ÖZET

32 yaşında kadın hasta, yaklaşık 1 yıldır süren şiddetli baş ağrısı ve 3 ay önce başlayan bilateral görme kaybı şikayetleri ile kliniğimizde değerlendirildi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde görme keskinliği her iki gözde ışık hissi düzeyinde olup, fundus muayenesinde bilateral optik atrofi izlendi. Hastanın çekilen Kraniyel Manyetik Rezonans Görüntülemesinde sağ transvers sinüste tromboz tespit edildi. Daha ileri tetkiklerinde plazmada hiperhomosisteinemi tespit edildi ve trombozun buna sekonder geliştiği anlaşıldı. Yoğun medikal ve cerrahi tedavilere karşın hastanın görme düzeyinde düzelme olmadı.
Anahtar Kelimeler: Hiperhomosisteinemi, serebral ven trombozu, optik atrofi, kafa içi basınç artışı

SUMMARY

A 32-year old female patient with a chief complaint of headache during the last 1 year and bilateral visual loss in the last 3 months was evaluated in our clinic. The visual acuity was light perception OU and there was optic atrophy OU. The cranial MR revealed thrombosis of right transverse sinus and further workup revealed hyperhomocystinemia, as the underlying cause. Despite vigorous medical and surgical treatment there was no improvement in the visual acuity of the patient.
Key Words: Hyperhomocysteinemia, cerebral vein thrombosis, optic atrophy, increased intracranial pressure

OLGU SUNUMU
Otuz iki yaşında kadın hasta yaklaşık 1 yıldır süren şiddetli baş ağrısı ve son 3 aydır süren bilateral görme kaybı yakınmaları ile kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde bu 1 yıllık süre içinde müteakip defalar muayene olduğu ancak ağrı kesiciler verilmek suretiyle tedavisine devam edildiği öğrenildi. Bilinen başka bir hastalığı, travma öyküsü veya oral kontraseptif kullanım öyküsü bulunmayan hastanın baş ağrısı Valsalva manevrası ile şiddetleniyordu. Pulsatil tinnitus, bulantı ve kusma şikayetleri baş ağrısına zaman zaman eşlik etmekteydi. Hasta son 3 ayda görmesinde tedricen azalma meydana geldiğini ancak görme kaybı başlamadan önce de görmesinde anlık bulanıklaşmalar meydana geldiğini ifade ediyordu.

Yapılan fizik muayenede görme keskinliği bilateral ışık hissi düzeyinde olup, sağda 0.3 logaritmik ünite düzeyinde aferen pupil defekti mevcuttu. Ön segment muayenesi doğaldı ancak fundus muayenesinde bilateral optik atrofi tespit edildi. Çekilen uyarılmış görsel potansiyel (patern-VEP) testinde p100 dalga latansının bilateral uzamış olduğu (sağ gözde 120 milisaniye sol gözde 130 milisaniye) izlendi.

Çekilen kraniyel manyetik rezonans (MR) ve manyetik rezonans anjiografi (MRA) tetkiklerinde sağ transvers sinuste akıma engel olan tromboz tespit edildi (Şekil 1). Bu bulgu daha sonra çekilen dijital substraksiyon anjiyografisi (DSA) ile teyit edildi.

Yapılan lombar ponksiyonda (LP) açılma basıncı 25 cm H2O olup, beyin omurilik sıvısı (BOS) ile yapılan gram boyama, kültür, biyokimyasal ve sitolojik tetkikler normal olarak sonuçlandı. Koagülopatiye dönük olarak yapılan kan tetkiklerinden Protein S, Protein C, Antitrombin III, doku plasminojen aktivatorü düzeyleri normal idi. Lupus antikoagülanı, protrombin 20210 A mutasyonu veya aktive protein C rezistansı sonuçları nega negatifti. Plazma homosistein düzeyi normalden yüksek olarak bulundu [>60 μmol/ L; (normal: 5-15 μmol/L)].

Hasta acil olarak kliniğimize yatırılarak medikal tedavi başlandı. Bu süreçte hastaya i.v. yolla günde 1 g metilprednizolon (i.v) (5 gün), oral yolla 1.5 g asetazolamid (5 gün) ve uluslararası normalize oran (INR) 2.0 ile 3.0 arasında kalacak şekilde oral varfarin ve subkutan heparin tedavisi başlandı. Homosistein düzeyinin düşürülmesi amacıyla, 25 mg Vitamin B1, 10 mg Vitamin B2, 10 mg Vitamin B6, 30μg Vitamin B12, 1.5 g folik asit, 100 mg nikotinamid ve 25 mg Ca- pantotenat tedaviye eklendi.

