.jpg)
S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği, Ankara, Türkiye
Emre Hekimoğlu;
S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği, Ankara, Türkiye
Yusuf Oflu;
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği, Ankara, Türkiye
Sunay Duman;
S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği, Ankara, Türkiye
S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Amaç: Blefaroptozisli olgularda otojen fasya lata ve silikon çubuk kullanarak uyguladığımız frontal askılama cerrahisinin sonuçlarını karşılaştırmak.
Gereç-Yöntem: 1999 - 2007 döneminde yaşları 9 ay ile 74 yaş arasında değişen 58 olgunun 73 gözüne frontal askılama ameliyatı uygulandı. Yaşları 3 yaş ile 56 yaş (ort 19.8 yaş) arasında değişen 37 olgunun 46 gözünde otojen fasya lata, yaşları 9 ay ile 74 yaş (ort 14.2 yaş) arasında değişen 21 olgunun 27 gözünde silikon çubuk tercih edildi. Otojen fasya lata kullanılan olgular 10 ay- 54 ay arasında, silikon çubuk kullanılan olgular 23 ay ile 78 ay arasında arasında izlendi. İki grubun sonuçları istatistiksel karşılaştırıldı.
Bulgular: İzleme süresi sonunda otojen fasya lata kullanılan olgularda %91.3 oranında tatminkar sonuç alınırken, nüks gözlenmedi. Silikon çubuk kullanılan olgularda ise %62.9 oranında tatminkar sonuç alınırken, %37.1 oranında nüks gözlendi. Nüks ortalama 4.2 yılda gelişti. Tatminkar sonuçlar açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P=0.003 < 0.05).
Sonuçlar: Otojen fasya lata ile frontal askılama cerrahisinin 3 yaşın üzerinde ilk tercih olması gerektiği sonucuna varılmıştır. 3 yaşın altındaki olgular ile açıkta kalma keratopati riski bulunan seçilmiş olgularda silikon çubuk kullanımının daha uygun olduğu kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Frontal askılama, ptozis, otojen fasya lata, silikon çubuk
SUMMARY
Objective: To compare the results of frontalis suspension surgery using autogenous fascialata and silicone rod.
Material-Methods: Between 1999 and 2007, we performed frontalis suspension surgeryon the 65 eyes of 51 patients, ages between 9 months and 74 years. The material used for frontalis suspension was autogenous fascia lata in 38 eyes of 30 patients (age range 3 to 56 years:mean 19.8 years), silicone rod in 27 eyes of 21 patients (age range 9 months to 74 years: mean 14.2 years) Follow up time was between 10 and 54 months for autogenous fascia lata. Followtime was between 23 and 78 months for silicone rod. The results of two groups were compared statistically.
Results: Autogenous fascia lata group yielded 91.3% satisfactory results. The recurrence of ptosis was not encountered with this materials. Silicone rod group had 62.9% satisfactory results and 37.1% recurrence of ptosis. The recurrence was observed in a mean period of 4.2 months. When compared for satisfactory results, there was a statistically significant difference between the two goups (P=0.003 < 0.05).
Conclusion: We conclude that frontal suspension surgery with autogenous fascia latamight be the first choice in patients over 3 years. In selected cases with tendency towards exposure keratopathy and / or patients younger than 3 years old silicone rod might be more appropriate.
Key Words: Frontalis suspension, ptosis, autogenous fascia lata, silicone rod
ÖZET
Amaç: Blefaroptozisli olgularda otojen fasya lata ve silikon çubuk kullanarak uyguladığımız frontal askılama cerrahisinin sonuçlarını karşılaştırmak.
Gereç-Yöntem: 1999 - 2007 döneminde yaşları 9 ay ile 74 yaş arasında değişen 58 olgunun 73 gözüne frontal askılama ameliyatı uygulandı. Yaşları 3 yaş ile 56 yaş (ort 19.8 yaş) arasında değişen 37 olgunun 46 gözünde otojen fasya lata, yaşları 9 ay ile 74 yaş (ort 14.2 yaş) arasında değişen 21 olgunun 27 gözünde silikon çubuk tercih edildi. Otojen fasya lata kullanılan olgular 10 ay- 54 ay arasında, silikon çubuk kullanılan olgular 23 ay ile 78 ay arasında arasında izlendi. İki grubun sonuçları istatistiksel karşılaştırıldı.
