Çalışmanın bir kısmı poster olarak 40. Ulusal kongrede 01 Kasım 2006 tarihinde Belek/Antalya'da sunulmuştur.

ÖZET

Amaç: Şaşılık cerrahisi geçiren hastalarda, tanı ve cerrahi müdahaleyi geciktiren faktörleri tespit etmek.
Yöntem: Ocak-Aralık 2006 tarihleri arasında kliniğimizde şaşılık cerrahisi geçiren hastalarda veya hasta ailelerinde, tanı ve tedaviyi geciktiren faktörler sorgulandı.
Bulgular: Hastaların 38'u erkek 39'u kadındı ve yaşları 9 ay ile 60 yıl arası değişmekteydi. Hastaların 45'i on yaş altıydı (18 hastanın şaşılığı 6 aylıktan daha önce, 27 hastanın şaşılığı 6 aylıktan sonra fark edilmişti). Fark edilişinden hekime götürülme süreleri, on yaş üstü grup için 1 ay ile 43 yıl (86±108), on yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha önce fark edilen grup için 1 ile 60 ay (11±17), on yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen grup için 1 ile 42 ay (6±11) arası değişmekteydi. İlk başvurularını göz hekimine on yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha önce fark edilen grupta 17 (94%) hasta; on yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen grupta 21 (78%) hasta; on yaş üstü grupta 29 (91%) hasta yapmıştı. Sadece on yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen grupta, ilk başvurularını göz hekimine yapan 2 hastada hekime bağlı tanı gecikmesi olmuştu. Sonuç olarak 77 hastanın 2'sinde göz hekimine bağlı tanı gecikmişti. Ameliyatı kabul etme süresi 10 yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha önce fark edilen grupta ortalama 6±12 ay; 10 yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen grupta 3±10 ay; on yaş üstü grupta 25± 48 aydı. Hastaların %62'si ameliyatı hemen kabul ederken, %38'ı daha kötü olacağı, sebebini açıklayamadığı korku, hekime güvenmeme, anestezi riskleri, ihmal, ailevi problemler ve belki ileride düzelir düşünceleri ile ameliyat olmayı reddetmişlerdi.
Sonuç: Şaşılık tanı ve tedavisinde değerli zamanın kaybedilmemesi için göz doktorlarının ve de halkın eğitimine daha fazla özen gösterilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Şaşılık, cerrahi müdahale, gecikme

SUMMARY

Purpose: To determine the factors that delayed the diagnosis and surgical intervention in patients who underwent strabismus surgery.
Method: Between January-December 2006 patients who underwent strabismus surgery or their parents were given a questionnaire about the causes of delay of diagnosis or surgical intervention.
Results: The ages of 38 male and 39 female patients ranged between 9 months and 60 years. 45 patients were under the age of 10 (strabismus was recognized under the age of 6 months in 18; above the age of 6 months in 27 of them). The duration from the first recognition to admition to a doctor was ranged between 1 month and 43 year (86±108), 1 and 60 months (11±17), 1 and 42 months (6±11) in groups above age of ten years, under the age of 6 months, above the age of 6 months, respectively. 17 (94%), 21 (78%) and 29 (91%) patients first admitted to an ophthalmologist in the group above age 10 years, in the group under age 6 months and in the group above age 6 months, respectively. In two of the seventy-seven patients diagnosis of strabismus was delayed because of ophthalmologists. The mean time periods that the patients accepted the surgical intervention were 6±12 months in the group under the age 6 months; 3±10 months in the group above the age 6 months; 25±48 months in the group above ten years of age. %62 of the patients accepted the surgical intervention promptly, however %38 of the patients rejected surgery due to affair of being worser, fear of unknown cause, distrust to the doctor, anesthesia risks, inattention, familial problems and belief to improve spontaneously.
Conclusion: More attention must be given to the education of the ophthalmologists and public in order not to lose important time in strabismus surgery.
Key Words: Strabismus, surgical intervention, delay

