Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonik biyometri kullanılarak yapılan çalışmalarda göz küresinin ekvator çapı, ön-arka aksiyel uzunluk ve dikey akslarının miyopik gözlerde hipermetropik gözlerden daha uzun olduğu gösterilmiştir (1-3). Göz küresi özellikle çocukluk çağında miyopik gözlerde hipermetropik gözlere göre daha fazla büyümektedir (4-6). Doğal lens zonüller aracılıgıyla siliyer cisim ve göz küresi ile bağlıdır (7). Zonüllerde artan gerilim ve gevşeme ile lens kalınlığı değişmekte ve akomodasyon gerçekleşmektedir (8). Çocukluk çagında göz küresinin büyümesi sırasında ekvator çapındaki genişleme zonüllerdeki gerilmeyi arttırarak lens kalınlığını etkileyebilir (9-11).
Yaşam boyunca doğal lens büyüme gösterir. Ayrıca genetik özellikler nedeniyle kişiler arasında lens kalınlık farklılıkları bulunabilir (13). Bu nedenlerle lens kalınlığındaki değişimlerin incelendiği çalışmalarda sonuçların uygun bir kontrol grubu ile karşılaştırılması önemlidir.
Çalışmamızın amacı sikloplejik duruma göre pilokarpin ile uyarılan akomodasyonun aksiyel miyopide ve emetropideki lens kalınlığına etkilerini karşılaştırmaktı. Yaşa bağlı lens büyümesi ve kişiler arası değişkenliğin ölçümlere etkisini en aza indirebilmek için tek taraşı yüksek aksiyel miyopisi olanlarda lens kalınlığı aynı olguların göreceli olarak emetrop olan diğer gözleri ile karşılaştırılmıştır.

GEREÇ-YÖNTEM
Ekim 2003 ile Mart 2005 arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine başvuran, bir gözünde aksiyel miyopisi ve iki gözünün sferik eşdeğerleri arasında 3 dioptriden (D) fazla fark olan 27 olgu çalışmaya onam formu verdikten sonra dahil edildi. Çalışma Helsinki Deklarasyonuna uygun olarak yapılmış ve etik kurul tarafından onanmıştır. Yirmi yedi olgunun 13'ü erkek, 14'ü kadın idi. Olguların ortalama yaşları 28.4 ± 7.5 yıl (aralık: 16-43 yıl) idi. Daha yüksek miyopisi olan gözler "aksiyel miyop çalışma grubu", aynı olguların diğer gözleri ise "kontrol grubu" olarak belirlendi. Daha önceden göz cerrahisi geçirenler, belirgin göz veya nörolojik hastalığı olanlar çalışmaya dahil edilmedi.
Yukarıda belirtilen kriterlere uyan hastaların görme keskinlikleri, öznel refraksiyonları, ve Goldmann planasyon tonometresi ile göz içi basınçları ölçüldü. Tüm olgulara biyomikroskopi ve pupilla dilatasyonu sonrası fundus muayenesi yapıldı.
Aksiyel uzunluk ve lens kalınlıkları ultrasonik biyometri ile ölçüldü. Biyometri ölçümü öncesinde topikal anestezi uygulandı. Tüm ölçümler için kontakt biyometri cihazı (Alcon Occuscan, Alcon Surgical, Fort Worth,TX, USA) kullanıldı. Biyometri ölçümleri pilokarpin %2 damlatılmasından 30 dakika, siklopentolat %1 damlatılmasından 45 dakika sonra yapıldı. Siklopentolat sonrası yapılan ölçümler pilokarpin sonrası yapılan ölçümlerden 3 ile 7 gün arasında değişen bekleme süresi sonrasında yapıldı. Ultrason biyometri ölçümleri sadece bir araştırmacı tarafından gerçekleştirildi. Sikloplejik duruma göre pilokarpin ile uyarılan lens kalınlık artışı: pilokarpin %2 damlatılmasından sonra ölçülen lens kalınlığı değerinden siklopentolat %1 damlatıldıktan sonra ölçülen lens kalınlığı değerinin çıkarılması ile elde edildi.