Bulgular: İzleme süresi sonunda otojen fasya lata kullanılan olgularda %91.3 oranında tatminkar sonuç alınırken, nüks gözlenmedi. Silikon çubuk kullanılan olgularda ise %62.9 oranında tatminkar sonuç alınırken, %37.1 oranında nüks gözlendi. Nüks ortalama 4.2 yılda gelişti. Tatminkar sonuçlar açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P=0.003 < 0.05).
Sonuçlar: Otojen fasya lata ile frontal askılama cerrahisinin 3 yaşın üzerinde ilk tercih olması gerektiği sonucuna varılmıştır. 3 yaşın altındaki olgular ile açıkta kalma keratopati riski bulunan seçilmiş olgularda silikon çubuk kullanımının daha uygun olduğu kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Frontal askılama, ptozis, otojen fasya lata, silikon çubuk
SUMMARY
Objective: To compare the results of frontalis suspension surgery using autogenous fascialata and silicone rod.
Material-Methods: Between 1999 and 2007, we performed frontalis suspension surgeryon the 65 eyes of 51 patients, ages between 9 months and 74 years. The material used for frontalis suspension was autogenous fascia lata in 38 eyes of 30 patients (age range 3 to 56 years:mean 19.8 years), silicone rod in 27 eyes of 21 patients (age range 9 months to 74 years: mean 14.2 years) Follow up time was between 10 and 54 months for autogenous fascia lata. Followtime was between 23 and 78 months for silicone rod. The results of two groups were compared statistically.
Results: Autogenous fascia lata group yielded 91.3% satisfactory results. The recurrence of ptosis was not encountered with this materials. Silicone rod group had 62.9% satisfactory results and 37.1% recurrence of ptosis. The recurrence was observed in a mean period of 4.2 months. When compared for satisfactory results, there was a statistically significant difference between the two goups (P=0.003 < 0.05).
Conclusion: We conclude that frontal suspension surgery with autogenous fascia latamight be the first choice in patients over 3 years. In selected cases with tendency towards exposure keratopathy and / or patients younger than 3 years old silicone rod might be more appropriate.
Key Words: Frontalis suspension, ptosis, autogenous fascia lata, silicone rod
GİRİŞ
Levator fonksiyonu olmayan veya yetersiz olan blefaroptozisli olguların tedavisinde uygulanan frontal askı-lama cerrahisinde, otojen fasya lata kullanımı altın standart olarak yerini korumaktadır. Otojen fasya latanın yeterli miktarda elde edilemediği 3 yaşın altında ve/veya bakış kısıtlılığı bulunan olgular nedeniyle başka seçenekler gündeme gelmiş ve bu konuda çeşitli çalışmalar yapılmıştır (1-9). Bu çalışmada otojen fasya lata ve silikon çubuk kullanarak uyguladığımız frontal askılama cerrahisi ile elde ettiğimiz sonuçların karşılaştırılması sunulacaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
1999 - 2007 döneminde yaşları 9 ay ile 74 yaş arasında değişen 58 olgunun 73 gözüne frontal askılama ameliyatı uygulandı. Yaşları 3 yaş ile 56 yaş (ort 19.8 yaş) arasında değişen 37 olgunun 46 gözünde otojen faysa lata, yaşları 9 ay ile 74 yaş (ort 14.2 yaş) arasında değişen 21 olgunun 27 gözünde silikon çubuk tercih edildi. Tüm olgularda ptozisin başlama yaşı, aile öyküsü, sistemik hastalıklar, motilite problemleri, Marcus – Gunn ve Bell fenomenleri araştırıldı ve ameliyat öncesinde ve sonrasında fotografik dökümantasyon sağlandı. Olguların tümünde ptozis miktarı ve levator fonksiyonu ölçülmeye çalışıldı. Levator fonksiyonu kooperasyon zorluğu nedeniyle ölçülemeyen olgularda frontal askılama endikasyonu için kapak kıvrımının olmaması, pupillayı kapatan ptozisin bulunması yeterli görüldü. Levator fonksiyonu ölçülebilen olgularda kaş üzerinden baskı uygulanarak frontal kasın etkisi ortadan kaldırıldı ve hastadan aşağı ve yukarı bakması istenerek levator fonksiyonu değerlendirildi. Levator fonksiyonunun 0 - 4 mm arasında olduğu saptandı. Otojen fasya lata 3 yaş ve üzerindeki olgularda tercih edilirken, silikon çubuk 3 yaşın altındaki olgular, bakış kısıtlılığı (doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, III.sinir felci) ve zayıf Bell fenomeni bulunan olgular ile otojen fasya alımını kabul etmeyen olgularda kullanıldı.
