutu ve çevresel infiltratın ve sol gözde ise marjinal infiltratın stabil olduğu izlendi.

Hasta başvurudan 6 gün önce evindeki akvaryumda bulunan bir kayadan eldiven giymeden zoantid bir mercan çıkardığını ve sonrasında gözlerini ovuşturduğunu bildirdi. Sistemik semptom göstermedi. Hastaya klinik öyküsüne dayanarak PTX ile indüklenen keratokonjonktivit tanısı konuldu. Toksin izole edilmedi. Oküler yüzeyde kalan toksinleri uzaklaştırmak için gözler serum fizyolojik ile yıkandı. Deksametazon damla ile 3 saatte bir topikal tedaviye başlandı, güçlendirilmiş antibiyotik damla günde 4 keze düşürüldü ve 2 saatte bir UKKS göz damlası eklendi. Sistemik doksisiklin tedavisine günde 100 mg askorbik asit eklendi.

Takip eden günlerde yapılan biyomikroskopik muayenede kornea epitel defektlerinde özellikle OS’de düzelme olduğu ve infiltrat yoğunluğunun azaldığı görüldü (Şekil 2A-D). YÇ-ÖS-OKT ile kornea stroması ve Descemet membran katlantılarında persistan hiperreflektivite izlendi (Şekil 2E, F).

Güçlendirilmiş antibiyotik tedavisi günde 3 kez 5 mg/mL moksifloksasin ile değiştirildi ve sağ göze terapötik kontakt lens takıldı. Kültür sonuçları negatif geldi.

Bir hafta sonra, GK sağ gözde 20/200 ve sol gözde 20/40 idi. Sağ gözdeki epitel defekti daha küçüktü ve infiltrat yoğunluğu azalmıştı. İnfiltrasyonun olduğu alanda korneal bulanıklık kalmasına rağmen epitel defekti sol gözde iyileşmiştir. Topikal deksametazon 4 ay sonunda azaltılarak kesildi; Her iki gözde moksifloksasin kesildi ve UKKS göz damlaları epitel defektleri iyileştiğinde kesildi.

Dört ay sonra yapılan muayenede, en iyi düzeltilmiş GK (EİDGK) sağ gözde 20/40 ve sol gözde 20/32 idi. Biyomikroskobik muayenede her iki gözde persistan korneal skar görüldü; sağ gözde halka şeklinde ön stroma skarı ve sol gözde silik nazal ön stromal lökom dikkati çekti (Şekil 3A, B). Kornea topografisinde, her iki gözde düzensiz astigmatizmaya karşılık gelen uniform olmayan kornea dikleşmesi izlendi (Şekil 3C, D). YÇ-ÖS-OKT’de her iki gözde kornea skarlarına karşılık gelen yerlerde reflektivitesi artmış subepitelyal alanlar izlendi (Şekil 3E, F).

Tartışma

Zontharia takımında yer alan Palythoa gibi bazı mercanlar PTX adı verilen bir toksin üretir. Toksisitesi esas olarak şiddetli vazokonstriktif etkisi ve sempatik sinir terminallerinden norepinefrin salımına bağlı olan bu toksin ölümcüldür. Toksinin ayrıca sodyum-potasyum ATPaz pompasına etki edip onu spesifik olmayan bir iyon kanalına dönüştürerek hücre içinde kalsiyum birikmesine ve hücre ölümüne neden olduğu bilinmektedir. Ayrıca PTX tarafından tetiklenen sinyal yolağının aktin filament sisteminin distorsiyonuna yol açtığı öne sürülmüştür.¹

PTX ile etkileşim dermal (mercanla doğrudan temas veya kirlenmiş akvaryum suyuyla temas), inhalasyon yoluyla (genellikle ev akvaryumlarındaki mercanları temizlerken veya çıkartırken) veya oral yolla olabilir. Bu durum sistemik intoksikasyona neden olarak dispne, rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliği gibi sistemik semptomlarla kendini gösterebilir.^4,8,9

Literatürde bazı PTX ile oküler toksisite olguları bildirilmiştir. Tarif edilen semptomlar spesifik değildir ve yabancı cisim hissi, kırmızı göz, oküler ağrı ve görme keskinliğinde azalmadan oluşmaktadır. En sık tarif edilen oküler bulgular konjonktival hiperemi, çevreleyen korneal enflamatuvar infiltrat ve Descemet membranı katlantılarıdır. Gözlenen diğer oküler belirtiler; konjonktival ve limbal iskemi, noktalı bulber ve tarsal konjonktival kanama, yüzeyel korneal noktalı epitelyopati, kornea erozyonları, kornea infiltratları, kornea erimesi ve perforasyon ve ön kamara reaksiyonudur.^2,3,4,5,6

PTX’in göz ile etkileşimi, mercan ile doğrudan temas, kontamine su ile temas veya eldivensiz mercan teması sonrası gözlerin ovuşturulması ile oluşabilir. Sunulan olguda, hasta eldiven kullanmadan zoantidlere dokunduktan sonra gözlerini ovuşturmuştur.