Tüm istatistiksel analizler için SPSS 11.0 yazılımı kullanıldı. Verilerin dağılımı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Veriler normal dağılım göstermemesi nedeniyle iki gruptaki bağımlı değişkenleri karşılaştırmak için parametrik olmayan Wilcoxon işaretli sıralar testi kullanıldı. Korelasyonlar Spearman'ın korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. 0.05'den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR
Aksiyel miyop ve kontrol gruplarında siklopentolat %1 ve pilokarpin %2 sonrası lens kalınlığı ve pilokarpin sonrası lens kalınlık artışı ve iki grubun karşılaştırılması-nın istatistik değerleri Tablo 1'de görülmektedir. Ortalama anizometropi 5.30 ± 1.40 (3.25 - 8.50) D idi. Sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalınlık artışı açısından aksiyel miyop ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p = 0.612). Hem aksiyel miyop hem de kontrol grubunda sikloplejik duruma göre pilokarpin sonrası lens kalınlığında artış ile aksiyel uzunluk arasındaki korelasyonlar ve istatistik değerleri Şekil 1'de gösterilmiştir. Her iki grupta da sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalınlığında artış ile aksiyel uzunluk arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunamadı (aksiyel miyop grubu; r=0.02, p= 0.921; kontrol grubu: r= 0.16,p= 0.377).
Aksiyel miyop ve kontrol gruplarında yaş ile lens kalınlığı ve sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalınlığında artış arasındaki korelasyonlar ve istatistik değerleri Şekil 2 ve Şekil 3'de gösterilmiştir. Hem aksiyel miyop (r= 0.53, p= 0.002) hem de kontrol (r= 0.74, p= 0.001) grubunda yaş ile lens kalınlığı arasında doğru orantılı korelasyon gözlendi. Ayrıca, her iki grupta da yaş ile lens kalınlığı artışı arasında ters orantılı korelasyon gözlendi (aksiyel miyop grubu: r= -0.43, p=0.014; kontrol grubu: r=-0.53, p=0.002).

TARTIŞMA
Histolojik çalışmalar siliyer kasın elastik tendonlarının Bruch membranının elastik tabakası ile ilişkide bulunduğunu göstermektedir. Bu durum doğal lensten uygulanan kuvvetin siliyer kaslar ve zonüller aracılığılıyla koroid ve skleraya iletilebileceğini göstermektedir (7). Mutti ve ark. erken çocukluk döneminde doğal lensin göz küresindeki büyümeye incelerek cevap verdiğini bildirmişlerdir (6,9,10). Bununla beraber, geç çocukluk döneminde, doğal lenste sertleşme nedeniyle incelme cevabı azalmaktadır. Böylece geç çocukluk döneminde göz büyümesi sırasında lensteki gerilimin artmasına bağlı olarak zonüllerdeki kuvvet artmaktadır. Zonüllerdeki kuvvet artışının ekvatordaki genişlemeyi sınırladığı ve buna bağlı olarak da gözde oval bir büyüme geliştiği iddia edilmiştir (6,9,10,11). Bu durum miyoplarda aksiyel uzunluğun ekvator çapından daha büyük olduğunu gösteren manyetik rezonans çalışmaları ile desteklenmektedir (5,6). Zonüllerde artan gerilimin sklera gibi doğal lenste de şekil değişikliği meydana getirebileceği ve buna bağlı olarak aksiyel myopisi olanlarda lens akomodasyonunda sınırlamalar oluşabileceği iddia edilmek tedir (7,11,12). Bazı çalışmalar miyoplarda akomodasyon cevabının bozuk olduğunu bildirse de (14-16), diğer çalışmalar miyoplar ile hipermetroplar arasında akomodasyon amplitüdleri arasında belirgin bir fark olmadığını göstermiştir (17-19).
Çalışmamızda, aksiyel miyop grubu ile kontrol grubu arasında lens kalınlıkları ve sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatıldıktan sonraki lens kalınlık artışı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenme miştir. Sonuçlarımız göz büyümesinin lens kalınlığı üzerine belirgin bir etkisinin olmadığını göstermektedir. Oliveira ve ark. (20) ultrasonik biyomikroroskopi kullanarak yaptıkları çalışmada siliyer cisim kalınlığının aksiyel uzunluk artışı ile beraber arttığını göstermiştir. Buna dayanarak siliyer cisim kalınlığı göz küresinin genişlemesine bağlı olarak artarak göz küresindeki genişlemenin zonüllere etkisini azaltabileceği iddia edilmiştir (20). Bu durum çalışmamızda aksiyel miyop grubu ile kontrol grubu arasında neden istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadığımızı kısmen de olsa açıklayabilir. Bununla beraber zonüllerin gevşemesi gibi, farklı mekanizmalarda göz küresindeki genişlemeyi kompanse edebilir. Bu durumun açıklığa kavuşturulabilmesi için göz küresindeki büyümenin zonüllerdeki gerilime etkisinin ölçülebildiği çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çalışmamızda, hem aksiyel miyop hem de kontrol grubunda yaş ile beraber sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalınlık artışında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma gözlenmiştir. Bu durum, akomodasyonun yaş ile beraber azalması ile uyumludur (8,21). Ayrıca, her iki grupta da yaş ile beraber lens kalınlığında istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenmiştir. Bu sonuç yaşla beraber akomodasyon öncesinde lens kalınlığında artış olduğunu bildiren çalışmalar ile uyumludur (22-24).
