ÖZET

Amaç: Arka kapsüloreksis güvenirliliğini ve uygulama safhasında karşılaşılabilen olası komplikasyonları değerlendirmek.
Materyal ve Metod: Bu çalışma için komplikasyonsuz fakoemülsifikasyonla katarakt cerrahisi ve arka kapsüloreksis yapılmış 238 hastanın 256 gözü incelendi. Fakoemülsifikasyon cerrahisini takiben arka kapsüloreksis uygulaması esnasında sorun gelişen 13 göz (%5) ayrıntılı olarak değerlendirilmeye alındı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 36 yıl idi (yaş aralığı: 2-51 yıl). Arka kapsüloreksis sırasında sorun gelişen 13 gözün 7 tanesinde (%3), ön kamaraya vitreus prolapsusu geliştiğinden ön vitrektomi işlemi yapmak gerekti. Arka kapsüloreksis komplikasyonu gelişen tüm gözlere arka kamara göz içi mercek implante edilebildi: Bunlar 11 gözde ön kapsül üzerine sulkusa, 2 gözde ise kapsül kesesi içine yerleştirildi. Dört gözde topikal glokom ilaçları ile kontrol altına alınabilen geçici göz içi basınç yükselmesi izlendi. Son takiplerinde hiçbir gözde glokom ilacı kullanmaya gerek kalmadı.
Tartışma: Arka kapsüloreksis, tecrübeli ve çok sayıda bu işlemi gerçekleştiren katarakt cerrahlarının elinde oldukça güvenli ve komplikasyonu az bir yöntem olduğu anlaşılmaktadır. Bununla beraber her yeni teknikte olduğu gibi, belli bir öğrenme süreci de gerektirmektedir. Arka kapsüloreksis, arka kapsül fibrozisi bulunan hastalarda erken görme rehabilitasyonu sağlaması açısından oldukça avantajlıdır. Sonuç olarak arka kapsüloreksis, arka kapsül kesafeti gelişme ihtimali yüksek gözlerde oldukça faydalı ve güvenli bir yöntemdir. Arka kapsüloreksis uygulamasında karşılaşılabilecek sorunların bilinmesi ve buna yönelik tedbirleri almanın bu yöntemi daha güvenli kılacağını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Arka kapsüloreksis, fakoemülsifikasyon, göz içi mercek

SUMMARY

Purpose: To evaluate preoperative complications and the reliability of posterior capsulorhexis procedure.
Material and Methods: This study included 256 eyes of 238 patients who underwent uncomplicated phacoemulsification surgery and posterior capsulorhexis procedure. Thirteen eyes with complicated posterior capsulorhexis (5%) were examined in detail.
Results: The mean age of the patients was 36 years (range, 2-51 years). Anterior vitrectomy was conducted for vitreous prolapsus to the anterior chamber in 7 of 13 eyes with complication (2.8%). Posterior chamber intraocular lens (11 eyes on anterior capsul within sulcus, 2 eyes in the bag) could be implanted in all eyes with complication. Four patients had transient ocular hypertension that was controlled by topical glaucoma agent. At the last examination no patient needed any glaucoma medication.
Conclusion: In the hands of experienced cataract surgeon who operates huge number of patient, posterior capsulorhexis procedure is a reliable method that has low complication rate. This method necessitates a learning period. Posterior capsulorhexis is a useful application allowing earlier visual rehabilitation in eyes with posterior capsule fibrosis. Knowing the possible complications of the procedure improves the reliability of posterior capsulorhexis procedure.
Key Words: Posterior capsulorhexis, phacoemulsification, intraocular lens

GEREÇ ve YÖNTEM
Bu geriye dönük çalışma için, 2004 Ocak-2006 Ocak tarihleri arasında kliniğimizde fakoemüsifikasyon veya lens aspirasyonu ve aynı seansta AK uygulanan 238 hastanın 256 gözünün operasyon kayıtları incelendi. 256 gözün 158'i senil katarakt (%62), 72'si refraktif lens değişimi (%28) ve 26'sı ise konjenital katarakt (%10) nedeni ile opere edildi. Toplam 13 hastanın 13 gözünde (%5) AK uygulama esnasında sorun gelişti (Tablo 1). Olguların en küçüğü 2 yaş, en büyüğü 51 yaşında olup yaş ortalaması 36 idi. AK uygulaması esnasında komplikasyon gelişen gözlerin 8'i senil katarakt (%3), 3'ü refraktif lens değişimi (%1) ve 2'si konjenital katarakt (%1) sebebiyle ameliyat edilmişti.