GİRİŞ
Şaşılığın etiyolojisi kesin olarak bilinmemekte, bu nedenle tedavi şaşılığın tipine göre değişmektedir. Şaşılık tedavisinde görmeyi arttırmak, binoküler görme sağlamak ve hastanın görünümünü düzeltmek amacıyla optik, ortoptik, farmakolojik ve cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır (1). Cerrahi müdahale fonksiyonel ve kozmetik nedenlerle yapılmaktadır. Cerrahi tedavide amaç görme eksenlerindeki kaymanın düzeltilerek binoküler tek görmenin sağlanması ve kozmetik açıdan iyi bir görünüm elde edilmesidir (2). Aksi halde strabismik ambliyopiye bağlı binoküler sistemin etkilenmesi ile stereopsis kaybolmaktadır. Şaşılık mevcut olan bir kişide binoküler görmenin bozulması ve buna bağlı ambliyopi gelişmesi, kişinin hem çalışma hayatını ve meslek seçimini etkilemekte hem de estetik problemler doğurarak kişinin psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkilemektedir (3-5).

Şaşılığın başlama yaşı, operasyon yaşı, anizometropi varlığı, preoperatif kayma miktarı, gözün aksiyel uzunluğu, binoküler görme potansiyeli, ek oküler patoloji varlığı, preoperatif ölçümlerin hata payı, cerrahi teknikler arasındaki fark, kasların yapışma yerlerindeki değişiklik gibi faktörler cerrahi başarıyı etkileyen nedenler arasındadır (6). Erken cerrahi tedavinin motor ve sensoriyal gelişme başarısını arttırdığı birçok yazar tarafından kabul edilmektedir (7-9).

Bu çalışmanın amacı şaşılık cerrahisi geçiren hastalarda, tanı ve cerrahi müdahaleyi geciktiren faktörleri tespit etmektir.

YÖNTEM
Etik kurul izni alındıktan sonra Ocak-Aralık 2006 tarihleri arasındaki sürede kliniğimizde şaşılık nedeniyle opere edilmiş hastalar veya hasta aileleri Tablo 1'deki form ile sorgulandı ve sonuçlar değerlendirildi.

BULGULAR
Opere edilen toplam 77 hastanın 38'u erkek 39'u kadın ve yaşları 9 ay ile 60 yıl arası değişmekteydi (ortalama yaş 13±12 yıl). Hastaların 45'i on yaş altı (18 hastanın şaşılığı 6 aylıktan daha önce, 27 hastanın şaşılığı 6 aylıktan sonra fark edilmişti), 32'si on yaş ve üstüydü (Tablo 2). On yaş üstü gruptaki hastaların 16'si erkek, 16'si kadın, on yaş altı gruptaki hastaların 22'si erkek, 23'ü kadındı. Şaşılığın ilk fark ediliş ortalama yaşı tüm grup için 38±83 ay, on yaş üstü grup için 65±123 ay, on yaş altı grup için ise 18±18 aydı (Tablo 2). Fark edilişinden hekime götürülme süresi tüm grup için 1 ay ile 43 yıl (40±79 ay), on yaş üstü grup için 1 ay ile 43 yıl (86±108), on yaş altı grup için 1 ay ile 5 yıl (8±13 ay) arası değişmekteydi (Tablo 2).

10 yaş altı grupta şaşılığı 6 aylıktan daha önce fark edilen 18 hastanın şaşılığın ilk fark edilişinden hekime götürülme süreleri 1 ile 60 ay (11±17) arası değişmekteydi (Tablo 3). Göz hekimine başvurduklarında gruptaki hastaların yaşları 5 ila 66 ay (16±17) arası değişmekteydi, sadece üç hastanın yaşları göz hekimine başvurduklarında hala 6 ayın altındaydı (Tablo 3). 10 yaş altı grupta şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen 27 hasfiaş tanın şaşılığın ilk fark edilişinden hekime götürülme süreleri 1 ile 42 ay (6±11) arası değişmekteydi (Tablo 3). Göz hekimine başvurduklarında yaşları 8 ila 96 ay (38±24) arası değişmekteydi (Tablo 3).