PTX’in doğrudan neden olduğu hücresel toksisitesi ve takiben sitokin ve proteaz aktivitesi keratosit ölümüne ve kollajen ve proteoglikanların degredasyonuna neden olur. Bunu izleyen enflamatuvar yanıt epitel defektlerine, kornea erimesine, sinir hasarına ve kornea infiltratlarına yol açabilir. Aktin yolağının bozulması, doğal tedavi edici süreci yavaşlatarak, keratinositten miyofibroblasta hücre fenotipi değişimini kesintiye uğratır.^2,5,6

Literatürde sınırlı sayıda olgu sunumu olduğundan tanımlanmış bir tedavi protokolü yoktur. İlk tedavide gözlerin tek tek yıkanarak toksinin uzaklaştırılması gerektiği bildirilmiştir. Erken evrelerde profilaktik antibiyotik tedavisi ile birlikte topikal kortikosteroidler kesinlikle tavsiye edilmektedir. Ayrıca bakteri, mantar ve amip kültürlerinin yapılması da önemlidir. Tedaviye suni gözyaşı ve otolog serum veya UKKS göz damlası eklenmelidir. Olgumuzda, merkezimizde hazırlanması 2 hafta sürdüğü için otolog serum kullanmadık, bunun yerine hastanın ihtiyaç duyduğu anda hemen elde edilebilen UKKS göz damlalarını tercih ettik. Oral kortikosteroidler, oral doksisiklin veya askorbik asit kullanımı şiddetli inflamasyon görülen olgularda keratolizis ve komplikasyonları azaltmak için yararlı olabilir. Persistan epitel defektlerinde, terapötik kontakt lens kullanımı, amniyotik membran nakli veya tarsorafi düşünülebilir. Kornea perforasyonu durumlarında kornea nakli yapılabilir.^2,3,4,5

PTX keratokonjonktiviti tanısı klinik muayene, enfeksiyöz açıdan negatif kültürlere ve toksin etkileşimi açısından zamansal önemi olan klinik bir tanıdır.² Yine de bakteriyel keratitten ayırıcı tanı çok önemlidir. Ayırıcı tanıda ayrıca topikal non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlarla (NSAİİ) toksik keratoliz, mekanik irritanlarla oftalmia nodosa ve Epipremnum aureum gibi bitki kaynaklı ajanlarla toksik etkileşime bağlı keratokonjonktivit gibi diğer antiteler düşünülmelidir.^2,7,10

Erken tanı, uygun tedaviyi belirlemek ve göz perforasyonu, limbal kök hücre yetmezliği veya yaygın kornea skarları gibi kalıcı görme kayıplarını içeren komplikasyonları engellemek için çok önemlidir.

Sunulan olguda sağ gözde ciddi, sol gözde ise orta düzeyde tutulum izlendi ancak cerrahi müdahaleye gerek kalmadan nispeten iyi sonuçlar elde edildi. YÇ-ÖS-OKT ile yapılan değerlendirme, kornea perforasyonu riski taşıyan kornea incelmesini belirleyebilmek için kornea kalınlığını izlememize olanak sağladı ve dolayısıyla daha agresif tedaviyi gerektirecek kornea perforasyonu riskini değerlendirebildik. Ayrıca kornea infiltratının ve lökomun derinliğini analiz etmemizi sağladı. Bildirilen diğer olgulardan farklı olarak, UKKS göz damlaları topikal tedaviye eklenmiş, kornea epitel defektlerinin iyileşmesini kolaylaştırdığı ve semptomları azalttığı bulunmuştur. Ayrıca, bu olgu ve literatürde bildirilen diğer olgular ışığında, PTX ile ilişkili oküler ve sistemik komplikasyonlar göz önüne alındığında, bu hastaların tanısı için ayrıntılı bir klinik öykü ve dikkatli bir klinik değerlendirmenin ne kadar önemli olduğu görülebilmektedir. Ek olarak, zoantidler ile çalışırken toksinin etkilerini ve toksin ile etkileşimin koruyucu ekipman (gözlük, eldiven, yüz siperi, aktif kömür filtreli hava maskesi) kullanarak nasıl önleneceğini bilmek önemlidir.