Ameliyat öncesi biyometri, görme keskinliği, biyomikroskopi ve aplanasyon ile göz içi basınçları kontrol edildi. Bebeklerde bazı muayeneler genel anestezi altında yapıldı. Ameliyatlar tecrübeli 5 farklı cerrah tarafından uygulandı.

Cerrahi Teknik: Saydam kornea kesisi yapıldıktan sonra ön kamaraya viskoelastik verilerek ön kapsüloreksis, hidrodisseksiyon, fakoemülsifikasyon veya lens aspirasyonu yapılıp bir sonraki aşamada AK uygulandı. Kapsüler kese dispersif bir viskoelastik ile dolduruldu. Viskoelastik kapsül kesesi içine aşırı miktarda verilmemelidir. Daha sonra arka kapsül üzerinde insülin enjektörü ile merkeze yakın bir bölgeden bir yırtık oluşturuldu. Kapsül kesesi'nin aşırı viskoelastik doldurulması arka kapsülde yapılan yırtığın perifere doğru uzamasına neden olabilir. Kapsüldeki yırtıktan yine dispersif bir viskoelastik arka kapsül altına verilerek, vitre ve arka kapsül arasında tampon bir bölge oluşturuldu. Yırtık kenarından ucu iyi tutan bir kapsüloreksis penseti ile tutularak yaklaşık 3mm çapında AK oluşturuldu. Bu işlem sırasında vitre prolapsusuna neden olmamak için göze basıdan kaçınıldı.

Ameliyat sonu tüm hastalara konjuktiva altına steroid ve antibiyotik (4mg/cc dexametazondan 0.5cc ve 40 mg/cc gentamisinden 0.5cc) ön kamaraya sefuroksim aksetil (12.5mg/cc den 0.2cc) uygulandı. Yedi yaş altındaki olgularda insizyon yerlerine 10/0 nylon sütür konuldu. Ameliyat sonrası dönemde de 1 ay kadar antibiyotikli ve steroidli damlalar uygulandı.

BULGULAR
Komplikasyon gelişen 4 gözde lens aspirasyonu +AK (%1), 9 gözde fakoemülsifikasyon + AK (%3,5) uygulanmıştı. Bu olguların 2'sine genel anestezi, 11'ine subtenon anestezi yapıldı.

AK esnasında, konjenital kataraktlı gözlerin %7'sinde, refraktif lens değişimi uygulanan gözlerin %4'ünde ve senil kataraktlı gözlerin de %5'inde komplikasyon gelişti. Yetişkin bir hastada başlangıç aşamasında kapsül kesesi içine aşırı viskoelastik verilmesinden dolayı arka kapsüle ilk insizyonda kapsüloreksis kenara uzandı. Vitrektomi yapılmadı. GİM sulkusa kondu. Yetişkin iki hastada vitreusu arka kapsülden uzaklaştırmak için verilen viskoelastik arka kapsül seviyesinde hızlı verilmesinden dolayı kapsüloreksis kenara doğru yırtıldı.
Vitrektomi uygulanmadan GİM sulkusa yerleştirildi. Altı hastada 2'si konjenital 4'ü yetişkin arka kapsüloreksis apma aşamasında kapsüloreksis kenara doğru yırtıldı. Bu hastalardaki cerrahların ortak şikâyeti arka kapsülü net görememekti. Bunlardan 5'inde vitrektomi yapıldı. Bu olgularda GİM sulkusa yerleştirildi. İki yetiskin hastada kapsüloreksis tamamlanmasına rağmen GİM yerleştirilmesi sırasında ön kamaraya vitreus geldi. İki hastada da vitrektomi uygulandı, GİM'in 1'i kapsül kesesi içine, 1'i sulkusa yerleştirildi. Yetişkin iki hastada kapsüloreksiste fark edilmeyen çentiklenme nedeniyle GİM kapsül kesesi içine atılırken arka kapsül kenara doğru yırtıldı. Hiçbirinde vitrektomi yapılmadı, 1 hastada GİM kapsül kesesi içinde bırakıldı, diğerinde sulkus GİM ile değiştirildi. Sulkusa konulması gereken GİM' de 13mm haptik uzunluğunda 3 parçalı lensler kullanıldı (Tablo 1).