Otojen fasya lata kullanılan 46 gözün 41'inde basit doğumsal distrofik (myojenik) ptozis, 4'ünde blefarofimozis sendromu, 1'inde travmatik ptozis mevcuttu. Silikon çubuk kullanılan 27 gözün 7'sinde basit doğumsal distrofik (myojenik) ptozis, 5'inde III. sinir felci, 3'ünde doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, 2'sinde blefarofimozis sendromu, 6'sında zayıf Bell fenomeni mevcuttu. 4 gözde ise otojen fasya lata alımınının kabul edilmemesi nedeniyle silikon çubuk kullanıldı. Otojen fasyalata kullanılan 46 gözün 19'unda (%41.3) ve silikon çubuk kullanılan 27 gözün 4'ünde (%14.8) geçirilmiş ptozis ameliyatı tanımlanıyordu. Doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu ve 3. sinir felci bulunan olgularda ekstraoküler kas cerrahisi sonrasında, blefarofimozisli olgularda ise çift z-plasti ve medial kantal rekonstruksiyon sonrası nda frontal askılama uygulandı.
CERRAHİ TEKNİK
Otojen fasya lata kullanılan olguların 34'ünde genel anestezi uygulandı. Sistemik problemler nedeniyle genel anestezinin riskli bulunduğu 3 olguda, fasya lata alımı spinal anestezi ile frontal askılama ise lokal anestezi ile uygulandı. Fasya lata alımı için diz ekleminin lateralinden, lateral femoral kondilin 5 - 6 cm yukarısından yapılan 3-4 cm'lik kesi ile tensor fasya lataya ulaşıldı. Crawford stripper ile ileotibial traktus düzleminde 1 cm genişliğinde, 12-15 cm uzunluğunda fasya lata alındı (fiekil 1) ve cilt altı 5/0 vikril sütür, cilt ise 4/0 prolen sütür ile kapatıldı. Fasyadan hazırlanan 2-3 mm lik şeritler askılama için kullanıldı. Askılama Crawford tekniği kullanılarak gerçekleştirildi.
Crawford tekniği: Üst göz kapağında, kirpikli kenarın 2-3 mm yukarısından tars ön yüzeyine ulaşan 3adet horizontal insizyon yapıldı. Bu insizyonlar yaklaşık 5 mm uzunlugunda, santralde pupilla hizasında, nasal ve temporalde ise santral insizyon ile kantuslara eşit uzaklıktaydı. Diğer iki insizyon kaşın üst kenarı hizasında medial ve lateraldeydi. Bu insizyonların nasal ve temporal kapak insizyonlarından geçen vertikal hat üzerinde yerleşmesine özen gösterildi. Alın insizyonu kaşın yaklaşık 1.5 cm yukarısında ve kaş üzerindeki iki insizyonu ortalayan düzlemde yapıldı. Bu insizyonlardan geçirilen otojen fasya lata şeritleri kaş üzerinde ve alındaki insizyonlarda birbirine bağlanarak kapak düzeyi ayarlandı. Tüm insizyonlar 6/0 vikril sütür ile apatıldı.