Çalışmamızda tek taraflı aksiyel miyoplu gözler aynı yaş ve genetik özelliklere sahip ve göreceli olarak normal gözler karşılaştırılmıştır. Tek taraflı miyoplarda akomodasyon ölçümünde bazı zorlukları ulunmaktadır. Akomodasyon ölçümü için farklı öznel ve nesnel teknikler kullanılabilmektedir (23). Öznel ölçüm teknikleri farklı uzaklıklarda veya farklı refraksiyon ortamlarında olgunun görme keskinliğinin değerlendirilmesine dayanmakta olup, ölçüm için olguların iyi görme keskinliğine sahip olmaları gerekmektedir. Yapılan çalışmalar öznel tekniklerin duyarlılığının düşük olduğunu göstermiştir (23,25). Ayrıca yüksek anizometropi nedeniyle olgularımızın bir çoğunda ambliyopi bulunması nedeniyle çalışmamızda öznel akomodasyon ölçüm teknikleri kullanılmamıştır (23,26).
Nesnel akomodosyon ölçüm teknikleri daha çok lens kalınlığının ölçümüne dayanmaktadır (21). Siklopentolat ve pilokarpin ile uyarılma sonrasında aksiyel uzunluk ve lensin ön-arka kalınlığının aynı anda ölçülebilmesi için günümüzde iki teknik kullanılmaktadır. Bu tekniklerden birisi ultrasonik biyometri, digeri ise parsiyel koherens interferometridir (21,27,28). Çalışmamız yapıldığı sırada ticari olarak kullanlan parsiyel koherens interferometri cihazı bu tekniği sadece aksiyel uzunluk ölçümünde kullanmakta olup lens kalınlığı ölçümlerini optik olarak yapmakta idi. Yapılan çalışmalar optik ölçümlerin parsiyel koherens interferometre kadar güvenilir olmadığını göstermektedir (25). Yeni geliştirilen tekniklere rağmen, ultrasonik aplanasyon biyometrisi aksiyel uzunluk ölçümü için günümüzde en sık kullanılan tekniktir (28,29). Her ne kadar ultrason biyometri ile yapı lan ölçümlerde ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluğu kornea indentasyon sebebiyle daha düşük ölçme eğilimi olsa da fakik gözlerde ultrasonik biyometri ile parsiyel koherens interferometre ölçümleri arasında yüksek korelasyon bulunmuştur (30). Ayrıca, Hennessy ve ark. fakik gözlerde kontakt ve immersiyon ultrasonik biyometri teknikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamıştır (31). Bununla beraber bazı çalışmalar akomodasyondaki oynamalar nedeniyle lens kalınlığı ölçümlerinin aksiyel uzunluk ölçümlerinden daha fazla oynama gösterdiğini bildirmiştir (32,33). Çalışmamızda, farmakolojik uyarılma nedeniyle lens kalınlık ölçümünde oluşabilecek oynamaların daha az olması beklenebilir.
Çalışmamızdaki akomodasyon cevabı siklopentolat %1 ve pilokarpin %2 ile uyarılarak elde edilmiştir. Ancak farmakolojik olarak uyarılan akomodasyonun fizyolojik akomodasyondan çok lens ve siliyer kasların kapasitesini gösterdiği okuyucular tarafından göz önünde bulundurulmalıdır (34). Ayrıca pilokarpin ile uyarılan akomodasyon cevabı doz bağımlı olarak gerçekleşmekte olup olgular arasında göz içi farmakokinetik ve iris pigmentasyon farklılıkları sonuçları etkileyebilir (34). Çalışmamızda aksiyel miyopik gözler ile kontrol gözlerinin aynı genetik yapıya sahip olmaları nedeniyle bu etkilenmenin en düşük düzeyde kalması öngörülmüştür.
Sonuç olarak, çalışmamızda hem lens kalınlığı hem de sikloplejik duruma göre pilokarpin ile uyarılmış lens kalınlık artışı açısından aksiyel miyop ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Bu sonuçlar miyoplarda aksiyel uzunluk ile lens kalınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığını göstermektedir.

Yazışma adresi: Uzm. Dr. Orkun Müftüoğlu, Koza Sokak 114/47 Gop 06700 Ankara-Turkey E-posta: orkunm@yahoo.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 22.11.2007 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 03.02.2008 Kabul Tarihi: 22.02.2008