ÖZET
Nöroblastoma ilk kez orbita metastazına bağlı belirtilerle kendini gösterebilir. Bu durum orbita travmasıyla karışabilir. Bu yazıda daha önce orbital travma tanısı konan metastatik orbita nöroblastomlu 10 aylık bir hasta sunulmaktadır. Hastanın başvuru belirtileri sol proptozis ve rakun gözü görünümüydü. Nöroblastoma tanısı, tipik radyolojik inceleme, kan ve idrar bulguları ve kemik iligi aspirasyon biyopsisiyle kondu. Gözle ilgili belirtiler, çok ilaçlı kemoterapiden sonra geriledi ve tedaviden 5 ay sonra tümüyle kayboldu. Ancak tedavinin başlangıcından 10 ay sonra, kemik ve akciğer metastazı ve febril nötropeniye bağlı fulminan sepsis nedeniyle hasta kaybedildi.
Anahtar Kelimeler: Nöroblastoma, orbita metastazı, travma

SUMMARY
Neuroblastoma may manifest with symptoms due to metastasis to the orbit. This condition may be mistaken for orbital trauma. In this report, a 10 months-old patient with metastatic orbital neuroblastoma who was previously diagnosed as orbital trauma has been presented. The presenting sypmtoms were left proptosis and the appearance of racoon eyes. The diagnosis of neuroblastoma was made by typical radiological study, blood and urine findings and bone marrow aspiration biopsy. The ophthalmological findings regressed after multiple chemotherapy with multidrug and disappeared 5 months after the treatment. However, 10 months after the initiation fo the treatment, the patient was lost due to bone and lung metastasis and fulminating sepsis secondary to febrile neutropeni.
Key Words: Neuroblastoma, orbital metastasis, trauma

ÖZET
Nöroblastoma ilk kez orbita metastazına bağlı belirtilerle kendini gösterebilir. Bu durum orbita travmasıyla karışabilir. Bu yazıda daha önce orbital travma tanısı konan metastatik orbita nöroblastomlu 10 aylık bir hasta sunulmaktadır. Hastanın başvuru belirtileri sol proptozis ve rakun gözü görünümüydü. Nöroblastoma tanısı, tipik radyolojik inceleme, kan ve idrar bulguları ve kemik iligi aspirasyon biyopsisiyle kondu. Gözle ilgili belirtiler, çok ilaçlı kemoterapiden sonra geriledi ve tedaviden 5 ay sonra tümüyle kayboldu. Ancak tedavinin başlangıcından 10 ay sonra, kemik ve akciğer metastazı ve febril nötropeniye bağlı fulminan sepsis nedeniyle hasta kaybedildi.
Anahtar Kelimeler: Nöroblastoma, orbita metastazı, travma

SUMMARY
Neuroblastoma may manifest with symptoms due to metastasis to the orbit. This condition may be mistaken for orbital trauma. In this report, a 10 months-old patient with metastatic orbital neuroblastoma who was previously diagnosed as orbital trauma has been presented. The presenting sypmtoms were left proptosis and the appearance of racoon eyes. The diagnosis of neuroblastoma was made by typical radiological study, blood and urine findings and bone marrow aspiration biopsy. The ophthalmological findings regressed after multiple chemotherapy with multidrug and disappeared 5 months after the treatment. However, 10 months after the initiation fo the treatment, the patient was lost due to bone and lung metastasis and fulminating sepsis secondary to febrile neutropeni.
Key Words: Neuroblastoma, orbital metastasis, trauma

Nöroblastoma (NB) primitif sempatik nöroblastlardan oluşan malign bir tümördür. Primer tümör çoğunlukla böbreküstü bezinde bulunur. Hastaların % 10-20'sinde orbita metastazı gelişir ve kötü prognoza işaret eder (1,2). Bazen orbita metastazına bağlı belirtiler ilk başvuru nedeni olabilir. Bu yazıda, orbita metastazına bağlı yakınmalarla başvuran ve orbita travması ile karıştırılan bir adrenal NB olgusu sunulmaktadır.