AK esnasında sorun yaşanan 13 hastanın ortalama takip süresi 15 ± 5 ay olup en az 9 aydı. Hastaların tümünde ameliyat sonrası görme arttı. Gözlerin hiçbirinde, dilate edilerek yapılan biyomikroskopik fundus muayenesinde, snellen eşelinde 2 ve ya daha fazla sıra azalmaya neden olabilecek, klinik olarak anlamlı kistoid maküla ödemine rastlanmadı. Dört hastada operasyon sonrası ilk gün başlayan ve topikal glokom ilaç tedavisi ile kontrol altına alınan geçici göz tansiyonu problemi yaşandı. 2 gözde 1 hafta, 1 gözde 3 hafta ve 1 gözde de 4 hafta süreyle topikal beta blokör ile karbonik anhidraz inhibitörü kombine olarak kullanıldı. Hastaların tümüne GİM yerleştirildi. Hiçbir hastaya ön kamara lensi konulmadı. Bu gruptaki hiçbir hastada takipler süresince lens dislokasyonu yaşanmadı.

TARTIŞMA
Bu çalışma, çok sayıda komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon ve AK uygulanmış gözde oldukça az sayıda sorun geliştiğini ve gelişen bu az sayıdaki komplikasyonun da tecrübeli ellerde operasyon sırasında telafisinin mümkün olabildiğini ortaya koymuştur. Çalışmamızda yapılan tüm AK'ler göz önüne alındığında komplikasyon oranı %5 olarak bulunmuştur. Bu oran literatürle benzerlik göstermektedir (15). Hasta yaş grubunun genç olduğu düşünülecek olursa cerrahın tecrübeli olması önem arz etmektedir. Özellikle konjenital kataraktlı gözlerde, arka kapsülün aşırı elastikiyeti nedeni ile AK yapmak daha zorlaşmakta ve komplikasyon riski artmaktadır. Komplikasyon geliştiğinde telafisi mümkün olmaktadır. Belli bir tecrübeden sonra ön ile arka kapsüloreksis arasında zorluk açısından bir fark olmadığını düşünmekteyiz.

Arka kapsül kesafeti, katarakt cerrahisinin halen daha en sık tartışılan ve üzerinde araştırmalar yapılan konularındandır. Arka kapsül kesafetini önlemeye yönelik ameliyatın hidrodiseksiyon aşamasında çeşitli seyreltilmiş sitostatik, antiinflamatuar ajanlar denenmiş fakat tatminkâr sonuçlar elde edilememiştir (16,17). Fakoemülsifikasyon esnasında, kapsül içi lens epitel hücrelerini tahrip etmek için, distile su ile kapalı kapsül içi yıkama sistemi denenmiş, fakat sonuçları çok yüz güldürücü olmamıştır (18) . Şu anda arka kapsül kesafetini engellemeye yönelik en kesin yöntem AK gibi durmaktadır. AK'nın ameliyat sonrası anatomik yapıya etkileri incelendiğinde güvenilirliği tespit edilmiştir (11.14.19.20). AK uygulanan çocuklarda, epitel hücrelerinin ön hyaloid üzerine ilerleyerek kesafet oluşturmasını önlemek için ön vitrektomi de yapılması gerekir (21-24). Bizim AK olgularımız, pediatrik yaş grubundaki konjenital kataraktlılar, arka kapsül üzerinde kesafeti bulunanlar ve genç yaş grubunda olup da refraktif lens değişimi yaptığımız ve erken dönemde arka kapsül kesafeti gelişmesi beklenen olgulardı.

Başarılı bir AK için arka kapsülü her aşamada iyi görebilmek gerekir. Bu yüzden gerekirse arka kapsül tripan mavisi ile boyanabilir (20). Kapsül kesesi içinde az miktarda viskoelastik bulunmalı (sodyum hyalüronat) ama arka kapsülü gerdirecek kadar fazla viskoelastikten kaçınılmalıdır (20). AK uygulanan gözlerde gelişebilecek komplikasyonlar: retina dekolmanı, kistoid maküla ödemi, GİM dislokasyonu, ön kamarada vitreus gibi çeşitli sorunları beraberinde getirebilir (15).

Sonuç olarak AK, arka kapsül kesafeti gelişme ihtimali yüksek gözlerde, arka kapsül kesafeti riskini büyük oranda önlediğinden ve de arka kapsül fibrozisi bulunan olgularda erken görme rehabilitasyonu sağladığından dolayı oldukça faydalıdır. Düşük komplikasyon oranı nedeniyle de güvenli bir yöntemdir. AK yaparken karşılaşılabilecek sorunların bilinmesi ve buna yönelik tedbirlerin alınması bu yöntemi daha da güvenli kılabilir.