Silikon çubuk kullanılarak uygulanan frontal askılama girişimi çocuklarda genel anestezi ile erişkinlerde lokal anestezi ile gerçekleştirildi. Girişim Fox - Pentagon tekniği kullanılarak uygulandı.
Fox - Pentagon tekniği: Düzgün bir beşgen oluşturacak şekilde üst göz kapağında kirpikli kenarın 2-3 mm yukarısında kapagın 1/3 laterali ve medialinde iki adet, kaşın üst kenarı hizasında medial ve lateralde iki adet ve kaşın yaklaşık 1.5 cm yukarısında orta hatta bir adet olmak üzere toplam 5 adet horizontal insizyon yapıldı. Bu insizyonlardan geçirilen silikon çubuğun kapakta orbita septumunun arkasında, alında ise subfrontal düzeyde olması na ve periost altına geçmemesine özen gösterildi. Beşgenin tepesini oluşturan alın insizyonunda silikon uçlar birbirine bağlanarak kapak düzeyi ayarlandı. Birbiri üzerine dügümlenen silikonların uçları, alıninsizyonunun yukarısına doğru frontal kasın altında oluşturulmuş olan cebe yerleştirildi. Tüm insizyonlar 6/0 vikril ile sütüre edildi.
Her iki teknikte de kullanılan materyalin, kirpikli kenarda tarsın üzerinde ve üst kapakta orbita septumunun arkasında, kaş üzerinde ise subfrontal düzeyde geçirilmesine ve periost altına geçmemesine özen gösterildi.
Ameliyat sonrasında sistemik ve topikal antibiyotik, sistemik antiinşamatuar, topikal suni göz yaşı preperatları kullanıldı. Fasya lata alınan olgularda baskılı bacak sargısı 24 saat sonra açıldı.
Frontal askılama cerrahisinin sonuçları değerlendirilirken tek taraşı distrofik ptozisli, olgularda oluşturulan kapak aralığının diger kapak aralıgı ile eşit düzeyde olması veya 1 mm'lik fark bulunması mükemmel, 2mm'lik fark bulunması iyi, 3 mm ve üzerinde fark bulunması ise kötü sonuç olarak değerlendirildi. Bilateral olgularda ise kapak kenarının limbusu 1-2 mm kapatması mükemmel, 2-3 mm kapatması iyi, 3 mm ve üzerinde kapatması ise kötü sonuç olarak değerlendirildi. 3 mm ve üzerindeki rezidü ptozis ameliyat sonrası erken dönemde (ilk. hafta) düzeltildi. Kapak düzeyinin limbusda olması veya limbusu aşması ise aşırı düzelme kabul edildi. Bu olgularda erken dönemde kapak üzerine masaj uygulandı. Masajın etkili olmadığı olgularda revizyon gerekli oldu. Otojen fasya lata kullanılan olgular 10 ay-54 ay arasında, silikon çubuk kullanılan olgular 23 ay ile 78 ay arasında izlendi. Cerrahinin kozmetik sonuçları ve kullanılan materyallerin enfeksiyon ve/veya granulom ile ptozisde yineleme açısından değerlendirilmesi yapıldı. Otojen fasya lata ve silikon çubuk kullanılan iki grubun sonuçları istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz için Pearson ki-kare testi ve Fisher kesin testi kullanıldı.