OLGU
On aylık erkek çocuğu gözkapaklarında şişkinlik ve morarma olması ve halsizlik yakınmalarıyla acil servise getirildi. Annesi çocugun 15 gün önce yürürken yere düştüğünü ve birkaç gün sonra gözkapaklarında morarma olduğunu belirtiyordu. Daha önce hastayı gören üç farklı hekim morlukların düşmeye bağlı olabileceğini ve zamanla geçeceğini belirtmiş ve biri tedavi için antibiyotikli pomad vermişti. Hastanın özgeçmişi ve aile öyküsünde kaydadeğer bir özellik yoktu.

Hastanın muayenesinde, sol göz yaklaşık olarak 7 mm proptotikti ve aşağı doğru yer değiştirmişti (Şekil 1a). Gözküresi sert ve geri itilmeye dirençliydi. Temporal fossada cilt altında sert şişkinlik ele geliyordu. Solda üst ve alt gözkapağında yaygın bir ekimoz mevcuttu. Sağda alt gözkapağı medialinde sınırlı bir ekimoz alanı vardı. Enflamasyon bulgusu yoktu. Sol tarafta göz hareketleri bütün yönlerde kısıtlıydı. Afferent pupilla defekti değerlendilemedi. Anizokori yoktu.

Hastanın orbita bilgisayarlı tomografisi çekildi. Acil servisteki ilk radyoloji konsültasyonunda sol orbita lateral duvarında kemik kırığı görüntüsü, sol retrobulber sahada beyin parenkimine göre hiperdens görünüm ve sol temporal bölgede ciltaltı doku ödemi bildirildi ve orbita kemik kırığına eşlik eden olası orbital sellülit tanısı kondu.
Daha sonra aynı filmler tekrar değerlendirildiğinde, sol orbitada üst temporalde 22x38x24 mm boyutlarında, kasa yakın yoğunlukta kitle, komşu orbita lateral duvarında kemik yıkımı ve göz küresinin kitle tarafından aşağı ve öne doğru itildiği belirtildi. Ayrıca sol frontal ve temporal lobların önünde kitlenin kafaiçi uzanımı olduğu gözlendi (Şekil 1b). Sağ maksiller sinüste de şüpheli bir infiltrasyon görünümü mevcuttu. Bu radyolojik bulgular ışığında, hastada orbital metastatik NB olabileceği düşünüldü. Abdominal ultrasonografide NB ile uyumlu olarak sağ adrenal bezde 70x60x85 mm boyutlarında solid kitle saptandı. Paraaortik ve aortakaval bölgede ve bilateral iliak zincirler boyunca en büyüğü yaklaşık 2 cm çapında, çok sayıda lenfadenomegali belirlendi.

Yirmidört saatlik idrarda vanil mandelik asit (VMA) ve homovanilik asit (HVA) düzeyleri sırasıyla 1.9 mg (normal değer: 0.50- 2.50/24 saat) ve 3.50 mg (normal değer: 0.0-0.0/ 24 saat) düzeyindeydi. Homovalinik asit (μg) / kreatinin (mg) oranı ise 30,7'di (normal değer: < 23). Hemogramda lökosit sayısı 7500/mm3, trombosit sayısı 96000/mm3, hemoglobin miktarı 6.9 gr/dl olarak belirlendi.

Kemik iliğinden aspirasyon biyopsisinde, normal ilik elemanlarının azaldığı ve mononükleer geniş çekirdekli atipik blastik hücrelerin tek tek ve rozet biçimi oluşturacak şekilde ilik dokusunun %80'ini kapladığı saptandı.