Yazışma adresi: Uz. Dr. Ahmet Taylan Yazıcı, Başak Konutları D-102 Blok Daire: 36 Kağıthane-İstanbul E-posta: ahmettaylan19@yahoo.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 22.01.2008 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 13.03.2008 Kabul Tarihi: 04.04.2008

KAYNAKLAR
1. Frezotti R, Caporossi A: Pathogenesis of posterior capsule opacification: Part I. Epidemiological and clinicostatistical data. J Cataract Refract Surg 1990;16:347-352.
2. Ohadi C, Moreira H, McDonnell PJ: Posterior capsule opacification: Curr Opin Opthalmol 1991;2:46-52.
3. Jamal SA, Solomon LD: Risk factors for posterior capsule pearling after uncomplicated extracapsuler cataract and piano-convex posterior chamber lens implantation.J Cataract Refract Surg 1993;19:333-338.
4. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, et al : Posterior capsule opacification. Surv Ophthalmol 1992;37:73-116.
5. Kappelhof JP, Vrensen GFJM: The pathology of after cataract;a minireview. Acta opthalmol 1992;suppl 205:13-24.
6. Solomon KD, Legler UFC, Kostick AMP: Capsuler opacification after cataract surgery. Curr Opin Opthalmol 1992;3:46-51.
7. Hooper PL, Rao NA, Smith RE: Cataract extraction in uveitis patients. Surv Opthalmol 1990;35:120-144.
8. lonides A, Dowler JGF, Hykin PG, et al: posterior capsule opacification following diabetic extracapsuler cataract exraction. Eye 1994;8:535-537.
9. Pollack A, Leiba H, Bukelman A, Olivier M: Cystoid makuler edema following cataract extraction in patients. Br J Ophtalmol 1992;76:221-224.
10. Dardanne M-U, Gerten G-J, Kokkas K, Kermani O: Retrospective study of retinal detachment following neodymium: YAG laser posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 1989:15:657-680.
11. Altin F, Karahan H, Ergen A, ve arkd: Nd-Yag Laser Arka Kapsülotomi ve Psödofakik Retina Dekolmanı İlişkisi Türk oftalmoloji gazetesi 2000;30(2) :144-147.
12. Charles S: Vitreoretinal complications of YAG laser capsulotomy. Ophthalmology Clinc Norh Am 2001;14:705-710.
13. Galand A, van Cauwenberge F, Mosavi J: Posterior capsulorhexis in adult eyes with intact and clear capsules. J Cataract Refract Surg 1996;22:458-461.
14. Arslan OŞ, Cicik E, Uslu H, ve ark: Fakoemülsifikasyon Cerrahisi ile Birlikte Arka Kapsüloreksis Uygulamasi. Türk oftalmoloji gazetesi 2000;30(6) :754-757.
15. Gholakia SA, Praveen MR, Vasavada AR, Nihalani B:Completion rate of primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis and vitreous disturbance during congenital cataract surgery.J AAPOS. 2006 Aug;10(4):351-6.
16. İnan ÜU, Öztürk F, Kaynak S, et al: Prevention of posterior capsul opasification by intraoperative single dose pharmacologic agents. J Cataract Refractive Surg 2001;27: 1079-1087.
17. İnan ÜU, Öztürk F, Kaynak S, et al: Prevention of posterior capsul opasification by retinoic acid and mitomycin. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239: 693- 697.
18. Bozkurt E, Yazıcı AT, Yaşar Ö, ve ark: Kapalı Kapsül İçi Yıkama Sistemi Kullanılarak Yapılan Katarakt Ameliatı Erken Dönem Sonuçlarımız. Glokom- Katarakt 2006;1:181-183.
19. Veva De Groot, MD, Mia Hubert: Lack of fluorophometric evidence of aqueous-vitreus barrier distruption after posterior capsulorhexis. J Cataract Refract Surg 1997;23:657-663.
20. Bozkurt E, Eren H, Yazıcı AT, Gök K, Akbaş U, Yılmaz ÖF: Arka Kapsüloreksis Sonuçlarımız. Türk Oft. Gazetesi 2006;36: 125-129.
21. Tassignon M-J De Groot V, Smets RME, et al: Secondary clousure of posterior continuous capsulorhexis: J Cataract Refract Surg 1996;22:1200-1205.
22. Malukiewicz-Wisniewska G, Kaluzny J, Lesiewska-Junk H, Eliks I: Intraoculer lens implantation in children and youth. J.Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36:129-133.
23. Ben Ezra D, Cohen E: Posterior capsulotomy in pediatric cataract surgery; the necessity of a Choice. Ophthalmology 1997;104:600-607; discussion by AW Biglan, 607.
24. Koch DD, Kohnen T: Retrospective comparison of technique to prevent secondery cataract formation after posterior chamber intraoculer lens implantation in infants and children. J Cataract Refract Surg 1997;23:657-663.