10 yaş altı grupta şaşılığı 6 aylıktan daha önce fark edilen 18 hastanın 17'si (94%) ilk başvurularını göz hekimine, 1'i (6%) ise pediatriste yapmıştı (Şekil 1). Pediatrist hastayı göz hekimine sevk ederek tanı konmasını sağlamıştı. Yani bu grupta hastaların hiçbirinde hekime bağlı tanı gecikmesi olmamıştı.10 yaş altı grupta şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen 27 hastanın 21'i (78%) ilk başvurularını göz hekimine, 5'i (19%) pratisyen hekime, 1'i (3%) ise diğer branş hekimine yapmıştı (Şekil 2). Pratisyen, pediatrist ve diğer branş hekimleri hastaları göz hekimine sevk ederek tanı konmasını saglamışlardı. İlk başvuruyu göz hekimine yapan 21 hastanın 2'sinde şaşılığın olmadığı söylenerek hasta kontrole çağırılmıştı. Bu hastaların yaşları göz hekimine başvurduklarında 8 ve 25 aylıklardı. Bu iki hastadan biri 3 ay diğeri 6 ay sonra bir başka göz hekimine başvurarak şaşı lık tanısı almış ve tedavi başlanmıştı.

10 yaş üstü gruptaki 32 hastanın 29'u (91%) ilk başvurularını göz hekimine, 1'i (3%) pratisyen hekime, 1'i (3%) pediatriste, 1'i (3%) ise diğer branş hekimine yapmıştı. Bu gruptaki hastaların hiçbirinde hekime bağlı tanı gecikmesi yoktu.

Tüm gruplar incelendiğinde 77 hastanın sadece 2 (3%) sinde göz hekimine bağlı tanı gecikmesi olmuştu (Şekil 3).

Ortalama takip süresi 10 yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha önce fark edilen grupta 29±26 ay; 10 yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen grupta 15±21 ay; on yaş üstü grupta 50±55 aydı (Tablo 4). Ameliyatı kabul etme süresi 10 yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha önce fark edilen grupta ortalama 6±12 ay; 10 yaş altı şaşılığı 6 aylıktan daha sonra fark edilen grupta 3±10 ay; on yaş üstü grupta 25±48 aydı (Tablo 4).

Hastaların %62'si ameliyatı hemen kabul ederken, %38'i ameliyatı kabul etmedi. Kabul etmeme nedenleri %34 ile daha kötü olacağı, %24 ile sebebini açıklayamadığı korku, %14 ile hekime güvenmeme, anestezi riskleri, ihmal, ailevi problemler ve belki ileride düzelir düşünceleriydi (Tablo 5).

TARTIŞMA
Pediatrik yaş grubunda şaşılık tanısı ambliyopinin düzeltilmesi ve binoküler görmenin kazanılabilinmesi için en kısa zamanda konulmalı ve tedaviye derhal başlanmalıdır. Erken cerrahi düzeltme ile ambliyopinin cerrahi sonrası bazen kendiliğinden düzelebildiği (10) ve binoküler görme kazanım oranının yaş küçüldükçe arttığı bilinmektedir (6). Hastalar daha sonraki yaşamlarında, ambliyopinin neden olduğu fiziksel, psikojenik ve eğitimle ilgili sorunlardan, erken tedavi ve gerekirse cerrahi ile binoküler görmenin kazanılmasıyla daha az etkilenebilirler.

Şaşılık öncelikle çocukluk çağının hastalığı olarak düşünülse de hastalık erişkin nüfusun yaklaşık %4'ünü etkileyerek erişkinler arasında oldukça sık görülmektedir (11). İleriki yaşlarda ortaya çıkmasa bile, çocukluk yaşında ortaya çıkmış olan uygun tedavi edilmemiş veya geç tedavi edilmiş şaşılık daha ileri yaş dönemlerinde hastaları fiziksel ve psikolojik yönlerden etkileyebilmektedir. Altı yaşından itibaren çocukların şaşı kişileri fark ettiği ve onlar hakkında negatif tutum içinde oldukları gösterilmiştir (12). Şaşılık ve arkadaşlık gelişimi, benlik ve diğer önemli psikolojik durumlar arasında negatif bir ilişki olduğunu ve hatta problemlerin sadece çocuklarda değil erişkin dönemde de devam ettiği bilinmektedir (4). Olitsky ve ark. şaşı kişilerin toplumda daha az zeki, daha az yetenekli ve ortoforik kişilerden daha kötü iletişim becerisine sahip kişiler olarak algılandığını rapor etmişlerdir (13). Ayrıca şaşılık cerrahisinin şaşılıklı hastalarda görülen psikososyal sorunları iyileştirdiği gösterilmiştir (5).