BULGULAR
Otojen fasya lata kullanılan 46 gözün 4'ünde (%8.69) gözlenen yetersiz düzelme ameliyat sonrası ilk hafta içinde düzeltildi. 1 gözde (%2.16) izlenen aşırı düzelme ise geç revizyonla giderildi. 1 gözde (%2.16) erken dönemde açık kalmaya bağlı keratopati, sekonderiritis, ön üveit gelişti ve medikal tedavi yeterli oldu. Bu olguda gözün açık kalması yüzüstü yatış pozisyonuna bağlandı. Yatış pozisyonu değiştirilerek tedavi sağlandı. Yapılan revizyonlar sonrasında 46 gözün 42'sinde (%91.3) başarılı sonuç alınarak tatminkar kapak düzeyine ulaşılırken (Şekil 2A, 2B, 3A, 3B), 4 gözde (% 8.69) yetersiz düzelme ve kapak kıvrım deformiteleri gözlendi. Bu gözlerden 2'sinde daha önceden geçirilmiş ptozis ameliyatı tanımlanırken, 2'sinde blefarofimozis sendromu mevcuttu. Blefarofimozisli olguda kapakta ciddi vertikal kısalma nedeniyle istenilen kozmetik sonuca ulaşılamadığı düşünüldü, ancak hasta sonuçtan memnun olduğu için yeni bir girişim uygulanmadı. Sonucun başarılı olarak tanımlandığı olgularda %92.8 oranında mükemmel, %7.2 oranında iyi sonuç elde edildi. İzleme süresinde olguların hiçbirinde ptozisde yineleme, enfeksiyon ve/veya granulom oluşumu gözlenmedi. 1 olguda fasya latanın alındığı bacakta ciddi hematom gelişmesi nedeniyle elastik bandaj tedavisi gerekli oldu.
Silikon çubuk kullanılan olgularda 27 gözün 23'ünde (%85.2) erken dönemde başarılı sonuç alınırken (Şekil 4A, 4B, 5A, 5B, 5C), 2' sinde (%7.4) ptozisde yineleme gözlendi. Erken dönemde (ilk hafta) yineleme gözlenen 2 gözden 1'inde doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, 1'inde ise III. sinir felci bulunuyordu. Bu olgularda ameliyat öncesi kapak düzeyine geri dönülmesi nedeniyle silikon askılama tekrarlandı. Silikon askılama tekrarlanı rken önceki askılamada kullanılan silikonların kopmuş olduğu saptandı. 2 gözde (%7.4) ise erken dönemde revizyon gerekli oldu. Bu gözlerden 1'inde alın insizyonundan silikonun ucu açığa çıktı ve hafif bir enfeksiyon gelişti. Bu olguda silikon uç derin insizyon yapılarak yerleştirildi ve oral antibiyotik ile enfeksiyon giderildi. Diğer gözde ise aşırı düzelme saptandı. Bu olguda alın insizyonundan silikon uçlar bulunarak kapak düzeyi tekrar ayarlandı. Yapılan revizyonlar sonrasında gözlerin tümünde erken dönemde tatminkar kapak düzeyine ulaşıldı. Kapak düzeyinin tatminkar olarak tanımlandığı olguların %96.3'ünde mükemmel, %3.7'sinde ise iyi sonuç elde edildi. Uzun dönem izlemde ise gözlerin 10'unda (%37.1) silikonun gevşemesi ile kapak düzeyinde düşme gözlendi (Şekil 4C). Bu komplikasyonun ortalama 4.2 yılda ortaya çıktığı saptandı. Erken dönemde %85.2 olan başarı oranının, geç dönemde %62.9'e gerilemiş olduğu bulundu. Olguların hiçbirinde yabancı cisim granulasyon dokusu oluşumu izlenmedi. Otojen fasya lata kullanılan grup ile silikon çubuk kullanılan grubun geç dönemki başarı oranları (tatminkar sonuç) Pearson ki-kare testi ile, erken dönemdeki komplikasyonoranları ise Fisher kesin testi ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Otojen fasya lata ile %91.3, silikon çubuk ile %62.9 olarak saptanan başarı oranlarıarasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı oldugu saptandı (p= 0.003 < 0.05). Otojen fasya lata kullanılan 46 gözün 6'sında (%13.0), silikon çubuk kullanılan 27 gözün 4'ünde (%14.8), erken dönem komplikasyonlar (yetersiz düzelme, aşırı düzelme, askı materyalinin kopması veya açığa çıkması, enfeksiyon,) nedeniyle revizyon gerekli olduğu saptandı. Erken dönem komplikasyon oranları arasındaki farkın ise istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı (p= 1.000 > 0.05). İki grubdaki karşılaştırma tablo'da verilmektedir.