Tedavinin ikinci günü yapilan LP'de açılma basıncı 15 mm Hg idi ve hastanın baş ağrısı, bulantı ve pulsatil tinnitus şikayetlerinde gerileme vardı. Tedavinin 1. haftasında hastanın bu şikayetleri tamamen kayboldu. Tedavinin 1. haftasında çekilen MR'da sinüs trombozunun azalmakla birlikte sebat ettiği izlendi. Bunun üzerine hastaya Nöroşirurji bölümü tarafından lumboperitoneal flant ameliyatı yapıldı. Cerrahi sonrası dönemde hastanın şikayetlerinin (görme hariç) tamamen düzelmesi ve flantın sorunsuz çalışması üzerine hasta oral vitamin ve varfarin tedavisine devam edecek şekilde taburcu edildi. Görmenin yasal körlük düzeyine inmesi nedeniyle hasta özürlüler polikliniğine yönlendirilerek gerekli rehabilitasyonu alması sağlandı.

TARTIŞMA
Kafa içi basınç artışı sıklıkla baş ağrısı, pulsatil tinnitus, diplopi, bulantı ve kusma şikayetleri ile ortaya çıkar. Olguların fizik muayenesinde, erken evrede optik disklerde ödem, tedavinin geciktiği veya yetersiz kaldığı hallerde de optik atrofi gözlenebilir.

Kafa içi basınç artışı nedenlerinden birisi olan serebral ven trombozu, tedavi edilmezse ciddi morbiditeye, hatta mortaliteye neden olabilir. Tanı konulur konulmaz altta yatan neden araştırılmalı ve nedene dönük tedavi geciktirilmeden başlanmalıdır. Enfeksiyöz nedenli trombozların etyolojisinin nispeten kolay bulunabilmesine karşın, aseptik nedenli trombozun nedeninin bulunması için çok sayıda laboratuar tetkiki gerekebilir. İstenecek laboratuar tetkikleri, doğal antikoagülanların düzeylerinde azalmayı (örneğin anti trombin III, protein C, protein S), prokoagülanların düzeylerinde artmayı (protrombin, fibrinojen, homosistein) veya neden olabilecek diğer durumları tespite (örneğin anti-fosfolipit antikor sendromu, orak hücreli anemi, lösemi, polisitemi ve otoimmün hastalıklar gibi) (6) yönelik olmalıdır. Vasküler malformasyonlara ve intrakraniyel neoplazilere yönelik görüntüleme tetkikleri, tercihan MR görüntüleme bu hastalarda mutlaka istenmelidir.

Hiperhomosisteinemi hem arteryel hem venöz sistemde tromboz riskini artıran bir durumdur. Nedenleri arasında genetik nedenler (homosistein metabolizmasında transsülfürasyon veya remetilasyon basamaklarında sorun) olabileceği gibi, folik asit, B6 veya B12 vitaminlerinin diyet veya başka metabolik nedenlerle eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Daha nadir nedenleri arasında ise böbrek yetmezliği, hipotiroidizm, senilite ve sigara kullanımı sayılabilir (7). Homosistein yüksek olduğunda, trombosit adhezyonunda artma, koagülasyon basamaklarında aktivasyon, LDL kolesterolünün proaterojenik formlara dönüşmesi ve oluşan endotelyal hasara bağlı olarak doku faktörünün çoğalması gibi yolaklar aracılığıyla koagülasyon olasılığı artar (8-10).

Hiperhomosisteineminin serebral ven trombozu ile birlikteliği daha önce iki farklı olgu serisinde tanımlanmı ştır (11, 12). Protein S yetersizliği ve hiperhomosisteinemi nedeniyle gelişen pediatrik cerebral ven trombozu olgusu da vardır (13). Hiperhomosisteinemi tanısı koymak için genellikle açlık homosistein değerlerine ilave olarak metiyonin yükleme sonrası değerlerine de bakılması gerektiğini tavsiye edenler de vardır. Açlık homosistein düzeyleri yüksek olanlarda 2,5 kat, metiyonin yüklemesi sonrası yüksek olanlarda 5 kat daha fazla serebral ven trombozu gelişme riski vardır (14). Açlık ve yükleme sonrası hiperhomosisteinemi tespit edilenlerde derin ven trombozu gelişme riski ise aynıdır (normallerden 2,5 kat daha fazla) (5). Açlık homosistein değerleri normal iken metiyonin yüklemesi sonrası tespit edilen hiperhomosisteineminin anlamlı olup olmadığı hala tar tartışmalıdır (8). Birbirlerinin yerini tutmadığı ve birlikte değerlendirilmesi gerektiği görüşü hakimdir (14). Teknik yetersizlikler nedeniyle olgumuzda yükleme homosistein düzeyine bakılamadı.

Homosistein yüksekliği, folik asit ağırlıklı vitamin desteği ile düşürülebilmekte hatta bir çok hastada sadece bu tedavi yeterli olabilmektedir (15). Serebral ven trombozu tedavisinde 3 ana hedef bulunmaktadır:
1. Antikoagülasyon,
2. Kafa içi basıncının azaltılması
3. Altta yatan nedenin tedavisi
Uygun medikal tedaviye karşın, kafa içi basıncı düşürülemeyebilir ve olgumuzda yapıldığı şekilde, lumboperitoneal flant ameliyatı gibi cerrahi girişimler gerekebilir (16).