Şaşılık hastalarında cerrahi müdahale ile hastalığın başlaması arasındaki süre çoğu kez uzamıştır. Bu genelde hastaların cerrahi müdahalenin tipi, başarı oranları, yan etkileri ve komplikasyonları hakkında yanlış ve eksik bilgilendirilmelerine bağlı olabilir. Coats ve ark. erişkin şaşılık hastalarındaki cerrahi müdahaleyi en sık geciktirme nedenlerini, göz hekiminin cerrahiyi önermemesi (%27), göz hekimince cerrahi önerilmesine rağmen hastalarca kabul edilmemesi (%23) ve önceden yetersiz cerrahi dışı tedavi geçirmesi (%13) şeklinde saptamışlardır (14).

Çalışmamızda, şaşılık cerrahisinin çoğu kez geciktirildiği saptadık. En sık ameliyat reddetme nedeni %34 ile daha kötü olacağı, %24 ile sebebini açıklayamadığı korku, %14 ile hekime güvenmemeydi. Göz doktoru tarafından muayene edilmelerine rağmen şaşılık tanısı 2 (%3) vakada gecikmişti. Şaşılıkta erken cerrahi müdahale oranları, özellikle göz ve de diğer branş hekimlerinin eğitimleri sırasında erken cerrahi müdahalenin önemi vurgulanarak, halkın eğitimine daha fazla özen göstererek ve de erişkin yaş grubundaki hastalara şaşılığın neden olabileceği psikososyal sıkıntılar hastaya anlatılarak artırılmalıdır. Göz doktorunun, cerrahi müdahale öncesi hastayı psikolojik olarak müdahaleye hazırlayıp ona güven vermesi, cerrahi müdahalenin erken kabul edilmesinde en önemli faktördür.

Yazışma adresi: Yard. Doç. Dr. Peykan Türkçüoğlu, Turgut Özal Tıp Merkezi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Malatya E-posta: peykan74@yahoo.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 18.01.2008 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 13.17.2008 Kabul Tarihi: 19.07.2008

KAYNAKLAR
1. Von Noorden GK (Ed). Principles of surgical treatment. In Binocular vision and ocular motility, St. Louis, CV Mosby Co, 1990; 479-481.
2. Wilson ME. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Course Section: 6. San Francisco, 1999-2000:53-55.
3. Roger GL, Chazan S, Fellows R, Ts ou BH. Strabismus surgery and its effect upon infant development in congenital esotropia. Ophthalmology 1982; 89: 479-483.
4. Satterfield D, Keltner JL, Morrison TL. Psychosocial aspects of strabismus study. Arch Ophthalmol. 1993; 111:1100-1105.
5. Burke J, Leach CM, David H. Psychosocial implications of strabismus surgery in adults. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997;34:159-164.
6. Yaşar T, Şimşek Ş, Özdemir M. Horizontal konkomitan şaşılıklarda cerrahi sonuçların şaşılık tipi, derecesi ve cerrahi teknigi ile ilişkisi. MN Oftalmoloji, 2002: 9: 70-73.
7. Ing MR. Early surgical alignment for congenital esotropia. Ophthalmology 1983; 90: 132-135.
8. Helveston EM, Ellis FD, Plager DA, Miller KK. Early Surgery for essential infantil esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990; 27: 115- 118.
9. Tolun H, Oral Y. Ambliyopi ile birlikte bulunan şaşılıklarda cerrahi tedavinin zamanlaması. TOD XXIX. Ulusal Kong Bült 1994; 15-17.
10. Lam GC, Repka MX, Guyton DL. Timing of amblyopia therapy relative to strabismus surgery. Ophthalmology 1993; 100: 1751-1756.
11. Repka MX. Strabismus surgery among aged Medicare beneficiaries. J AAPOS. 1997;1:231-234.
12. Paysse E, Steele E, Brady-McCreery K, Wilhelmus K, Coats D. Age of the emergence of negative attitudes toward strabismus. J AAPOS. 2001;5:361-366.
13. Olitsky SE, Sudesh S, Graziano A, Hamblen J, Brooks SE, Shaha SH. The negative psychosocial impact of strabismus in adults. J AAPOS. 1999;3:209-211.
14. Coats DK, David R. Stager DR, George R. Beauchamp GR, David R. Stager DR, Jr,. Mazow ML, Paysse EA, Felius J. Reasons for Delay of Surgical Intervention in Adult Strabismus. Arch Ophthalmol. 2005;123:497-499.