TARTIŞMA
Levator fonksiyonunun zayıf olduğu olgularda uygulanan frontal askılama cerrahisi için otojen fasya lata, banka fasya latası, silikon çubuk, supramid (4/0 naylon polişaman sütür), politetraşouroetilen (gore - tex), mersilenmesh (örgü polyester), palmaris longus, ayak extensörtendonu, kas ve sklera greftleri gibi birçok askı materyalleri kullanılmıştır (1-10). Wasserman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada frontal askılamada kullanılan materyaller karşılaştırılmışptozis yineleme oranı otojen fasya lata ile %4.2 bulunurken, banka fasya latası ile %51.4, monoşament naylon ile %69, örgü polyester ile %27.3, polipropilen ile %12.5 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada enfeksiyon ve/veya granulom oranı otojen fasya lata ile %8.3 bulunurken banka fasya latası ile %5.7, monoşament naylon ile %7.7, örgü polyester ile %9.1, politetraşouroetilen ile %45.5 olarak saptanmıştır (1). Wilson ve Johnson banka fasya latası kullandıkları olgularda izleme süresi arttıkça başarı oranının azaldığını saptamışlardır. Yazarlar 3 yıllık izlemde %90 olarak saptadıkları başarı oranının, 6 yıllık izlemde %70'e, 9 yıllık izlemde ise %50'ye gerilediğini saptamışlardır (11). Uzun dönem izleme süresi sonunda otojen materyallerin, otojen olmayan materyallere oranla komplikasyon ve ptozis yineleme oranlarının düşük, kozmetik olarak en iyi sonucu veren askı materyali oldugu bildirilmektedir (1,4,5,12,13-15). Jeong ve ark'nın yaptığıhistopatolojik çalışmada da otojen fasya latanın inşamatuar reaksiyonunun az olması, ibroblastik reaksiyonunun erken başlaması nedeniyle çevre dokularla daha iyi bütünleştiği ve en uygun seçim olduğu bildirilmektedir (16). Bu çalışmalardaki otojen olmayan materyallerin başarı oranlarının düşüklüğü ve izleme süresi uzadıkça başarı oranlarındaki azalmalar ve gelişen komplikasyonlar dikkate alınarak, frontal askılamada otojen materyallerin öncelikli olarak tercih edilmesi gerekmektedir. Otojen materyaller çevre dokularla bütünleştiği için kalıcı bir etki oluşturmaktadır. Bu nedenle otojen materyallerin tercih edilmesi gereken dönemin iyi tespit edilmesi gerekmektedir. Lam ve ark (17) ile Leibovitch ve ark (18)'nın yaptıkları alışmalarda ise 3 yaşın altındaki çocuklarda otojen fasya lata ve mersilen mesh kullanılarak kalıcı askılama cerrahisi uygulanmış, başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Biz, 3 yaşın altındaki çocuklarda iletişim kurmanın zor olması nedeniyle ameliyat sonrası oluşturulan kapak açıklığının iyi gözlenemediğini ve kapak düzeyinin iyi ayarlanamadığını düşünmekteyiz. Zira bu durum, hem askılama cerrahisinin en önemli komplikasyonu olan açıkta kalma keratopatisi riskini artırmakta, hem de çocukların yetişkin döneme ulaştıklarında oluşturulan kapak düzeyinden memnun kalmayıp ikinci bir ameliyat gereksinimini de ortaya çıkarabilmektedir. Bu nedenle, 3 yaşın altında kapak düzeyini kalıcı olarak oluşturmaya çalışmanın gerekli olup olmadığının tartışılması gereken bir konu olduğu kanısındayız.