Olgumuzda kafa içi basınç artışı tanısı semptomlarının başlangıcından yaklaşık 1 yıl sonra konmuş, bu zaman zarfında hastanın optik sinirlerinde geri dönüşü olmayan hasar ortaya çıkmıştır. Kafa içi basınç artışının nedeni ne olursa olsun, tedavi edilmediği veya tedavide gecikildiği takdirde olgumuzdaki gibi körlüğe varan görme kayıpları oluşabilir. Bu da istenmeyen medikolegal sorunları beraberinde getirebilir. Bu nedenle, hekimlerin baş ağrısı semptomlarını degğerlendirmede daha dikkatli davranması, kafa içi basınç artışından şüphelendikleri ve özellikle optik diskte ödem gördükleri durumlarda gereken görüntüleme yöntemlerinden yararlanmaları son derece önemlidir.

Yazışma adresi: Uz. Dr. Uğur Emrah Altıparmak, Naci Çakır Mah. 13. sok 3/21 06450 Dikmen - Ankara E-posta: ealtiparmak@hotmail.com Mecmuaya Geliş Tarihi: 06.02.2007 Düzeltmeden Geliş Tarihi: 05.04.2007 Kabul Tarihi: 21.10.2007

KAYNAKLAR
1. Schitta HS. Cerebral venous thrombosis. In Clinical Neurology. Editor, J oynt R, vol. 2, New York: Harper & Row 1994:1- 67.
2. Mudd SH, Skovby F, Levy HL, Pettigrew KD, Wilcken B, Pyeritz RE, Andria G, Boers GH, Bromberg IL, Cerone R. The natural history of homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency. American J Human Genetics. 1985; 37 (1): 1- 31.
3. D'Angelo A, Selhub J. Homocysteine and thrombotic disease. Blood. 1997; 90 (1): 1- 11.
4. Boers GHJ, Smals AGH, Trijbels FJM, Fowler B, Bakkeren JAJM, Schoonderwaldt HC, Klijer WJ, Kloppenborg PWC. Heterozygosity for homocystinuria in premature peripheral and cerebral occlusive arterial disease. N EnglJ Med. 1985; 313 (12): 709- 715.
5. den Heijer M, Rosendaal FR, Blom HJ, Gerrits WBJ, Boss GMJ. Hyperhomocysteinemia and venous thrombosis: a meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. Clin. Lab. Haem. 1998; 80: 874- 877.
6. Cross SA. Venous Occlusive Disease. In: Miller NR, Newman NJ Editors. Wals h and Hoyt's Clinical Neuroophthalmology. 5th ed.  Volume 3. Baltimore: Williams and Wilkins 1998; 3887- 3938.
7. Ray JG. Meta-analysis of hyperhomocystinemia as a risk factor for venous thromboembolic disease. Arch Intern Med. 1998; 158 (19): 2101- 2106.
8. Makris M. Hyperhomocystinemia and thrombosis. Clin Lab Haem. 2000; 22: 133- 143.
9. Ann NY. Hyperhomocyst(e)inemia and atherothrombosis. Acad Sci. 1997; 811: 48- 58.
10. Boers GH. Hyperhomocystinemia as a risk factor for arterial and venous disease. A review of evidence and relevance. Thromb Haemost. 1997; 78 (2): 520- 522.
11. Quattrone A, Gambardella A, Carbone AM, Oliveri RL, Lavano A, De Marco EV, Civitelli D, Bono F, Zappia M, Pardatscher K, DiMinno G. A hypofibrinolytic state in overweight patients with cerebral venous thrombosis and isolated intracranial hypertension. J Neurol. 1999; 246 (11): 1086- 1089.
12. Rigamonti A, Carriero MR, Boncoraglio G, Leone M, Bussone G. Cerebral vein thrombosis and mild hyperhomocysteinemia: three new cases. Neurol Sci. 2002; 23(5): 225- 227.
13. Gökçe M, Tatlı M, Aydınlı N, Çalışkan M, Özmen M, Hüner G, Ünüvar A. Akut venöz sinüs trombozunda çoklu etyoloji. Türk Pediatri Arşivi. 200; 40 (1): 46- 49.
14. Martinelli I, Battaglioli T. Hyperhomocysteinemia in cerebral vein thrombosis. Hemostasis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003; 102 (4): 1363- 1366.
15. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysis of randomized trials. Br Med J. 1998; 316 (7135): 894-898.
16. Eggenberger ER, Miller NR, Vitale S. Lumboperitoneal shunt for pseudotumor cerebri. Neurology 1996; 46 (6):1524- 1530.