Bu bulgularla hastaya "International Neuroblastoma Staging System" ölçütlerine göre evre IV metastatik NB tanısı kondu. Tedavi için hastaya, Çocuk Onkolojisi Kliniği'nde, 2 kür (4 blok: Vincristine, ifosfamid, dacarbazine, adriamycin, cisplatin, cyclophosphamide, VP -16) dönüşümlü, toplam 4 kür Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Ulusal Nöroblastoma tedavi protokolü uygulandı. İkinci ayda, ikinci kür kemoterapiden sonra periorbital ekimoz geriledi, 5. ayda proptozis düzeldi (Şekil 2). Ancak tedavinin başlangıcından 10 ay sonra ateş yüksekliği ile başvuran hastada kemik ve akciğerde yaygın metastaz saptandı. Hasta, tümör nüksü ve febril nötropeniye bağlı fulminan sepsis nedeniyle kaybedildi.

TARTIŞMA
Nöroblastoma tüm çocukluk çağı kanserlerinin %8'ini oluşturur (2). Primer tümör böbreküstü bezi veya torakal, servikal veya pelvik bölgelerdeki sempatik sinir sistemi hücrelerinden köken alabilir. Hastaların küçük bir bölümü ilk kez orbita metastazına bağlı belirtilerle başvurabilir (1,2). Nöroblastom çok nadiren primer olarak orbitada silyer gangliondan köken alabilir.

Metastatik orbital NB'nın karakteristik bulguları tek veya iki taraflı hızlı ilerleyen proptozis, periorbital ekimoz ve ödemdir. Bu bulguların bir araya geldiği hastaların görünümü "rakun gözü" olarak nitelenmiştir (3). Bu bulgular nedeniyle hastaların bir bölümüne, hastamızda da olduğu gibi, yanlışlıkla orbital travma tanısı konabilir. Bir çalışmada 6 orbital NB'lu hastadan 2'si orbital travmayla karıştırılmış ve NB tanısının konması gecikmiştir (4). Rakun gözü görünüme yolaçan proptozis ve ekimoz, kafa tabanı travmasında, ayrıca miksödem, lenfoma veya hemofililerde de görülebilir (3). Nöroblastomayla ilişkili periorbital ekimoz, tümör hücrelerinin gözkapağında kapillerleri tıkaması ve trompositopeni sonucunda oluşur. Yaygın kemik iliği metastazları pansitopeniyle sonuçlanabilir ve gözde kendiliğinden subkonjonktival kanamalar da oluşabilir (1). Nöroblastomanın gözle ilgili diğer belirtileri, görme kaybı, Horner sendromu, opsoklonus, papilödem, anizokori, nistagmus ve kranial sinir paralizilerini içerir (1-5). Nörooftalmik belirtiler mediastinel ve servikal sempatik zincir tutulumuna veya tümörün paraneoplastik etkilerine bağlıdır.

Nöroblastomanın gözdışı belirtileri primer tümör yerleşimi ve metastazlarla ilişkilidir. Orbital NB'ların yaklaşık %90'ı, hastamızda da olduğu gibi, abdominal NB'dan köken alır (2). Muayenede karında orta hattı geçen bir kitle ele gelir. Karaciğer genellikle tümör infilt-rasyonu nedeniyle büyümüştür. Deride metastatik nodüller saptanabilir. Tümörün kemik iligine metastazı anemi ve pansitopeniye neden olabilir. Tümör hücrele hücrelerinden katekolamin ve vazoaktif intestinal polipeptid salınması nedeniyle aşırı terleme, huzursuzluk, cilt kızarıklığı, arteryel hipertansiyon, şiddetli ishal ve hipokalemi ortaya çıkabilir (6).

Orbital NB'ların tanısında, klinik muayenenin yanısıra, radyolojik değerlendirme de önem taşır. Hastamızda, orbital BT bulguları, orbitanın üst temporalinde kitle, komşu orbita duvarında kemik yıkımı ve kafaiçi tümör yayılımını içerdi.