Frontal askılamada kullanılan silikon çubuk kolay bulunabilen, elastik, çevre dokular tarafından iyi tolere edilen bir materyaldir. Kapak seviyesinin alın insizyonundan kolayca ayarlanabilmesi ve gerektiğinde tamamen çıkarılabilmesi de zamanla ptozis miktarında değişkenlik görülen olgularda (myastenia gravis, KPEO) bir avantaj olmaktadır. Silikon ile yapılan çalışmalaraz olmakla birlikte, özellikle kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO), III. sinir felci, myastenia gravis, doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, zayıf Bell fenomeni ve 3 yaşın altındaki olgularda tercih edilmiş ve tatminkar sonuçlar bildirilmiştir (2,6,19,20). Bizim çalışmamızda silikon çubuk kullanılan olguların özellikleri ve sonuçları literatürle benzerlik göstermekte ve özellikle açıkta kalma keratopatisi gelişme ihtimali yüksek, seçilmiş olgularda (zayıf Bell fenomeni, III. sinir felci, doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu) bu şekilde bir komplikasyonla karşılaşmamamız nedeniyle silikonun güvenle kullanılabileceğini düşünmekteyiz.
Ayrıca 3 yaşın altındaki olğularda sıklıkla geçici askılama amacıyla kullanılan naylon sütürlerle yapılan çalı şmalarda bildirilen %28.1 ile %69 oranında ptozisde yineleme, %7.7 ile %12.4 oranında enfeksiyon ve/veya granulom oranlarının bizim çalışmamızda kullandığımız silikon çubuğa oranla oldukça yüksek olduğu görülmektedir (1,7,10,12). Geçici askılama amacıyla sütür materyalleri yerine silikon çubuğun kullanılmasının daha uygun bir seçim olabileceği kanısındayız. Ayrıca 3 yaşın altındaki çocuklarda ameliyat sonrası luşturulan kapak açıklığının iyi gözlenememesi nedeniyle geç dönemde de kapak düzeyi ayarlamasına izin verebilecek silikon çubuğun kullanılmasının bir avantaj oldugunu düşünmekteyiz. Bununla birlikte silikon elastik özelliği nedeniyle kapağın kapanmasına izin vermekte, özellikle küçük çocuklarda ameliyat sonrası belirgin bir konfor sağlamaktadır.
Jeong ve ark (16) yaptıkları histopatolojik çalışmada silikon çubuğun çevre dokularla bütünleşmediğini saptamı şlar ve silikonun geçici askı materyali şeklinde kullanılmasının uygun olacağını bildirmişlerdir. Green ve Wojno (21) ise silikonun çıkartıldığı bir olguda ptozisin tekrarlamadığını gözlemişler ve bu durumu, oluşan skatris bandının kapak düzeyinin yüksek kalmasında frontalaskı şeklinde etki göstermesi ile açıklamışlardır. Biz silikon çubuk kullandığımız olgularda uzun dönem izleme sonrasında silikonun gevşemesi sonucu %37.1 oranında kapak düzeyinde düşme oldugunu saptadık. Bu nedenle silikon çubuğun kalıcı etki oluşturmadığını, geçici amaçla kullanılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak biz, 3 yaşın altındaki çocuklarda geçici amaçla ve en az komplikasyon taşıyan bir materyalle askılama cerrahisinin yapılması gerektiği kanısındayız. Bu amaçla silikon çubuk ameliyat sonrası geç dönemde de kapak düzeyinin ayarlanmasına olanak tanıdığı için avantajlı ve konforlu bir materyaldir. Özellikle bakış kısıtlılığı ile zayıf Bell fenomeni bulunan seçilmiş durumlarda da güvenli olması nedeniyle silikonu birinci seçenek olarak önermekteyiz. Ayrıca ileri yaş döneminde ve otojen fasya lata alımını kabul etmeyen olgularda, uygulanma kolaylığı nedeniyle tercih edilen silikon çubuğun uzun dönem etkinlikleri konusunda hastaların bilgilendirilmesi gerekmektedir. Otojen fasya latayı ise fasfasyanın yeterli uzunluğa ulaştığı 3 yaşın üzerindeki çocuklarda ve erişkin yaş grubundaki olgularda etkinliğinin kalıcı olması nedeniyle birinci seçenek olarak önermekteyiz.
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Dilek Yüksel, S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği, Ankara E-posta: yukseld2000@yahoo.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 30.11.2007 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 08.01.2008 Kabul Tarihi: 25.01.2008
KAYNAKLAR
1. Wasserman BN, Sprunger DT, H elveston EM. Comparison of materials used in frontalis suspension. Arch Ophthalmol 2001 ; 119 : 687- 691.