Orbital NB'da tanı biyopsi veya idrarda katekolamin düzeylerinin ölçülmesiyle konabilir. İdrarda katekolaminler ve yıkım ürünlerinin (VMA ve HVA) artmış olması yüksek duyarlılık ve özgüllükle tanı koydurucudur (7). Bu maddelerden VMA daha çok olgun ("matür") hücrelerde, HVA daha çok olgun olmayan ("immatür") ve indiferansiye hücrelerde yüksek oranda bulunur. Bu yüzden VMA/HVA oranı düşükse prognoz kötüdür (8).
Hastamızda da HVA düzeyi yüksek ve VMA/HVA oranı düşüktü. Prognozla ilişkili diğer özellikler, tanı sırasında hastanın yaşı, hastalığın evresi ve primer tümörün yeridir (8). Bir yaşından küçük olan ve hastalık evresinin l, 2 veya 4S olduğu hastalar oldukça iyi bir prognoz gösterir. Servikal, pelvik ve mediastinal yerleşimli tümörlerde prognoz, diğer yerleşim bölgelerine kıyasla daha iyidir.

Uluslararası NB evreleme sistemine göre, orbital tutulum evre 4 hastalık olarak kabul edildiği için primer hastalığın tedavisinde yoğun, çok ilaçlı bir kemoterapi uygulanır. Vincristine, cyclophosphamide, imidazole carboximide, cisplatin, adriamycin, VP -16 veya melphalan gibi ilaçların çeşitli bileşimleri kullanılır. Bu tedaviye hastaların yaklaşık %40'ı tam, %30'u kısmen yanıt verir (6,9). Kemoterapiyle birlikte düşük doz tüm beden ışınlaması ve otolog kemik iliği nakli uygulanabilir. Ancak ışın tedavisinin toksik etkileri küçük çocuklarda mortaliteyi arttırabilir (9).

Hızlı ilerleyen proptozis ve periorbital ekimozla başvuran çocuklarda metastatik orbital NB olasılığı akla gelmelidir.

Yazışma adresi: Doç. Dr. Bülent Yazıcı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Görükle 16059 Bursa - Turkey E-posta: byazici@uludag.edu.tr Mecmuaya Geliş Tarihi: 19.11.2007 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 06.02.2008 Kabul Tarihi: 22.02.2008

KAYNAKLAR
1. Musarella MA, Chan HS, DeBoer G, Gallie BL. Ocular involvement in neuroblastoma: prognostic implications. Ophthalmology 1984;91:936-40.
2. Belgaumi AF, Kauffman WM, Jenkins JJ et al. Blindness in children with neuroblastoma. Cancer 1997;80:1997-2004.
3. Timmerman R. Raccoon eyes and neuroblastoma. N Engl J Med 349;42:4.
4. Ahmed S, Goel S, Khandwala, at al. Neuroblastoma with orbital metastasis: ophthalmic presentation and role of ophthalmologist. Eye 2006;20:466-70.
5. Rudnick E, Khakoo Y, Antunes NL et al. Opsoclonusmyoclonus-ataxia syndrome in neuroblastoma: clinical outcome and antineuronal antibodies-a report from the Children's Cancer Group Study. M ed Pediatr Oncol 2001; 36:612-22.
6. Castleberry RP. Biology and treatment of neuroblastoma. Pediatr Clin North Am 1997; 44:919-37.
7. Monsaingeon M, Perel Y, Simonnet G, Corcuff JB. Comparative values of catecholamines and metabolites for the diagnosis of neuroblastoma. Eur J Pediatr 2003; 162:397-402.
8. DuBois SG, Kalika Y, Lukens JN et al. Metastatic sites in stage IV and IVs neuroblastoma correlate with age, tumor biology, and survival. J Pediatr Hematol Oncol 1999;21:181-89.
9. Grosfeld JL. Risk-based management: current concepts of treating malignant solid tumors of childhood. J Am Coll Surg 1999;189:407-25.