2. Carter SR, Meecham QJ, Seiff SR. Silicone frontalis sling for the correction of blepharoptosis: Indications and Efficacy . Ophthalmology 1996; 103 : 623-630.
3. Yalaz M, Kaya A, Slem G, Othman İ. Mersilen mesh ile frontal askılama prosedürü. TOD. XXVI. Ulusal Kongre Bült. Ön-Mat: Bursa 1992; 1:41-4.
4. Ugurbaş SH, Zilelioglu G. Frontal askı cerrahisinde yeni bir askı materyali: Palmaris longus tendonu. T Oft Gaz 2000; 30: 26-30.
5. Deenstra W, M elis P, Kon M, Werken P. Correction of severe blepharoptosis. Ann Plast Surg 1996; 36(4): 348-353.
6. Çiftçi F, Sönmez M, Karadayı K, Dogu B, Örge Y. Frontal askı cerrahisinde silikon çubuk ve ePTFE materyallerinin etkilerinin degerlendirilmesi.T Oft Gaz 2001; 31 (4/1): 505-512.
7. Manner RM, Tyer s AG, Morris RJ. The use of prolene as a temporary suspensory material for brow suspension in your children. Eye 1994; 346-348.
8. Steinkogler FJ, Kuchar A, Huber E, Arocker – Mettinger E. Gore-Tex soft tissue patch frontalis suspension technique in congenital ptosis and in blepharophimosis - ptosis syndrome. Plast Reconst Surg 1993; 92: 1057-1060.9. Katowitz JA. Frontalis suspension in congenital ptosis
using a polyfilament, cabletype suture. Arch Ophthalmol. 1979; 97: 1659-1663.
10. Bilgin LK. Konjenital ptozisde cerrahi yaklaşım. XXV. Ulus Türk Oft Kong Bült (1991), Cilt II. S 313, İstanbul:1991.
11. Wilson ME, Johnson RW. Congenital ptosis: long - termresults of treatment using lyophilized fascia lata for frontalis suspensions. Ophthalmology. 1991; 98: 1234-1237.
12. Wagner RS, Mauriello JA, Nelson LB, Calhoun JH, Şanagan JC, Harley RD. Treatment of congenital ptosis with frontalis suspension: a comparison of suspensory materials. Ophthalmology. 1984; 91: 245-248.
13. Lam DS, Lam TP, Chen IN, Tsang GH, Gandhi SR. Palmaris longus tendon as a new autogenous material for frontalis suspension surgery in adults. Eye 1996; 10: 38-42.
14. Wheatcroft SM, Vardy SJ, Tyers G. Complication of facialata harvesting for ptosis surgery. Br J Ophthalmol 1997; 81:581-583.
15. Crawford JS. Repair of ptosis using frontalis muscle and facia lata. A 20 - Year review Ophthalmic Surg. 1977; 8:31-40.
16. Jeong S, Ma JR, Park YG. Histopathological study of frontalis suspension materials. Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 171-74.
17. Lam DS, Gandhi SR, NG JS, Chen IN, Kwok PSK, Chan GH. Early correction of severe unilateral infant ptosis with the mersilen mesh sling. Eye 1997; 11: 806-809.
18. Leibovitch I, Leibovitch L, Doray JP. Long-term results of frontalis suspension using autogenous fascia lata forcongenital ptosis in children under 3 years of age. Am J Ophthalmol 2003;5: 866-871.
19. Older JJ, Dunne PB. Silicone sling for the correction of ptosis associated with progressive external ophthalmoplegia. Ophthalmic Surg 1984; 15: 379-381.
20. Bernardini FP, Conciliis C, Devoto MH. Frontalis suspension sling using rod in patient affected myogenic blepharoptosis. Orbit 2002,21: 195-8.
21. Green JP, Wojno T. Removal of an infected silicone rodfrontalis sling without recurrence of ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1997; 13: 285-6.
2012 © Galenos Yayınevi | Her Hakkı Saklıdır. Gizlilik Bildirimi | Erişilebilirlik 